F98 Другие поведенческие и эмоциональные

расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Эта рубрика охватывает гетерогенную группу расстройств, общим для которых является начало в детском возрасте, но в других аспектах эти расстройства во многом различаются; некоторые из этих состояний представляют хорошо установленные синдромы, но другие являются не более чем комплексом симптомов, для которых отсутствует доказательство нозологической самостоятельности, но которые включены сюда из-за их частоты и сочетания с психосоциальными проблемами, а также потому, что они не могут быть отнесены к другим синдромам.

Исключаются:

— приступы задержки дыхания (R06.8);

— расстройство половой идентификации детского возраста (F64.2);

— гиперсомноленция и мегафагия (синдром Клейн-Левина) (G47.8);

— расстройства сна (F51.-);

— обсессивно-компульсивное расстройство (F42.-).

F98.0 Неорганический энурез

Расстройство, характеризуемое непроизвольным упусканием мочи, днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению к умственному возрасту ребенка; оно не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением ил эпилептическими припадками или структурной аномалией мочевого тракта. Энурез может отмечаться с рождения (патологическая задержка нормального младенческого недержания или возникать вслед за периодом приобретенного контроля за мочевым пузырем. Позднее начало (или вторичное) обычно проявляется в возрасте 5-7 лет. Энурез может быть как моносимптоматическое состояние или может сочетаться с более широко распространенными эмоциональными или поведенческими расстройствами. В последнем случае есть неопределенность относительно механизмов, вовлеченных в такое сочетание;

эмоциональные проблемы могут возникать вторично вследствие дистресса или стыда, связанного с энурезом, энурез может способствовать формированию других психических нарушений, или же энурез и эмоциональные (поведенческие) расстройства могут возникать параллельно из родственных этиологических факторов. В каждом индивидуальном случае, нет прямого и не вызывающего сомнений решения между этими альтернативами, и диагноз должен ставиться на основании того. какой тип расстройства (т.е. энурез или эмоциональное (поведенческое) нарушение составляет главную проблему.

Диагностические указания:

Нет четкого разграничения между нормальными вариантами в возрасте приобретения контроля за мочевым пузырем и энурезомрасстройством. Однако энурез обычно не должен диагностироваться у ребенка до возраста 5 лет или с умственным возрастом до 4 лет. Если энурез сочетается с каким-либо другим эмоциональным или поведенческим расстройством, обычно он составляет первичный диагноз, только если непроизвольное упускание мочи случается по крайней мере несколько раз в неделю или если другие симптомы показывают какую-либо временную связь с энурезом. Энурез иногда встречается в сочетании с энкопрезом; в таком случае должен быть диагностирован энкопрез.

Иногда у ребенка возникает преходящий энурез вследствие цистита или полиурии (как при диабете). Однако это не составляет основного объяснения для энуреза, который упорно продолжается после того, как инфекция пролечена или после того, как полиурия взята под контроль. Нередко цистит может быть вторичным по отношению к энурезу, возникнув вследствие занесения инфекции в мочевой тракт (особенно у девочек) в результате постоянной влажности.

Включаются:

— функциональный или психогенный энурез;

— недержание мочи неорганического происхождения;

— энурез первичный (вторичный) неорганической природы.

Исключается:

— энурез БДУ (R32).

F98.1 Неорганический энкопрез

Повторяющееся, произвольное или непроизвольное отхождение кала, обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, которые в данном социо-культуральном окружении не предназначены для этой цели. Состояние может представлять собой патологическое продолжение нормального младенческого недержания или может включать в себя потерю навыков удержания кала вслед за периодом приобретенного контроля за кишечником; или же речь идет о намеренном отложении кала в неподходящих местах, несмотря на нормальный физиологический контроль за функцией кишечника. Состояние может встречаться как моносимптоматическое расстройство или быть частью более широкого расстройства, особенно эмоционального расстройства (F93.-) или расстройства поведения (F91.-).

Диагностические указания:

Решающим диагностическим признаком является отхождение кала в неподходящих местах. Состояние может возникнуть несколькими различными путями. Во-первых, оно может представлять отсутствие обучения туалету или отсутствие адекватного результата обучения. Во-вторых, оно может отражать психологически обусловленное расстройство, при котором есть нормальный физиологический контроль над дефекацией, но по какой-либо причине, такой как отвращение, сопротивление, неспособность подчиняться социальным нормам, происходит испражнение в непредназначенных для этого местах. В-третьих, оно может происходить из физиологической задержки кала, включающей его плотное сжимание с вторичным переполнением кишечника и отложением кала в неподходящих местах. Такая задержка дефекации может возникнуть как результат ссор между родителем и ребенком при обучении контролю над кишечником, как результат задержки кала из-за болезненности дефекации (например, вследствие анальной трещины) или по другим причинам.

