Рефлексы тройничного нерва.

Роговичный рефлекс. Для офтальмолога ро-говичный рефлекс наиболее важен. Сводится он к смыканию век при легком прикосновении к роговице. Афферентным путем этого рефлек­са является глазная ветвь тройничного нерва, идущая через тройничный ганглий. При этом выявляется соматотопичская проекция мышц глаза на тройничный ганглий [354]. Вторичные нейроны спинного ядра и первичного чувстви­тельного ядра тройничного нерва отдают как перекрещивающиеся, так и неперекрещиваю-щиеся волокна по направлению двигательных ядер седьмого нерва. Последние контролируют сокращение круговой мыщцы глаза.

Центром рефлекторной дуги, по всей види­мости, является мост, хотя имеются многочис­ленные описания исчезновения рефлекса при повреждении коры мозга [77]. Это, вероятно, связано с тем, что нисходящие волокна глаз­ной ветви тройничного нерва заканчиваются на высоких уровнях спинного и головного мозга [53,55, 345, 374].Установлено, что каудальные повреждения моста и повреждение мозга при­водят к потере болевой, но не тактильной чув­ствительности роговицы.

Приодностороннем повреждении тройнич­ного нерва исчезает реакция роговой оболочки на раздражение или повреждение, но сохра­няется реакция при стимуляции роговой обо­лочки другого глаза.

При повреждении лицевого нерва исчезает двигательный компонент рефлекса и только со стороны раздражения. Снижение роговичного рефлекса наиболее часто возникает при раз­витии опухолей в месте перехода моста в моз­жечок.

Зрачковый болевой рефлекс характеризу­ется сужением зрачка при интенсивном боле­вом раздражении.

Роговично-нижнечелюстной рефлекс — со­дружественное сокращение круговой мыщцы глаза и наружной крыловидной мышцы с после­дующим движением нижней челюсти в противо­положную сторону при прикосновении к рого­вице или энергичном зажмуривании глаза. Этот рефлекс относится к патологическим рефлек­сам и свидетельствует о двустороннем пораже­нии корково-ядерных путей.

Слезный рефлекс воспроизводится при раз­дражении первой или второй ветви тройнично­го нерва. При этом усиливается слезоотделе-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

ние. Рефлекс связан с деятельностью слезного ядра лицевого нерва [54]. В нервной дуге за­действованы следующие структуры — большой поверхностный каменистый нерв, крылонебный ганглий, скуло-височная ветвь верхнечелюстно­го нерва, а также слезный нерв, направляю­щийся к слезной железе.

Носовой, или «чихательный», рефлекс мож­но воспроизвести механической или химичес­кой стимуляцией слизистой оболочки носа, пер­вой и второй ветвей тройничного нерва. Ядра тройничного нерва образуют синапсы с нейро­нами ядра подъязычного нерва, двойного ядра (п. ambiguus) и «дыхательными» двигательны­ми ядрами спинного мозга, включая нервы, на­правляющиеся к диафрагме и межреберным мышцам.

Г'лазо-сердечный рефлекс воспроизводится давлением на глазное яблоко или растяжением наружных мышц глаза. При этом развивается брадикардия.

Формируется этот рефлекс благодаря нали­чию связей между нейронами первой ветви тройничного нерва с нейронами дорзального двигательного ядра блуждающего нерва, замед­ляющих при раздражении сердечную деятель­ность. Избежать развития рефлекса во время оперативного вмешательства можно путем ане­стезии ветвей тройничного нерва с помощью атропина.

Рвотный рефлекс воспроизводится раз­дражением слизистой оболочки задней стенки глотки, а иногда и барабанной перепонки, иннервирующейся языко-глоточным нервом. Центр рефлекса расположен в спинном тракте тройничного нерва.

Определенными особенностями отличаются клинические проявления поражения тройнич­ного нерва, его ядерных и надъядерных струк­тур. Поражение двигательной части тройнично­го нерва проявляется симптомами раздражения либо выпадения. Раздражение характеризуется возникновением тризма, а выпадение — нару­шением функции соответствующих мышц, их атрофией. Парез и паралич жевательных мышц наступают при повреждении не только двига­тельного корешка, но и надъядерных двига­тельных путей, но при этом поражение должно быть двухсторонним.

При поражении чувствительной части трой­ничного нерва наблюдаются расстройства чув­ствительности в виде анестезии, гиперстезии, парестезии, гиперпатии, боли и понижения рефлексов. Поражение чувствительных нервов сопровождается гашением чувствительности в области, соответствующей иннервации нерва (рис. 4.3.18). Поражение Гассерова узла сопро­вождается болями и нарушением чувствитель­ности половины лица со стороны поражения. Патологические процессы в области спинально-го корешка и его ядра характеризуются диссо­циацией чувствительности (выпадение болевой

и температурной чувствительности при сохра­нении тактильной) со стороны поражения.

Поражения центральных чувствительных путей тройничного нерва характеризуются на­рушениями чувствительности на противопо­ложной стороне лица.

Описывая строение и функции тройничного нерва, имеет смысл кратко охарактеризовать механизмы головной боли. Мозг не содержит болевых рецепторов боли. В пределах черепа болевые рецепторы присутствуют в твердой мозговой оболочке основания мозга и венозных пазухах. Чувствительны к боли также большие вены и мозговые артерии, особенно средняя менингеальная артерия. Расширение сосудов, их воспаление может вызывать головную боль. Примером значения растяжения сосуда в появ­лении головной боли является внутривенное введение гистамина. Этот же механизм, по всей видимости, играет определенную роль при ги­пертонической болезни. Растяжение височной артерии приводит к мигрени.

Сетчатка и зрительный нерв, подобно ос­тальной части мозга, также не содержат чув­ствительных окончаний. Тем не менее увеаль-ный тракт и оболочки зрительного нерва насы­щены свободными нервными окончаниями, что является причиной появления боли при вос­палении указанных структур (неврит) или ме­ханическом их смещении во время оперативно­го вмешательства. Интенсивная чувствительная иннервация радужной оболочки и ресничного тела приводит к появлению внутриглазных бо­лей при смещении радужки или хрусталика.

Лицевой нерв

Лицевой нерв (VIIвнутричерепной нерв; п. facialis) относится к смешанным нервам [4, 6—9, 11]. Он содержит брахиомоторные волок­на, иннервирующие мимические мышцы, раз­вивающиеся из второй жаберной дуги, а так­же чувствительные компоненты (табл. 4.3.1). К последним волокнам относятся:

1. Специальные висцеральные афференты,
обеспечивающие вкусовую чувствительность
²/₃ поверхности языка и мягкого неба.

2. Общие соматические афференты, обеспе­
чивающие чувствительность кожи наружного
слухового хода и барабанной перепонки.

К эфферентным волокнам, входящим в со­став лицевого нерва, относятся:

1. Специальные висцеральные эфференты,
иннервирующие мышцы лица.

2. Общие висцеральные эфференты, обеспе­
чивающие парасимпатическую иннервацию под­
челюстной, подъязычной, слюнных желез, слез­
ной железы, желез полости носа, неба и глотки.

Ядраи ход их волокон в ЦНС.Сложное смешанное строение лицевого нерва предо­пределяет наличие большого количества ядер (рис. 4.3.2; 4.3.19, см. цв. вкл.).

Внутричерепные нервы и иннервация глаза