Чувствительные ядра.

Слюноотделительное верхнее ядро (nucle­us salivarius superior) и слезное ядро (nucleus lacrimalis) лежат медиальней двигательного ядра. Они содержат тела преганглионарных парасимпатических нейронов, аксоны которых направляются к подчелюстной, подъязычной, слезной железам. Эти волокна формируют про­межуточный компонент (п. intermedius) лице­вого нерва.

Ядро добавочного тракта (п. tractus so-litarius) является чувствительным компонен­том лицевого нерва. В ростральной части ядра определяется большое скопление нейронов, на которых завершаются «вкусовые» волокна, идущие от VII, IX и X (вкусовое ядро) нервов. С каудальной стороны располагается неболь­шое скопление нейронов, которые принимают общие висцеральные афференты. Лежат эти нейроны латеральней лицевого ядра.

Ядро спинального тройничного тракта (п. tractus spinalis nervi trigemini) также по­лучает чувствительные волокна от кожи наруж­ного уха, стенки наружного слухового хода и наружной поверхности барабанной перепонки.

Импульсы к комплексу чувствительных ядер лицевого нерва идут через язычный нерв (п. lingualis) и барабанную струну (chorda tympani) (рис. 4.5.7). Достигают они ствола мозга посредством промежуточного нерва (п. intermedius) (рис. 4.3.20, см. цв. вкл.).

Нейроны чувствительного ядра относятся к униполярным нейронам. Их центральные аксо­ны достигают ядра отдельного пучка (п. tractus solitarii), которое проецируется на вентральные ядра зрительного бугра, а оттуда на постцент­ральную извилину коры головного мозга.

Двигательное ядро. Двигательное ядро лицевого нерва (nucleus motorius п. facialis) имеет сигароподобную форму. Длина его поряд­ка 4 см. Локализуется оно в каудальной трети покрышки моста. При этом оно лежит вент-ральней ядра отводящего нерва, вентромеди-альней спинного ядра тройничного нерва и дор-зальней верхней оливы (рис. 4.3.2).

В ядре можно различить четыре подгруппы ядер. Причем вентральная часть ядра, распо­ложенная по срединной линии, иннервирует круговые мышцы глаза.

Волокна, исходящие из нейронов двигатель­ного ядра лицевого нерва, направляются дорзо-медиально и приближаются ко дну четвертого желудочка. Затем они с дорзальной стороны поднимаются к ядру отводящего нерва. На ро­стральном конце ядра отводящего нерва дви­гательные волокна лицевого нерва образуют арку, формируя при этом внутреннее колено лицевого нерва (рис. 4.3.21).

Затем лицевой нерв появляется по нижней границе моста в перерыве между оливой и ниж­ней ножкой мозжечка. При этом летеральней него расположен отводящий нерв, а медиаль-

Рис. 4.3.21. Особенности расположения ядер лицевого

нерва, ход нервных волокон и связь с корой головного

мозга:

/ —двигательное ядро лицевого нерва; 2 — кора мозга; 3 — кор-тикобульбарный тракт; 4 — колено лицевого нерва

ней преддверно-улитковый нерв (п. vestibulo-cochlearis). Промежуточный нерв (п. interme­dius) лежит латеральней главного ствола ли­цевого нерва.

На определенном протяжении нерв не по­крыт миелиновой оболочкой. Предполагают, что многочисленные венозные и артериальные со­суды, проходящие в месте выхода лицевого нер­ва из моста, являются причиной судорог мышц лица. Происходит это в результате раздраже­ния ими немиелинизированной части нерва.

При локальных повреждениях моста вблизи срединной линии отмечается дисфункция отво­дящего и лицевого нервов, в то время как при латеральных повреждениях только лицевого нерва. К таким нарушениям можно отнести миокимию (постоянное или транзиторное со­кращение группы мышц, не приводящее к дви­жению) или спастический парез мышц лица.

Нейрома слухового нерва, менингиома и хо-лестеатома могут повреждать VII и VIII нервы в области мозжечкового угла. При этом раз­вивается характерный паралич лицевых мышц, сопровождающийся снижением функции слез­ной железы, потерей вкуса, понижением слуха [434].

