Глазодвигательный нерв

Несмотря на то, что глазодвигательный нерв (III черепно-мозговой нерв; п. oculomotorius)

содержит небольшое количество волокон, он иннервирует все наружные мышцы глаза, за ис­ключением верхней косой и наружной прямой мышц. Он также обеспечивает холинэргичес-кую иннервацию мышцы, суживающей зрачок, и ресничной мышцы [77, 434].

Внутричерепной и внутриглазничный ход глазодвигательного нерва необходимо помнить врачу, в первую очередь, для правильной диф­ференциальной диагностики заболеваний гла­зодвигательного аппарата.

Ядра нерва иих связи. Каждое ядро гла­зодвигательного нерва представляет собой не­большое скопление мультиполярных нейронов в ростральной части среднего мозга (mesen-cephalon). Это скопление клеток простирается на расстояние до 10 мм на дне сильвиевого водопровода. Сверху ядра приближаются ко дну третьего желудочка, а снизу они заканчи­ваются на уровне верхних бугорков четверо­холмия. Дорзомедиально к каждому глазодвига­тельному ядру прилежит переакведуктальное серое вещество (скопление нейронов, располо­женных вблизи сильвиевого водопровода). Вен-тролатерально проходит медиальный продоль­ный пучок. Снизу или каудально ядро глазодви­гательного нерва постепенно переходит в ядро блокового нерва. В свою очередь, медиальный продольный пучок лежит выше красного ядра, черной субстанции и ножки мозга (рис. 4.3.2, 4.3.3, см. цв. вкл.).

Локализация ядер, иннервирующих отдель­ные мышцы в пределах комплекса глазодвига-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

тельных ядер у человека, точно не известна. Определенную ясность в этот вопрос внесли экспериментальные исследования, проведенные на обезьянах [13, 48, 77, 89, 134, 536, 544—546, 579—583]. Наиболее полно расположение ядер описано Warwick [579—583].

В соответствии с современной классифи­кацией ядра глазодвигательного нерва могут быть разделены на три главных компонента (рис. 4.3.4):

1. Большая клеточная масса, расположен­ная с двух сторон срединной линии в виде бук­вы Y. Эти скопления нейронов формируют пра­вое и левое латеральные ядра. В свою очередь эти ядра делятся в ростральной своей части на

дорзальные и вентральные части. Ядра нижних, внутренних прямых мышц, а также нижних ко­сых мышц занимают более латеральные час­ти ядра, и их волокна не перекрещиваются. Во­локна верхней прямой мышцы перекрещива­ются и занимают более медиальную область этого ядра.

2. Каудальное центральное ядро распола­
гается по срединной линии и содержит двига­
тельные клетки, иннервирующие леватор верх­
него века.

3. Медиальные автономные (висцеральные)
ядра включают двусторонние колонки мелких
двигательных нейронов, соединяющихся по сре­
динной линии. Называются эти ядра по име­
ни описавших их исследователей (ядра Яку­
бовича—Эдингера—Вестфаля). Эти ядра так­
же включают клетки, которые ранее называ­
лись «ядро конвергенции Перлиа». В настоя­
щее время их причастность к конвергенции
отвергнута.

Медиальные висцеральные ядра образуют скопление нейронов в виде перевернутой гре­ческой буквы psi, основание которых направле-

Рис. 4.3.4. Расположение комплекса глазодвигатель­ных ядер:

а — человека (/ — ядро и волокна ядра Якубовича—Эдинге­ра—Вестфаля (парасимпатические волокна, суживающие зра­чок); 2 — ядро косой мышцы; 3— ядро нижней прямой мышцы; 4 — ядро внутренней прямой мышцы; 5 — ядро верхней прямой мышцы; 6—каудальное центральное ядро); б — обезьяны (по Warwick, 1953) (ДЯ— дорзальное ядро; ВЯ— вентральное ядро; КЦЯ — каудальное центральное ядро; ПК—промежуточ­ная колонка)

Вид с дорзальной стороны Краниальная

Лев. / ^^^еИь Прав.

Ядро блоко­вого нерва

Нижняя прямая '■"А Внутренняя прямая Верхняя прямая

Вид с правой боковой стороны

Краниальная

Каудальная

Нижняя косая Леватор

Висцеральное ядро 6

Дорзальная Лев. Щ0 Прав.

1. Краниальный конец

"1

2. Краниальная треть

3. Срединная треть

4. Каудальная треть

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

но рострально и дорзально. Это ядро участвует в процессах аккомодации. Никакой определен­ной организации волокон пупилломоторных нейронов не выявлено. Это может быть связано с тем, что этих волокон небольшое количест­во (3% проходят через ресничный ганглий). Остальные волокна иннервируют ресничное тело (см. «Автономная иннервация глаза»).