В некоторых случаях энкопрез сопровождается размазыванием кала по телу или окружающей обстановке и реже может быть введение пальца в анус или мастурбация. Обычно имеется некоторая степень сопутствующих эмоциональных (поведенческих) расстройств. Не существует четко очерченного разграничения между энкопрезом с каким-либо сопутствующим эмоциональным (поведенческим) расстройством и каким-либо другим психическим расстройством, включающим энкопрез как дополнительный симптом. Рекомендуется кодировать энкопрез (F98.1), если энкопрез является преобладающим феноменом, а если нет, то другое нарушение (или если частота энкопреза реже одного раза в месяц). Энкопрез и энурез нередко сочетаются и в таком случае предпочтение следует отдавать энкопрезу. Энкопрез может иногда следовать за органическим состоянием, таким как трещина заднего прохода или желудочно-кишечная инфекция. Должно кодироваться только органическое состояние, если оно составляет достаточное объяснение для пачкания калом, но если оно служит дополнительной, но не достаточной причиной то должен кодироваться энкопрез (в дополнение к соматическому состоянию).

Дифференциальный диагноз:

Важно учитывать:

а) энкопрез, обусловленный органическим заболеванием, как аганглиозный мегаколон (аганглиоз толстой кишки) (Q43.1) или расщелина позвоночника (Q05.-). (Заметьте, однако, что энкопрез может сопровождаться или возникать вслед за такими состояниями как трещина заднего прохода или желудочно-кишечная инфекция);

б) запор, включающий перегрузку калом, имеющий следствием пачкание калом жидкими или полужидкими фекалиями в результате «переполнения» прямой кишки (К59.0). В некоторых случаях энкопрез и запор могут сосуществовать; в таких случаях кодируется энкопрез (с дополнительным соматическим кодированием состояния, обусловливающего запор).

F98.2 Расстройство питания в младенчестве и детстве

Разнообразные проявления нарушений питания обычно специфичные в младенчестве и раннем детстве. Это расстройство обычно включает в себя отказ: от пищи и крайнюю привередливость при наличии адекватного количества и качества пищи и умелого кормящего лица и при отсутствии органического заболевания. В качестве сопутствующего расстройства может отмечаться жевание жвачки (повторные срыгивания без тошноты или желудочно-кишечных заболеваний).

Диагностические указания:

Незначительные нарушения питания являются обычными в младенчестве и детстве (в форме привередливости, предполагаемого недоедания или предполагаемого переедания). Сами по себе эти признаки не указывают на расстройство. Нарушение должно диагностироваться только тогда, когда выраженность этих признаков выходит за пределы нормы, или когда природа проблем питания качественно анормальна по характеру, или когда ребенок недостаточно прибавляет в весе или теряет вес в течение по крайней мере одного месяца.

Включаются:

— расстройства срыгивания в младенчестве.

Дифференциальный диагноз:

Это расстройство важно дифференцировать от:

а) состояний, когда ребенок с готовностью берет пищу от взрослых иных, чем обычные кормящие лица воспитатели;

б) органического заболевания, достаточного для объяснения отказа от пищи;

в) нервной анорексии и другого расстройства приема пищи; (F50.-);

г) более широкого психического расстройства;

д) поедания несъедобного (F98.3);

е) трудностей питания и нарушений управления питанием (R63.3).

F98.3 Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве

Стойкое питание непищевыми веществами (такими, как грязь, краски и др.). Пика может возникать как один из многих симптомов, являясь частью более широкого психического расстройства (такого, как аутизм), или может встречаться как относительно изолированное психопатологическое поведение; только последнее следует кодировать здесь. Феномен является наиболее распространенным среди умственно отсталых детей, и если отмечается умственная отсталость, то следует использовать код F70-F79. Однако пика может также встречаться у детей с нормальным интеллектом (обычно у маленьких детей).