Необходимо отметить, что двигательная функция лицевого нерва находится под воле­вым контролем двигательной коры головного мозга, расположенной в лобной доле посред­ством кортикобульбарного пути. Волокна от

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

нейронов коры проходят внутреннюю капсулу и ножки мозга и достигают ядер лицевого нерва, перекрещиваясь несколько ростральней ядра (рис. 4.3.21). Именно с подобным контролем связаны некоторые нарушения функции лице­вого нерва (двигательные) при различных эмо­циональных нарушениях. Так, одностороннее надъядерное повреждение приводит к наруше­нию произвольных движений нижней части лица, причем в большей степени, чем век и лба. В свою очередь, двигательное ядро получает афференты:

1. От верхних холмиков четверохолмия по­
средством тектобульбарных волокон, обеспечи­
вая тем самым рефлекторную дугу закрытия
век в ответ на интенсивное освещение глаза
или быстрое приближение к нему объекта.

2. От чувствительного ядра тройничного
нерва, обеспечивая роговичный рефлекс.

3. От верхнего ядра оливы, что обеспечивает
рефлекторное сокращение стременной мышцы.

Ход нерва и его отношение к окружающим структурам.Лицевой, промежуточный и слухо­вой нервы проходят вместе во внутреннее слу­ховое отверстие височной кости (porus acusti-cus internus). Затем лицевой и промежуточный нервы проникают в канал лицевого нерва (са-

nalis facialis). В начале канала нерв сначала идет горизонтально, направляясь кнаружи, а затем изгибается антериолатерально под углом 90° и направляется к коленчатому узлу (gang­lion geniculate). Затем он проходит вдоль верх­ней стенки барабанной полости (timpanic ca­vity). Этот участок нерва иногда называют ба­рабанным (тимпаническим) сегментом. Разво­рот на 90° формирует наружное колено лице­вого нерва (genu nervi facialis) (рис. 4.3.22).

От барабанного сегмента лицевого нерва от­деляются две парасимпатические ветви. Свое начало они берут в верхнем слюнноотделитель-ном и слезном ядрах (рис. 4.5.7). Эти ветви формируют большой каменистый нерв (п. pet­rous major), направляющиеся к ganglion pthe-rygopalatinum. После прерывания в ганглии волокна в составе скулового нерва (п. zygo-maticus), а затем и слезного нерва (п. lacri-malis) достигают слезной железы. Иннерви-рует он также слизистую и железы полости носа и неба [570].

Вторая ветвь — п. stapedius (стременной нерв) — иннервирует одноименную мышцу. В нижней части лицевого канала отделяется и барабанная струна (chorda tympani) (смешан­ная ветвь). Проникнув в барабанную полость

Рис. 4.3.22. Отношение нервов и сосудов к височной кости (по М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович,

1974):

1— стременной нерв; 2— барабанная струна; 3 — барабанное сплетение; 4— соединительная ветвь между лицевым нервом и барабанным сплетением; 5 — коленчатый ганглий; 6 — лицевой нерв; 7 — промежуточный нерв; 8 — VIII пара черепно-мозговых нервов; 9, 19 — соединительные ветви со сплетением, располо­женным вокруг средней мозговой мененгиальной артерии; 10— большой каменистый нерв; //—соннобарабанный нерв; 12 — ма­лый каменистый нерв; 13 — сонное сплетение внутренней сон­ной артерии; 14 — глубокий каменистый нерв; /5 — нерв крыло­видного канала; 16— крылонебные нервы; 17 — верхнечелюст­ной нерв; 18—крылонебный ганглий; 20 — симпатическое спле-

тение средней мозговой артерии; 21 — ушной ганглий; 22— вет­ви от ушного ганглия к ушновисочному нерву; 23 — соедини­тельные ветви между ушным ганглием и барабанной струной; 24 — жевательный нерв; 25 — нижнечелюстной нерв; 26— языч­ный нерв; 27—нижний луночковый нерв; 28 — ушно-височный нерв; 29 — барабанный нерв; 30 — языко-глоточный нерв; 31 — блуждающий нерв; 32 — ушная ветвь блуждающего нерва; 33 — соединительные ветви лицевого нерва с ушной веточкой блужда­ющего нерва; 34 — ветвь лицевого нерва к шило-подъязычному нерву; 35 — ветвь лицевого нерва к заднему брюшку двубрюшной мышцы; 36 — задний ушной нерв; 37 — сосцевидный отросток