Ход волоконв ЦНС.Пучок волокон глазо­двигательного нерва по мере своего хода де­лает латерально выпуклую петлю. При этом он проходит через медиальный продольный пучок, покрышку среднего мозга, красное ядро, ме­диальный край черной субстанции (substantia nigra) и появляется в борозде глазодвигатель­ного нерва на медиальной поверхности основа­ния ножек мозга (рис. 4.1.25, 4.1.26, 4.1.31, 4.3.1; 4.3.3, см. цв. вкл.).

Строение нерва.Глазодвигательный нерв содержит приблизительно 24 000 волокон, большинство которых относится к двигатель­ным волокнам. Они довольно большого диа­метра. Имеются также и многочисленные тон­кие волокна. Некоторые из этих волокон аффе­рентные (проприорецептивные), а некоторые направляются к ресничному ганглию и относят­ся к парасимпатическим волокнам.

Обширная и спорная литература накопилась относительно функциональной принадлежности волокон глазодвигательного нерва различного диаметра [30, 38, 591]. Часть тонких волокон ряд авторов относит к проприоцептивным во­локнам [554]. В то же время Bortolami et al. [68] и Manni et al. [359] утверждают, что неко­торые волокна, расположенные по периферии глазодвигательного нерва, принадлежат нейро­нам тройничного ганглия. Sunderland, Hughes [533] установили, что суживающие зрачок нервные волокна имеет толщину 3—5 мкм. Сконцентрированы они на поверхности нерва на участке прохождения нервом пещеристой пазухи. Именно по этой причине симпатические волокна повреждаются в первую очередь при развитии патологических процессов в области пещеристой пазухи.

Нервные волокна глазодвигательного нерва выходят в виде 10—15 корешков между меди­альной частью ножки мозга и кортикоспиналь-ными волокнами. Затем они проникают в про­странство между ножками мозга. Нерв покры­вается паутинной оболочкой на расстоянии 15—20 мм от места своего возникновения, а твердой мозговой оболочкой спустя еще 5 мм (рис. 4.3.3, 4.3.4; 4.3.5, см. цв. вкл.; 4.3.6).

Рис. 4.3.6. Внутричерепной ход глазодвигательного и отводящего нервов и их отношение к окружающим структурам (по Wolff, I951):

I — верхняя артерия мозга; 2 — нижний бугорок четверохолмия; 3— задняя артерия мозга; 4 — блоковый нерв; 5 — зрительный тракт; 6 — глазодвигательный нерв; 7 — верхнеглазнич­ная щель; 8—первая ветвь тройничного нерва; 9—вторая ветвь тройничного нерва; 10—отво­дящий нерв; //—внутренняя сонная артерия; 12—верхушка каменистой части височной кости; 13— передняя нижняя артерия мозжечка; 14 — позвоночная артерия; /5 — олива

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Маленький латеральный корешок может по­являться на смежной вентральной поверхности ножки. Наиболее нижние корешки располага­ются около верхней границы моста и окончания базилярной артерии.

Задняя мозговая артерия изгибается вокруг наиболее высоко расположенных корешков и часто посылает к ним ветви (рис. 4.3.5, см. цв. вкл.). Верхняя мозговая артерия, проходящая по верхней границе моста, лежит ниже глазо­двигательного нерва.

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам.В задней черепно-мозговой ямке нерв, окруженный мягкой мозговой оболочкой и цереброспинальной жидкостью, спускается кпереди в cisterna interpeduncularis. Это про­странство ограничено спереди зрительными трактами и зрительным перекрестом, а сзади ножками мозга. В основании его располагается сосцевидное тело, серый бугор, воронка гипо­физа и гипофиз с артериальным кругом под ним (рис. 4.1.40, 4.1.45, 4.1.46). Поражение глазо­двигательного нерва в этой области чаще свя­зано с развитием аневризм, возникающих в месте отделения задней соединительной арте­рии от внутренней сонной артерии [578].

Отделяясь от артерии, нерв принимает фор­му нервного ствола округлой формы и направ­ляется кверху и медиально по направлению края намета мозжечка (tentorium cerebelli), блокового нерва и задней соединительной арте­рии. Затем глазодвигательный нерв смещается кнаружи и книзу вдоль зрительного тракта. Приблизительно на расстоянии 1 см от заднего отростка клиновидной кости нерв прободает твердую мозговую оболочку.

