Вывихи. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты).

Классификация вывихов.

I. По степени смещения:

1) полный (полное расхождение суставных концов);

2) неполный — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении). Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности.

Исключения составляют:

· позвоночник — вывихнутым считается вышележащий позвонок;

· ключица (различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывих лопатки);

· плеча различают передний и задний. В зависимости от смещений кости.

II. По происхождению:

1) Врождённые, Такие повреждения возникают в результате неправильного внутриутробного развития плода— недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаются врожденные вывихи тазобедренных суставов (2-5 на 1000 новорождённых), реже — вывихи надколенника, коленного сустава. У грудного ребёнка вывих бедра проявляется асимметрией складок по внутренней поверхности бёдер, ограничением отведения ноги и т. п.; когда ребёнок начинает ходить и позже — хромотой и относительным укорочением одной нижней конечности, при двустороннем вывихе — «утиной» походкой. Врождённый вывих надколенника проявляется болями, полной неподвижностью сустава, его воспалением, гемартрозом; ходят дети плохо, часто падают. Лечение врождённого вывиха бедра (вправление, наложение специальных шин или гипсовых повязок) должно начинаться как можно раньше — наилучшие результаты даёт у детей 3 мес., но возможно и до 2 лет. При безрезультатности такого лечения в 2-4 года — хирургическая операция. Профилактика: ортопедическое обследование новорождённых. Нельзя туго пеленать (и тем более свивать), насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить ребёнка (раньше, чем ребёнок встанет на ножки сам);

2) Приобретённые. Они возникают при травме — травматические или при заболеваниях (остеомиелит, полиомиелит и др.)- патологические, или самопроизвольные.

Травматические вывихи в большинстве случаев происходят под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе). Причиной травматического вывиха может быть резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта). Значительно реже возникают вывихи от прямой травмы — удар в область сустава. У детей в возрасте 1-3 лет наблюдаются так называемые «вывихи от вытягивания», возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребёнка за руку (когда его ведут за ручку, и он оступился). Проявляются сильными болями в области сустава, деформацией, нарушением или утратой движений.

При вывихах почти всегда происходит разрыв капсулы суставов, могут быть повреждены сухожилия, мышцы, кости, сосуды и нервы; такие вывихи называются осложнёнными. Вывихи могут быть закрытыми — без повреждения кожи над суставом и открытыми, когда образуется рана, проникающая в полость сустава. Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом насилии. Это так называемый привычный вывих (наиболее частый в плечевом суставе).

Патологический вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие патологического процесса. Паралитический вывих наблюдается при параличе или парезе окружающих сустав мышц. Эти вывихи возникают без заметного приложения внешней силы, как бы самопроизвольно, например, во время ходьбы, поворачивания в постели и т. п.

Этиология.

Частота вывихов в различных суставах зависит от анатомических и физиологических особенностей сустава: от его формы, размеров и эластичности суставной капсулы, расположения и крепости связок, степени развития мышц, подвижности сустава, объема движений и участия сустава в активных движениях тела.

Легче всего происходит вывих в шаровидных и блоковидных суставах, например, в плечевом, так как плечевой сустав имеет шаровидную форму и очень маленькую и плоскую суставную площадку по сравнению с головкой плечевой кости; сравнительно большая свободная суставная капсула позволяет производить обширные движения в этом суставе; плечевой сустав имеет слабо развитый связочный аппарат, недостаточно плотно укреплен мышцами, особенно в передней части, под большой грудной мышцей, в подмышечной области, куда чаще всего и происходит вывих головки плеча.

Патологическая анатомия.

При вывихе всегда происходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава. Исключение составляют вывихи нижней челюсти, при которых вследствие большого объема суставной капсулы вывих может произойти и без разрыва капсулы.

При смещении и во время вывиха головки сустава травмируются и окружающие сустав мягкие ткани, нервы, сосуды лимфатические и кровеносные, мышцы. При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрывы крупных сосудов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и иногда, наконец, разрывы кожи (открытый вывих).

Клиника.

Основной жалобой больных при вывихах является боль и невозможность движений в суставе. Клиническая картина вывиха тем характернее, чем поверхностнее расположен сустав, и чем меньше мышечный слой, покрывающий его.

Во-первых, видна деформация в области сустава, отсутствие на нормальном месте головки и легко прощупываемая пустая суставная впадина, хотя при обширных гематомах не всегда удается определять формы костного скелета.

Вторым важным симптомом вывиха является фиксация конечности в неправильном положении, особенно характерном при вывихе нижней челюсти, пальца, бедра.

Третьим симптомом является, так называемая, пружинная фиксация, когда при всякой попытке движения в поврежденном суставе ощущается своеобразное сопротивление к изменению положения. При всяком вывихе отмечается припухлость вследствие кровоизлияния в область сустава и диффузная болезненность. Впрочем, эти симптомы могут наблюдаться и при таких повреждениях вблизи от сустава, как ушибы, переломы.