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

она ложится на медиальную поверхность ба­рабанной перепонки и уходит в fissura petro-tympanica. Выйдя из этой щели, она присо­единяется к язычному нерву (п. lingualis). Чув­ствительная (вкусовая) часть барабанной стру­ны (периферические отростки клеток лежат в коленчатом ганглии (ganglion geniculi) в со­ставе язычного нерва направляется к слизис­той языка и снабжает вкусовыми окончаниями его две трети. Секреторная часть подходит к поднижнечелюстному ганглию (ganglion sub-mandibulare). После перерыва в нем секретор­ные волокна снабжают подъязычную и подниж-нечелюстную слюнные железы.

Ствол лицевого нерва покидает череп через шило-сосцевидное отверстие (foramen stylo-mastoideus). Между поверхностной лицевой и глубокой долями околоушной железы он первоначально формирует сплетение (plexus parotideus) и разделяется на ряд мышечных ветвей, иннервирующих мимические мышцы (рис. 4.3.24). При этом они анастомозируют с подкожными ветвями тройничного нерва (рис. 4.3.23, 4.3.24).

Различают следующие ветви (рис. 2.3.42, 4.3.23):

1. Височные ветви (rami temporales), иннер-
вирующие часть круговой мышцы глаза, лоб­
ную мышцу, т. corrugator и т. pyramidalis.

2. Скуловые ветви (ramus zygomatici), ин-
нервирующие скуловую мышцу, а также верх-

нюю и лобную части круговой мышцы глаза.

3. Щечные ветви (ramus buccalis), иннерви-
рующие мышцы окружности рта и носа.

4. Ветви, идущие к мышцам подбородка и
нижней губы.

5. Шейные ветви (ramus colli), иннервиру-
ющие подкожную мышцу шеи (т. platisma).

Скуловые ветви представляют наибольший интерес для офтальмолога, поскольку они ин-нервируют круговую мышцу глаз. Именно эти ветви подвергаются анестезии с целью сниже­ния внутриглазного давления, что происходит в результате расслабления мышц века.

Необходимо более подробно описать проме­жуточный нерв (п. intermedius), который от­носится к смешанным нервам. Этот нерв не­сет как чувствительные афферентные волокна к чувствительному ядру (nucleus tractus soli-tarii), так и секреторные парасимпатические волокна.

Парасимпатические волокна исходят из верхнего слюноотделительного ядра и слезно­го ядра. Лежат они сзади и латерально от дви­гательного ядра лицевого нерва. Предпола­гают, что ядра получают афферентные волокна от гипоталамуса. Верхнее слюноотделительное ядро, кроме того, получает волокна из обоня­тельной системы.

Волокна, идущие к слезному ядру из гипо­таламуса, вызывают так называемое эмоцио­нальное отделение слезы. Рефлекторное слезо-

Височные ветви

Скуловые ветви

Щечные ветви

Рис. 4.3.23. Распределение двигательных ветвей лицевого нерва

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Рис. 4.3.24. Связь тройничного и лицевого нервов

отделение контролируется чувствительным яд­ром тройничного нерва. Эти преганглионарные парасимпатические волокна распространяются к периферии, составляя часть промежуточно­го нерва (п. intermedius). Недалеко от наруж­ного колена лицевого нерва они разделяются на 2 группы. Слезная группа волокон прохо­дит совместно с барабанной хордой (п. chorda tympani) к поднижнечелюстному ганглию {ganglion submandibularis). Постганглионар-ные парасимпатические волокна от gangllion sphenopalatine иннервируют слезную железу, железы неба и носа. Парасимпатические во­локна к слезной железе проходят через нижне­глазничный нерв к скуло-височному, затем к слезному нерву (V,) (см. пятый раздел этой главы).