В средней черепно-мозговой ямке ствол гла­зодвигательного нерва располагается латераль-ней и позади заднего клиновидного отростка, выше мозжечка, сбоку гипофизарной ямки и выше пещеристой пазухи (рис. 4.3.5, 4.3.6, 4.3.10). Он прободает паутинную оболочку между передними и задними отростками клино­видной кости и затем поступает в твердую моз­говую оболочку вблизи передней части мозжеч­ка, пересекая крышу пещеристой пазухи и до­стигая ее боковой стенки. В этом месте снизу и латеральней от глазодвигательного нерва лежат блоковый нерв, первая и вторая ветви тройничного нерва, а снизу и медиально — от­водящий нерв и внутренняя сонная артерия (рис. 4.3.14).

На латеральной стенке глазодвигательный нерв контактирует с глазной ветвью тройнично­го нерва и симпатическим сплетением внут­ренней сонной артерии. Затем глазодвигатель­ный нерв поступает в верхнеглазничную щель. Здесь ход нерва пересекается блоковым нер­вом, который располагается сверху и меди-альней.

В верхней глазничной щели две ветви гла­зодвигательного нерва проходят в глазницу

в пределах сухожильного кольца между голов­ками наружной прямой мышцы. В этой области также проходят носо-ресничный и отводящий нервы. Блоковый, лобный и слезный нервы пересекают широкую часть верхнеглазничной щели выше сухожилия (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.2).

После прохождения циннова кольца нерв делится на две ветви — верхнюю (ramus superior) и нижнюю (ramus inferior).

В глазнице верхняя ветвь отклоняется меди­ально над зрительным нервом и позади носо-ресничного нерва и иннервирует верхнюю пря­мую мышцу (т. rectus superior) в месте пере­хода ее средней части в заднюю. Ветвь нер­ва, направляющаяся к леватору верхнего века (т. levator palpebrae), проходит через верхнюю прямую мышцу.

Нижняя ветвь больше, чем верхняя. Она сразу же разделяется на ветви, идущие к внут­ренней прямой, нижней прямой и нижней косой мышцам (т. rectus medialis et m. rectus infe­rior, т. obliqus inferior). Причем ветвь, направ­ляющаяся к внутренней прямой мышце, про­ходит под зрительным нервом. Нервы прони­кают в паренхиму внутренней и нижней прямых мышц. Место проникновения нерва распола­гается на границе, проходящей между средней и задней третями длины мышцы.

К нижней косой мышце ветвь п. oculomoto-rius проходит по дну глазницы, располагаясь снаружи нижней и наружной прямых мышц. Затем нервный ствол проходит по верхней по­верхности нижней косой мышцы в виде двух или трех ветвей. Он также отдает веточку рес­ничному ганглию (рис. 2.7.4, 4.5.2).

Именно по нервному стволу, иннервирую-щему нижнюю косую мышцу, в глазницу прони­кают парасимпатические волокна. Концентри­руются эти волокна по периферии нервного ствола. После прохождения ресничного ганг­лия парасимпатические волокна формируют ко­роткие ресничные нервы, направляющиеся к склере и сосудистой оболочке. Иннервируют они сфинктер радужной оболочки и ресничную мышцу. Поверхностное расположение этих во­локон делает их наиболее уязвимыми при дав­лении на нерв. По этой причине наиболее ран­ним клиническим признаком сдавления нерва является изменение реакции зрачка.

Существуют различные варианты прохожде­ния нерва как в полости черепа, так и в глаз­нице [77]. В пещеристой пазухе довольно часто выявляется связь между тремя двигательными нервами [533]. Так, верхняя ветвь глазодвига­тельного нерва иногда соединяется с носо-рес-ничным нервом. Таким образом, носо-реснич­ный нерв участвует в частичной иннервации верхней косой и даже наружной прямой мышц. Подобный тип иннервации встречается только при отсутствии отводящего нерва.

Нередко ветвь глазодвигательного нерва, направляющаяся к ресничному ганглию, на-

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

столько короткая, что ганглии лежит непо­средственно на нерве, идущем к нижней косой мышце.

Глазодвигательный нерв кровоснабжается мелкими сосудами, отходящими от сосудистых стволов, которые проходят недалеко от него. При этом артерии отдают веточки, спускающи­еся и поднимающиеся по ходу нерва. Сосуды более мелкого калибра в эпиневрии образуют многочисленные анастомозы. Затем они прони­кают в периневрий и также анастомозируют между собой. Их конечные артериолы прони­кают в слой нервных волокон и формируют мощные капиллярные сплетения по всей длине нерва.