F98.4 Стереотипные двигательные расстройства

Произвольные, повторяющиеся, стереотипные, нефункциональные (и часто ритмические) движения, которые не связаны с каким-либо установленным психическим или неврологическим состоянием. Когда такие движения отмечаются как симптом какого-либо другого расстройства, то должно кодироваться только общее расстройство (т.е. F98.4 не должно использоваться). Движения, которые не являются самоповреждающими, включают: раскачивание тела, качание головой, ощипывание волос, накручивание волос, манерный щелчок пальцем, взмахивание рукой (кусание ногтей, сосание большого пальца руки и ковыряние в носу не должны включаться, т.к. не являются хорошими показателями психопатологии, и не представляют значительной важности для общественного здоровья, чтобы оправдать их классификацию). Стереотипное самоповреждающее поведение включает: повторяющиеся удары головой, шлепанье по лицу, тыканье глаз и кусание рук, губ и других частей тела. Все стереотипные двигательные расстройства встречаются более часто в сочетании с умственной отсталостью (в этом случае следует кодировать оба расстройства).

Тыканье глаз особенно часто встречается у детей с нарушением зрения. Однако лишение зрения не составляет достаточного объяснения этому и когда встречаются оба нарушения — тыканье глаз и слепота (или частичная слепота), то они должны кодироваться также оба: тыканье глаз F98.4. а состояние зрения кодируется соответствующим кодом соматического расстройства.

Исключаются:

— патологические непроизвольные движения (R25.-);

— двигательные расстройства органического происхождения (G20-G26);

— тикозные расстройства (F95.-);

— стереотипии, являющиеся частью более широкого психического состояния (такого как общее расстройство развития);

— обсессивно-компульсивное расстройство (F42.-);

— трихотилломания (F63.3);

— кусание ногтей, ковыряние в носу, сосание большого пальца (F98.8).

F98.5 Заикание

Речь, которая характеризуется частым повторением или пролонгацией звуков или слогов, или слов; или частыми остановками или нерешительностью в речи, что разрывает ее ритмическое течение. Небольшие дизритмии этого типа достаточно обычны как преходящая фаза в раннем детстве, или как незначительный, но стойкий признак в позднем детстве и в зрелом возрасте. Они должны классифицироваться как расстройство, только если их тяжесть такова, что заметно нарушает плавность речи. Могут отмечаться сопутствующие движения лица и/или других части тела, что совпадает по времени с повторениями, пролонгациями или остановками в течение речи. Заикание следует дифференцировать от речи взахлеб (см. ниже) и от тиков. В некоторых случаях могут быть сопутствующие расстройства развития речи, которые должны кодироваться отдельно в рубрике F80.-.

Исключаются:

— тикозные расстройства (F95);

— речь взахлеб (F98.6);

— неврологическое расстройство, обусловливающее дизритмию речи (Глава VI);

— обсессивно-компульсивное расстройство (F42.-).

F98.6 Речь взахлеб

Быстрый темп речи с расстройством плавности, но без повторений или нерешительности в такой выраженности, что уменьшается понятность речи. Речь обычно неустойчивая и дизритмичная с быстрыми, резкими всплесками, что обычно включает в себя нарушение фразирования (т.е. перемежающиеся остановки и порывы речи с выговариванием групп слов, не имеющих отношения к грамматической структуре предложения).

Исключаются:

— заикание (F98.5);

— тикозные расстройства (F95);

— неврологические расстройства, обусловливающие дизритмии речи (Глава VI МКБ-10);

— обсессивно-компульсивные расстройства (F42.-).

F98.8 Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Включаются:

— кусание ногтей;

— ковыряние в носу;

— сосание пальца;

— (чрезмерная) мастурбация;

— расстройство дефицита внимания без гиперактивности.

F98.9 Поведенческие и эмоциональные расстройства начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте, неуточненные

F99 Психическое расстройство, без других указаний

Это не рекомендуемая остаточная категория, когда не может быть использован другой код из F00-F98.

Литература

1. Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике. – К.: Факт, 1999.-272 с.

2. МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств: исследовательские диагностические критерии.- СПб.:, 1999. – 208 с.

3. Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями). – К.: Сфера, 2000. – 464 с.

4. Лексиконы психиатрии Всемирной Организации Здравоохранения: Лексикон психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов. Лексикон терминов, относящихся к алкоголю и другим психоактивным веществам. Лексикон кросс-культуральных терминов, относящихся к психзическому здоровью./Перевод с английскогопод общей редакцией В.Б. Позняка. – К.: Сфера, 2001. – 398 с.