Постганглионарные волокна от подчелюст­ного ганглия иннервируют подчелюстную и подъязычную слюнные железы. Таким образом, можно сказать, что промежуточный нерв ин-нервирует все железы полостей лица за исклю­чением околоушной железы (glandula parotis).

Нарушение функции нерва.Многочислен­ные связи лицевого нерва с другими черепно-мозговыми нервами и сложное прохождение его отдельных ветвей приводят при различных за­болеваниях к разнообразным симптомокомп-лексам, специфика которых зависит от уровня поражения (рис. 4.3.25). Многие офтальмологи неверно рассматривают нарушения фунции ли-

цевого нерва как чисто двигательные. В то же время смешанный состав нерва предопределяет также нарушение чувствительности и вегета­тивной иннервации. Нарушение двигательной функции определяется довольно просто, иногда при обычном осмотре больного. Об этом сви­детельствует практически любая асимметрия лица больного. Глазная щель на стороне пареза лицевого нерва более широкая, что является следствием снижения тонуса круговой мышцы глаза. Для уточнения уровня и степени пора­жения лицевого нерва необходимо проверить также функцию других мимических мышц, слез­ной железы, чувствительности языка и наруж­ного слухового хода.

В результате различных заболеваний воз­можно как уменьшение функциональной актив­ности лицевого нерва, так и его повышенная активность. Снижение функций нерва связано чаще с повреждением надъядерных путей и ядер. Надъядерные повреждения возникают при повреждении прецентральной извилины головного мозга. При этом возникают наруше­ния волевой двигательной активности мимичес­ких мышц противоположной стороны, а эмо­циональная двигательная активность (улыбка, мигательные движения) сохраняется. Различ­ные заболевания, приводящие к повреждению экстрапирамидных трактов, типа болезни Пар-кинсона, приводят к нарушению активности ми­мических мышц и учащению мигательных дви-

Внутричерепные нербы и иннервация глаза

Рис. 4.3.25. Схематическое изображение распределе­ния ветвей лицевого нерва, объясняющее развитие патологических симптомов в зависимости от уровня поражения нерва:

/ — верхнее слюноотделительное и слезное ядра; 2— ядро доба­вочное; 3— спинное ядро V нерва; 4— двигательное ядро; 5 — лицевой нерв (двигательный корешок); 6—коленчатый ганглий; 7 — стременная мышца; 8 — кожа наружного уха; 10— подъя­зычный ганглий; // — подчелюстная железа; 12— подъязычная железа; 13 — вкусовые волокна (²/з языка); 14 — слезная же­леза; 15 — крылонебный ганглий; 16 — промежуточный нерв

жений. Волевые движения мышц не повреж­даются.

При повреждении основания мозга снижает­ся тонус лицевых мышц со стороны поражения как верхней, так и нижней части лица. Наибо­лее частой причиной этого является нарушение кровообращения в области моста (геморраги­ческий инфаркт) и развитие опухолей (глиома, нейрома, менингиома и др.) [434]. В таких слу­чаях нередко снижается чувствительность рого­вицы со стороны поражения, кожи лица, па­ралич отводящего нерва, мозжечковая атаксия и гемипарез противоположной стороны лица. Патологические состояния, возникающие в об­ласти моста и приводящие к его обширному повреждению, могут привести к диплегии ли­ца, обнаруживаемой и при синдроме Мебиуса (Mobius). Синдром Мебиуса характеризуется аплазией двигательных ядер черепно-мозговых нервов, сопровождающейся врожденным двух­сторонним параличом мимических мышц в раз­личных комбинациях. Иногда он сочетается с односторонним или двухсторонним параличом отводящих глазное яблоко мышц и наруше­нием функции глазодвигательного, тройнично­го, подъязычного нервов. Нередки нарушения двигательной активности конечностей.

Особенности клинических проявлений по­ражения периферических отделов лицевого нер­ва довольно существенно отличаются от пора­жения центральных отделов. Причинами этого могут быть самые разнообразные заболевания (табл. 4.3.2).