Кровоснабжение блокового и отводящего нервов происходит подобным же образом. Тромбоз, или эмболия, подводящих сосудов может привести к параличу или парезу наруж­ных мышц глаза.

Нарушение функциинерва. При параличе глазодвигательного нерва развивается ряд сим­птомов, часть которых мы приведем сейчас, а более подробно остановимся в следующих раз­делах книги.

При одностороннем поражении глазодвига­тельного нерва развиваются:

1. Птоз со стороны поражения в результате
паралича леватора верхнего века.

2. Отклонение глаза кнаружи и его опуще­
ние со стороны поражения.

3. При направлении взгляда книзу и кнутри
развивается инторсия (действие верхней косой
мышцы).

4. Частично расширен зрачок, который при
этом не реагирует на свет.

5. Снижена способность к аккомодации
(признаки, связанные с поражением волокон
симпатической нервной системы).

Выявляется и ряд синдромных поражений, причиной возникновения которых является од­новременное поражение глазодвигательного не­рва и других структур мозга [578]. К таковым относится синдром Вебера (Weber), складываю­щийся из паралича глазодвигательного нерва на стороне поражения, паралича мышц лица и гемиплегии с противоположной стороны. Синд­ром развивается при поражении среднего мозга с повреждением волокон лицевого нерва перед их перекрестом. Синдром Бенедикта (Benedikt) напоминает синдром Вебера (Weber), но при нем дополнительно возникает тремор в резуль­тате повреждения красного ядра.

Патологическому воздействию глазодвига­тельный нерв наиболее часто подвергается при прохождении его в пещеристой пазухе [578]. Именно в этой области причиной повреждения нерва являются развитие каротидно-каверноз-ной фистулы, аневризмы (задней мозговой, вер­хней мозжечковой, базилярной артерий, задней соединительной и внутренней сонной артерий), опухоли, воспалительные процессы (herpes

zoster, синдром Толоса—Ханта; Tolosa—Hant). Нередко в подобных случаях поражение глазо­двигательного нерва сопровождается пораже­нием и других черепно-мозговых нервов и, в первую очередь, тройничного нерва. При диабе­те иногда возникает инфаркт нерва. В результа­те этого появляются признаки паралича глазо­двигательного нерва, различные нарушения ре­акции зрачка на свет, боли в области глазницы. Наиболее частыми причинами повреждения внутриглазничной части глазодвигательного нерва являются травма, воспалительные и опу­холевые процессы. Глазодвигательный и блоко­вый нервы могут быть повреждены и при дав­лении на них гипофиза.

Блоковый нерв

Блоковый нерв (IV черепно-мозговой нерв; п. trochlearis) относится к двигательным не­рвам и иннервирует только верхнюю косую мышцу. Этот нерв состоит из небольшого ко­личества волокон (3400), но длина его наи­большая среди всех черепно-мозговых нервов (85 мм).

Ядра и связи.Два ядра блокового нерва лежат в покрышке среднего мозга [11, 397]. При этом они расположены вентролатеральней сильвиевого водопровода, дорзальней медиаль­ного продольного пучка (в который они частич­но погружены) и на уровне верхней части ниж­них бугорков четверохолмия (рис. 4.3.2; 4.3.7, см. цв. вкл.).

От каждого ядра нервные волокна направля­ются первоначально латерально к медиальной части среднемозгового ядра среднемозгового пути тройничного нерва, затем каудально и па­раллельно сильвиевому водопроводу. На уров­не нижней границы нижних бугорков четверо­холмия нервные волокна разворачиваются в медиальном направлении и перекрещиваются в верхней части мозгового паруса (medullare velum) (рис. 4.1.23). Следовательно, каждая верхняя косая мышца снабжается волокнами от нейронов блокового ядра противоположной стороны.

Появляются волокна на поверхности мозга на медиальной поверхности верхней ножки моз­га (рис. 4.3.3, 4.3.5, 4.3.6, 4.3.8).

Нейроны блокового нерва мультиполярной формы. Их размер колеблется от 40 до 50 мкм. В пределах ядра блокового нерва или вблизи него выявляются многочисленные вставочные нейроны.

Ядра блокового нерва имеют многочислен­ные связи [384]. Это кортикобульбарные свя­зи, тектобульбарные (через медиальный про­дольный пучок) связи с различными ядрами ствола мозга — глазодвигательного, отводяще­го, вестибулярного. Более подробно связи ядер блокового нерва будут описаны в следующем разделе.