Таблица 4.3.2. Наиболее частые причины паралича лицевого нерва

I. Идиопатический паралич Белла

II. Инфекционные заболевания

A. Герпес зостер

Б. Болезнь Лиме (Lyme)

B. Острый или хронический отит среднего уха
Г. Другие: сифилис, менингит, инфекционный моно-
нуклеоз, ветряная оспа, энтеровирусная инфекция,
краснуха, свинка, лепра, туберкулез, микомикозы,
столбняк, дифтерия, вирусный иммуннодефицит.

III. Инфаркт моста или кровоизлияние

IV. Демиелинизирующие болезни моста

V. Опухоли

A. Глиома моста

Б. Мосто-мозжечковый угол

1. Нейрома слухового нерва

2. Менингиома

3. Метастатическая карцинома

4. Опухоли мозжечка

5. Холестеатома

6. Гломусная опухоль яремной вены

B. Височная кость

1. Плоскоклеточная карцинома

2. Невринома лицевого нерва

3. Холестеатома

4. Гломусная опухоль яремной вены
Г. Околоушная железа

1. Мукоэпидермоид

2. Аденокистозная карцинома

Д. Другие: саркома, гемангиома, гистиоцитоз-Х, лейкемия, лимфома, эпидермоид

VI. Травма

А. Перелом височной кости Б. Травма лица

VII. Другие заболевания

A. Врожденный паралич лицевого нерва
Б. Синдром Джулиан—Барре

B. Саркоидоз

Г. Метаболические

1. Сахарный диабет

2. Уремия

3. Гипотиреоидизм
Д. Васкулиты

1. Узелковый полиартрит

2. Грануломатоз Вегенера

Е. Синдром Мелькерсона—Розенталя

Ж. Симулирующие парадич лицевого нерва

1. Миастения гравис

2. Миотоническая дистрофия

Поскольку двигательные волокна лицевого нерва распределяются совместно с вегетатив­ными волокнами и на довольно большом протя­жении, для установления уровня поражения нерва значительную помощь оказывает иссле­дование вегетативных функций. При развитии опухолей мосто-мозжечкого угла нередко одно­временно повреждаются тройничный, отводя­щий и преддверно-улитковый нервы. Выявляют-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

ся и нарушения функции мозжечка. Паралич Белла представляет собой наиболее характер­ный тип нейропатии лицевого нерва. Особен­ностью этого заболевания является внезапное появление пареза лицевого нерва, сопровожда­ющегося болью. При этом снижается чувстви­тельность кожи лица, уменьшается секреция слезы, снижается вкусовая чувствительность. Нередко в наружном слуховом проходе выявля­ются пузырьки, вызванные герпетической ин­фекцией. В настоящее время считают, что при­чиной этого синдрома является вирусное пора­жение нерва, приводящие к ишемии нерва и его демиелизации.

Причной периферических повреждений функ­ции лицевого нерва могут быть и другие воспа­лительные заболевания. Наиболее частыми из них являются менингит, отит, герпетический лишай (синдром Рамсей Ханта; Ramsey Hunt). При синдроме Рамсей Ханта герпетический ви­рус поражает лицевой и слуховой нервы, что сопровождается ипсилатеральным параличом лицевого нерва, обычно транзиторным, а также высыпанием герпетических пузырьков в наруж­ном ухе или барабонной перепонке.

Нередко нарушение функции нерва опреде­ляется при приобретенном иммунодефиците, саркоидозе. Особое место занимают опухоли мосто-мозжечкового угла. К ним относятся ней-рома слухового нерва, менингиома. Причиной нарушения функции нерва может быть и трав­ма висичной кости (включая родовую травму).

Существует ряд синдромных заболеваний, при. которых большое место занимает наруше­ние функции (парез) лицевого нерва. К ним от­носятся синдром Джулиан—Барре (Guillain— Вагге) (парез, офтальмоплегия, атаксия), синд­ром Мелькерсона—Розенталя (Melkersson— Rosenthal) (врожденный синдром, наследуемый аутосомно-доминантно и характеризующийся развитием рецидивирующего одностороннего или двухстороннего паралича лицевого нерва, хронического отека лица и языка, логофтальма, блефароспазма, снижением чувствительности глаза, развитием помутнений роговой оболочки, ретробульбарного неврита экзофтальма).