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам.Нерв покидает ствол мозга непо­средственно около нижних бугров четверохол­мия вблизи уздечки верхнего мозгового пару­са, огибая боковую поверхность верхней части моста и ножек мозга. Таким образом, блоковый нерв является единственным нервом, выходя­щим из нервной системы с дорзальной стороны (рис. 4.3.8).

В задней черепной ямке нерв находится в субарахноидальном пространстве и погружен в цереброспинальную жидкость. Располагается он первым позади верхних ножек мозжечка, где пересекается ветвью верхней мозжечковой ар­терии, идущей к нижним бугоркам четверохол­мия. Затем нерв проходит по кривой вокруг ножки по верхней границе моста, а также меж­ду задней мозговой артерией и верхней мозжеч­ковой артерией. Появляется он с вентральной стороны между височной долей и мостом. Трой­ничный нерв расположен снизу и кнаружи бло­кового нерва, а глазодвигательный нерв лежит сверху и медиально. Оба нерва постепенно схо­дятся по мере продвижения вперед (рис 2 6 1 2.6.2, 4.3.5, 4.3.6, 4.3.8).

В месте вхождения нерва в среднюю череп­ную ямку, что происходит латеральнеи тыльной поверхности турецкого седла и ниже свобод­ного края намета мозжечка, блоковый нерв по-

Рис. 4.3.8. Взаимоотношение глазодвигательного и бло­кового нервов с Виллизиевым кругом (по Wolff, 1951):

1 — блоковый нерв; 2 — задняя артерия мозга; 3 — турецкое седло; 4 — зрительный перекрест; 5 — передняя соединительная артерия; 6 — передняя артерия мозга; 7 — зрительный нерв; S—внутренняя сонная артерия; 9—задняя соединительная ар­терия; 10— глазодвигательный нерв; // — верхняя артерия моз­жечка; 12 — верхние бугорки четверохолмия

крыт короткой «манжеткой» из паутинной обо­лочки, которую он теряет при прохождении через твердую мозговую оболочку.

В средней черепной ямке блоковый нерв прободает твердую мозговую оболочку в углу между «свободным» краем и границей моз­жечка и поступает в наружную стенку пеще­ристой пазухи, располагаясь сверху глазной ветви тройничного нерва и над нижней ветвью тройничного нерва (рис. 4.1.45). Иногда обнару­живаются соединения между блоковым нервом и глазной ветвью тройничного нерва, симпати­ческими волокнами паракаротидного сплетения или слезной ветвью тройничного нерва.

В области верхнеглазничной щели блоковый нерв лежит медиально (рис. 2.7.1, 2.7.2). Пер­вая и вторая ветви тройничного нерва проходят снизу и латерально, а отводящий нерв и внут­ренняя сонная артерия — снизу и медиально. Блоковый нерв поступает в глазницу через широкую часть верхнеглазничной щели в обла­сти сухожильного кольца. Лобный и слезный нервы располагаются снаружи него, а глазная вена ниже (рис. 2.1.9).

В глазнице блоковый нерв отделяется от лобного нерва, направляясь вперед и медиаль­но под верхней стенкой. При этом он лежит выше леватора верхнего века и верхней прямой мышцы глаза. Затем блоковый нерв разветвля­ется на три или четыре ветви. Эти ветви иннер-вируют верхнюю косую мышцу, прободая ее сверху. Наиболее передняя ветвь нерва про­никает в мышцу в месте перехода задней тре­ти мышцы в среднюю. Наиболее задняя ветвь проникает приблизительно в 8 мм от начала мышцы.

Связь с другими нервами.На наружной стенке пещеристой пазухи блоковый нерв свя­зан с симпатическим сплетением внутренней сонной артерии и с глазными ветвями при по­мощи проприоцептивных волокон.

Редко блоковый нерв проникает через лева-тор верхнего века, а иногда отдает ветвь, на­правляющуюся к круговой мышце глаза. Ис­ключительно редко он присоединяется к над-блоковому, подблоковому, носо-ресничному или лобному нервам.

Особенности строения.Как было выше ука­зано, блоковый нерв состоит из небольшого количества волокон, но большого диаметра. В эбриональном периоде количество волокон значительно больше — 6000 [77, 388]. Отмече­но, что в проксимальной части нерва содержит­ся 2400 волокон, а в дистальной — 3500 [612]. Этот факт позволяет предположить, что часть волокон большого диаметра (возможно, с про-приоцептивной функцией) покидает нерв и при­соединяется к тройничному нерву.

Нарушение функции нерва.Блоковый нерв нередко подвергается патологическим воздей­ствиям при различных заболеваниях, развиваю­щихся не только в глазнице, но и в области

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

верхней глазничной щели, пещеристой пазухи, в области ствола мозга, на основании мозга [434, 578]. Изолированное повреждение ядра блокового нерва встречается исключительно редко. Чаще одновременно поражены и ядра глазодвигательного нерва. Наиболее частой причиной этого является травма, различные за­болевания сосудистой системы головного моз­га, а также демиелинизирующие заболевания. Повреждение ядер блокового нерва приводит к параличу верхней косой мышцы, а затем и атрофии с противоположной стороны. При этом сочетаются следующие признаки:

1. Наиболее ограничено движение глаза в
тех случаях, когда глаз полностью приведен
и больной пытается смотреть вниз.

2. Лицо больного часто наклонено вниз и
направлено в сторону раздражителя (например,
звукового сигнала), но при этом опущено.

3. При взгляде вниз выявляется гомонимная
диплопия.

Повреждение участка нерва после перекрес­та приводит к атрофии верхней косой мышцы со стороны повреждения. Голова больного при этом наклонена в противоположную сторону от места поражения.

Отводящий нерв

Следующим будет описан не тройничный (V), а отводящий нерв (VI черепно-мозговой нерв, п. abducens), поскольку он, как и преды­дущие два, относится к сомато-двигательным нервам. Иннервирует он только наружную пря­мую мышцу глаза.

Ядра и связи в ЦНС.Ядро отводящего нерва локализуется в задней части моста на дне четвертого желудочка, и от дна ромбо­видной ямки его отделяет колено лицевого нер­ва (рис. 4.3.2, 4.3.9, см. цв. вкл.). При этом волокна лицевого нерва проходят над ядром отводящего нерва или окружают его. Меди-альней ядра отводящего нерва лежит задняя часть медиального продольного пучка (fasci­culus longitudinalis posterior, s. medialis) [7, 397, 578].

Вокруг основного ядра многие исследовате­ли выявляют скопление мелких мультиполяр-ных нейронов. Эти мелкоклеточные скопления называют nucl. paraabducent [384]. На протя­жении многих лет считали, что эти нейроны являются центром, контролирующим содруже­ственное горизонтальное движение глаз. В на­стоящее время их относят к вставочным нейро­нам. Аксоны этих нейронов проецируются на комплекс ядер глазодвигательного нерва проти­воположной стороны посредством медиального продольного пучка.

Аксоны ядра отводящего нерва также про­ходят через медиальный продольный пучок к ядрам блокового и вестибулярного нервов (рис. 4.1.23, 4.1.25, 4.1.26, 4.3.9). Эти связи

обеспечивают интегративное действие мышц. Проекция волокон отводящего нерва на комп­лекс вестибулярных ядер позволяет контроли­ровать окуловестибулярную координацию.

Двигательные нейроны и вставочные нейро­ны возбуждаются волокнами, идущими от пара-медианной ретикулярной формации моста и вестибулярных ядер. Ингибируются они во­локнами, исходящими из нейронов, располо­женных каудальней контрлатерального отводя­щего ядра, а их функцией является «отключе­ние» антагонистического влияния на мышцы при саккадических движениях глаза, а также при быстрой стадии нистагма [186].

Существуют также связи и с корой головного мозга (t. corticonuclearis), верхними бугорками четверохолмия (t. colliculonuclearis) и покрыш­кой. Эти связи определяют влияние на ядра отводящего нерва различных отделов мозга.

На клетках ядра отводящего нерва оканчи­ваются волокна пирамидного тракта, которые связывают ядро с двигательной частью коры головного мозга. Более подробные данные о связях отводящего, блокового, глазодвигатель­ного и др. нервов будут приведены в разделе, посвященном функции наружных мышц глаза.

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам.Отводящие нервы при появлении на поверхности мозга на протяжении 1 см ле­жат обособленно. Между ними проходит бази-лярная артерия, а снаружи каждого нерва рас­полагается лицевой нерв (рис. 4.3.1).

Покрытый мягкой мозговой оболочкой, отво­дящий нерв поднимается в субарахноидальном пространстве по направлению к цистерне моста (cistema pontis). При этом он проходит между мостом и затылочной костью. Именно в этом месте он может сдавливаться опухолью моз­жечка и моста (нейрома слухового нерва, но­соглоточная фарингиома, хордома или менин-гиома). При этом, кроме признаков паралича наружной прямой мышцы, отмечается и поте­ря слуха. Нарушение функции отводящего нер­ва может возникнуть в результате повышения внутричерепного давления, а также при смеще­нии стволовой части мозга книзу.