Отмечены определенные отличия в клини­ческом проявлении нарушений функции лицево­го нерва в зависимости от уровня поражения (рис. 4.3.25). При поражении нерва после вы­хода его из шило-сосцевидного отверстия пре­имущественно развиваются нарушения двига­тельной активности мимических мышц со сто­роны поражения. При этом кожа лица больного в области лба сглажена. Глазная щель всегда остается открытой (логофтальм). При попытке закрыть глаз глазное яблоко отходит кверху (симптом Белла). Роговичный рефлекс отсут­ствует со стороны поражения, поскольку дви­гательные волокна, обеспечивающие рефлекс, повреждены. Чувствительность кожи области уха утеряна.

Наиболее часто развивается паралич Белла, который складывается из ряда симптомов. Это асимметрия лица, атрофия мышц лица, опуще­ние (свисание) брови, сглаживание носо-губной складки, опущение угла рта, неконтролируемое слезотечение, исчезновение эфферентного конъ-юнктивального рефлекса, сложности в переже­вывании пищи. Неполное закрытие века может привести к кератиту и образованию язвы рого­вой оболочки. Веки не плотно прилежат к глаз­ному яблоку, в результате чего возможно раз­витие эпифора. Дальнейшее прогрессирование заболевания сопровождается потерей вкуса.

При поражении более проксимальных участ­ков нерва (область ствола мозга, внутренний слуховой канал), помимо нарушения двигатель­ной активности лицевых нервов, обнаруживает­ся нарушение вкусовой чувствительности, сек­реторной активности слюнных желез и слуха (повышение слуховой чувствительности), нис­тагм, атаксия и др.

При центральном и надъядерном параличе поражается только нижняя ветвь лицевого не­рва. Мышцы лба и круговая мышца глаза со­храняют свою функцию, поскольку они имеют двухстороннюю иннервацию.

Как было указано выше, поражение лицево­го нерва может сопровождаться не только вы­падением его функции, но и повышением функ­циональной активности. Чаще это бывает при повреждении пирамидных и экстрапирамидных трактов и проявляется в виде блефароспазма, судорог лицевых мышц, миокимии.

Наиболее часто при таких состояниях бле-фароспазм развивается с двух сторон. При тяжелых поражениях веки в момент спазма сомкнуты столь сильно, что насильственно их разомкнуть практически невозможно. Точная причина большинства видов блефароспазма, включая блефароспазм при болезни Паркинсо-на, неизвестна, но предполагают, что имеют значение в развитии блефароспазма поврежде­ния базальных ганглиев.

Необходимо также кратко остановиться на миокимии, характеризующейся наличием у больного непрерывных, односторонних фиб­риллярных или волнообразных сокращений групп мимических мышц. Подобные движения обычно начинаются в пределах круговой мыш­цы глаза, а затем могут распространяться на другие мышцы. Подобное состояние чаще ука­зывает на повреждение внутримозговых трак­тов лицевого нерва (глиома моста, рассеянный склероз).

Необходимо упомянуть и о ряде нарушений функций лицевого нерва, являющихся следст­вием его патологической регенерации в пост­травматическом периоде или после тяжелых вос­палительных заболеваний. Подобного типа реге­нерация приводит к повышению слезоотделения во время еды и связана с нарушением функции парасимпатических волокон седьмого нерва.

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

4.3.8. Преддверно-улитковый нерв

Преддверно-улитковый (VIII черепно-мозго­вой нерв; п. vestibulocochlearis) и последующие нервы будут охарактеризованы исключительно кратко, поскольку некоторые из них подробно описаны в соответствующих разделах или не имеют большого значения в иннервации струк­тур глаза и глазницы.

Преддверно-улитковый нерв представляет собой обособившийся от лицевого нерва аффе­рентный нерв, содержащий соматически-чув­ствительные волокна, идущие от органа слуха и равновесия. Подробно он будет описан в следу­ющем разделе, посвященном глазодвигательной функции нервной системы.