Пройдя вперед около 15 мм, отводящий нерв проникает в твердую мозговую оболочку приблизительно в 2 см ниже и кнаружи заднего клиновидного отростка. Затем, покрытый пау­тинной оболочкой, он подходит к мосту. В этом месте нерв пересекается передней нижней моз­жечковой артерией, обычно лежащей вентраль-но. Сверху располагаются глазодвигательный, блоковый и тройничный нервы, которые по ме­ре продвижения к средней черепной ямке по­степенно приближаются к отводящему нерву.

Затем отводящий нерв подходит к каменис­той пазухе (sinus petrosus; соединяет пещерис­тую и сигмовидную пазухи) и пересекает каме­нистую часть височной кости (пирамида височ­ной кости), направляясь к пещеристой пазухе

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

под петроклиновидной связкой (связка Грубе­ра) (рис. 4.3.10).

В пещеристой пазухе нерв распространяется почти в горизонтальной плоскости. Лежит он вдоль восходящей части внутренней сонной артерии кнутри от нее, а между ними распо­лагается симпатическое сплетение сонной арте­рии. Наличие в этой области довольно острого перегиба отводящего нерва делает его уязви­мым при нарушении кровообращения, нередко возникающего в случаях повышения внутри­черепного давления.

В пещеристой пазухе при рассмотрении структуры сверху вниз нервы располагаются в следующем порядке — глазодвигательный, блоковый, глазной и верхнечелюстной. Наибо­лее кнаружи лежит тройничный ганглий. Отво­дящий нерв лежит обычно непосредственно в пазухе, но отделен от ее структур собственным влагалищем.

В пещеристой пазухе отводящий нерв соеди­няется с симпатическими ветвями сплетения сонной артерии. Благодаря этой связи симпа­тические волокна посредством первой ветви тройничного нерва передаются к дилятатору ра­дужной оболочки. Существованием такой связи можно объяснить сочетание синдрома Горнера

Рис. 4.3.10. Распределение черепно-мозговых нервов в средней черепной ямке (по Wolff, 1951):

I — тройничный нерв; 2— внутренняя сонная артерия; 3—пе­редний клиновидный отросток; 4 — зрительный нерв; 5 — клет­ки решетчатой кости; 6 — лобный нерв; 7 — леватор верхнего века; 8 — верхняя прямая мышца; 9 — слезный нерв; 10 — глаз­ная вена; //—внутренняя сонная артерия; 12—вторая ветвь тройничного нерва; 13 — глазодвигательный нерв; 14 — средняя мененгиальная артерия; 15 — третья ветвь тройничного нерва; 16 — большой верхний каменистый нерв; 17 — тройничный нерв (чувствительный); 18 — тройничный нерв (двигательный); /9 — отводящий нерв; 20 — петроклиновидная связка (связка Гру­бера); 21 — блоковый нерв; 22 — отводящий нерв

с параличом отводящего нерва, что возникает при патологических состояниях пещеристой па­зухи различной этиологии.

Наличием плотного контакта отводящего нерва с сосцевидным отростком височной кос­ти (processus mastoideus ossis temporalis) мож­но объяснить частое сочетание гнойного отита с парезом или параличом отводящего нерва (синдром Градениго—Мельтцера; Gradenigo, Meltzer, 1931).

Нерв прободает твердую мозговую оболочку и проходит под петроклиновидной связкой. Под этой связкой располагается также нижняя ка­менистая пазуха. Сформированный под связкой канал называется каналом Дорелло. Именно эта область нередко подвергается воспалитель­ным изменениям при синусите или тромбозе венозного синуса. Воспаление канала Дорелло приводит к развитию синдрома Градениго, ха­рактеризующегося параличом отводящего нер­ва. Паралич сопровождается головной болью и воспалением мягких тканей, расположенных позади уха.

В средней черепной ямке нерв поступает в латеральную стенку пещеристой пазухи.

В глазницу отводящий нерв проникает через верхнеглазничную щель в пределах сухожиль­ного кольца. При этом он лежит ниже глазо­двигательного и кнаружи носо-ресничного нер­вов (рис. 2.1.9, 2.6.1, 2.6.2).

В глазнице нерв делится на три ветви, кото­рые в последующем проникают в наружную прямую мышцу глаза несколько кзади ее сере­дины.

Существует ряд вариантов строения отводя­щего нерва. Нерв может возникать в виде двух корешков, которые проходят к верхнеглазнич­ной щели отдельно. Он может также проходить над петроклиновидной связкой, отдавая ветвь ресничному ганглию. Иногда выявляют, что носо-ресничный нерв является ветвью отводя­щего нерва. При объединении его с глазодвига­тельным нервом он вообще отсутствует.

Особенности строения.Нерв при выходе из ствола мозга состоит из 6000—7000 волокон [59, 316, 578]. Существует различие между чис­лом волокон и количеством нейронов, которое до сих пор объяснить не могут. Более или ме­нее правдоподобное предположение приводит Buttner, Ennever [87]. Они считают, что часть нейронов отдает аксоны глазодвигательным ядрам.

Нарушение функции нерва.Нарушение функции нерва связано с поражением как цент­ральных отделов (ядра, проводящие пути), так и периферической части нерва.

При поражении ядра отводящего нерва раз­вивается паралич наружной прямой мышцы. Это бывает при инфаркте в области моста, развитии глиом дна четвертого желудочка или алкогольной энцефалопатии (синдром Верни-ке—Корсакова; Wernicke—Korsakoff).

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

Повреждение отводящего нерва кончается параличом наружной прямой мышцы глаза, ко­торый завершается развитием сходящегося ко­соглазия. Глаз не может быть направлен кна­ружи от средней точки. При этом возникает гомонимная диплопия при взгляде вниз в сто­рону поражения. Больной компенсирует дипло­пию, слегка поворачивая голову в сторону по­ражения.

Подобное состояние чаще встречается при переломах основания черепа, нередко сопро­вождающихся повреждением нервных волокон проходящих мост. Особенности клинического проявления этого состояния зависят от уровня поражения. Так, при повреждении проводящих путей отводящего нерва в дорзальной части моста (синдром Фовилле; Foville) у больных нарушена функция отведения глаза. При этом нарушены и функции лицевого нерва (аналге-зия), определяются признаки синдрома Горнера (Horner) и снижается слух. При повреждении проводящих путей отводящего нерва в вент­ральной части моста (синдром Милларда—Губ-лера; Millard—Gubler) в процесс вовлекается пирамидный путь. Такое сочетание характери­зуется, помимо снижения функции отведения глаза, наличием гемиплегии с противоположной стороны. Наиболее часто подобные изменения возникают как при атеросклерозе, нарушении кровообращения, так и при демиелинизирую-щих заболеваниях.

Свободное прохождение отводящего нерва в пределах цистерны моста делает его уязвимым при смещении ствола мозга, возникновение ко­торого возможно после поясничной пункции, травмы головы или при увеличении внутриче­репного давления.

Поражается нерв также при прохождении пещеристой пазухи. Причиной подобного пора­жения может быть менингит, аневризма бази-лярной и сонной артерий, тромбоз пещеристой пазухи, атеросклероз, гигантоклеточный арте­риит, артерио-венозные фистулы, носоглоточ­ная карцинома, метастатические опухоли и ней-ропатии различной этиологии [434, 578].

Существует и ряд специфических синд­ромов, одним из основных признаков которых является поражение отводящего нерва. Это синдром Мобиуса (Mobius), синдром Дюана (Duane) и др. При синдроме Стиллинга—Тур­ка—Дюана (Stilling—Turk—Duane) ограниче­на абдукция глаза, иногда сопровождающаяся опущением глаза при попытке его приведения.

Тройничный нерв

Тройничный нерв (V черепно-мозговой нерв, п. trigeminus) является наиболее крупным че­репно-мозговым нервом и относится к смешан­ным нервам. Он обладает двигательными, чув­ствительными и вегетативными волокнами [11, 151, 397, 440, 500]. Двигательные нейроны ин-

нервируют жевательные мышцы. Чувствитель­ные ядра обеспечивают тактильную, темпера­турную, болевую, проприорецептивную, виб­рационную чувствительность структур голо­вы. Необходимо отметить, что чувствительная иннервация структур глаза (роговица, склера, увеальный тракт) довольно существенно отли­чается от иннервации других структур головы тем, что отсутствует при этом полный спектр соматосенсорной чувствительности. Структу­рам глаза при возбуждении чувствительных рецепторов свойственно только возникновение чувства боли и раздражения.

Еще одной особенностью чувствительной иннервации глаза является то, что, поскольку ветви тройничного нерва собирают сенсорную информацию не только с образований глазни­цы, но и вне ее, раздражение рецепторов вдали от содержимого глазницы может привести к появлению боли в глазном яблоке.

Для офтальмолога ана