При осложненных вывихах к указанным выше типичным симптомам присоединяется ряд других, зависящих от вторичных повреждений тканей: отек или анемия конечности в результате разрыва сосудов, нарушение чувствительности и движений в периферической части поврежденной конечности при повреждении нервов, острая локализованная боль при сопутствующих переломах костей и т. д.

Лечение.

Лечение вывихов состоит в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Эта задача разрешалась с древних времен с помощью тяги за поврежденную конечность при фиксации туловища, иногда с дополнительным подталкиванием прощупываемой головки в полость сустава.

Но простая механическая тяга без учета анатомических и физиологических особенностей сустава нередко приводила к тяжелым вторичным повреждениям: переломам конечностей, разрывам сосудов, нервов и даже к отрывам конечности.

Современные методы вправления вывихов ставят задачей избежать грубой механической силы. Для этого, необходимо, прежде всего, добиться расслабления мускулатуры, что достигается путем наркоза, местной анестезии и методом физиологического расслабления мышц. Следует широко использовать возможности физиологического расслабления мышц. На этом принципе основан способ вправления вывихов по Ю. Ю. Джанелидзе.

Распространенным методом вправления вывихов является также метод Кохера, основанный на проведении ряда движений в поврежденном суставе в соответствии с анатомическими особенностями его, как бы повторяющими в обратном порядке движения, вызвавшие вывих.

Вправление вывиха плеча по способу Кохера начинается со сгибания под прямым углом в локтевом суставе и приведения поврежденной конечности к туловищу при значительном вытяжении книзу. Этот подготовительный прием ведет к расслаблению мускулатуры плеча и большой грудной мышцы. Остается ввести головку через щель суставной капсулы обратно и полость сустава. Так как в момент вывиха головка обычно совершает поворот вокруг своей оси в ту или другую сторону — внутрь или кнаружи,— то нужно произвести движение, корригирующее этот поворот в направлении, обратном тому, в каком совершился поворот при вывихе. Тогда стоящая у края суставной впадины головка сравнительно легким толчком кверху вводится в полость сустава.

Таким образом, при вправлении вывиха плеча по Кохеру отмечаются четыре этапа: 1) сгибание в локте, 2) приведение руки к туловищу, 3) тяга книзу с одновременным поворотом кнаружи (при передних вывихах плеча), 4) поднятие руки кпереди и кверху с забрасыванием предплечья и кисти на здоровое плечо.

Метод Ю. Ю. Джанелидзе для вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем утомления ее. Больного укладывают на столе, на больном боку со свисающей через край стола рукой, причем голова лежит на отдельном маленьком столике. В этом положении больной находится в течение 20—25 минут, сопротивляемость мышц у него в силу утомления резко понижается, затем столик из-под головы больного убирают, голову удерживает санитар или сестра, хирург же производит сильное, но нерезкое давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с легким поворотом кнаружи. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье, после чего сразу же становятся возможными движения в суставе. При очень сильной болезненности, а также у больных с повышенной болевой чувствительностью желательно перед вправлением вывиха ввести в полость сустава 20—30 см3 1—2% новокаина. Аналогичный прием предложен Ю. Ю. Джанелидзе для вправления вывиха бедра.

Последующее лечение. После вправления вывиха не следует применять сложных фиксирующих повязок, а тем более, гипсовых. Достаточно фиксации в течение 5—6 дней в косынке или повязке Дезо при вывихах плеча или покоя в постели в течение 2—3 недель при вывихах бедра. Более длительная фиксация нежелательна, так как может развиться тугоподвижность вследствие организации гематомы и сморщивания капсулы.

Привычные, застарелые, патологические вывихи. Привычными вывихами называются легко наступающие повторные вывихи в одном и том же суставе. Чаще наблюдаются вывихи плеча при повторной травме, что зависит от слабости капсулы и связок аппарата. Привычные вывихи, повторяющиеся при резких движениях, ограничивают трудоспособность больного. В таких случаях, применяется оперативное лечение, состоящее в укреплении связочного аппарата сустава.

Причиной патологических вывихов является чаще поражение суставных концов костей. Под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиелит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. Развитие опухоли в головке кости или в суставной впадине также нарушает нормальное соотношение суставных поверхностей: увеличенная головка не может помещаться в суставной впадине и постепенно выходит из нее. Растяжение связок сустава при водянке его или после травмы ведет к нарушению нормального положения суставных концов кости, и при незначительном воздействии внешней силы суставные поверхности могут легко смещаться. Нарушение мышечного аппарата сустава (параличи и атрофия мышц) также может способствовать развитию патологических вывихов; вывихи или подвывихи могут произойти и вследствие паралича одной группы мышц при сохранении нормальной силы антагонистов.

Реабилитация.

Порядок реабилитационных мероприятий определяется врачом, в зависимости от тяжести травмы. Назначается физиолечение, иглоукалывание, СВЧ лучи, массаж мышц, ЛФК на срок 3-4 недели.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ВЫВИХИ

Травматическим вывихом называется полное смещение одной суставной поверхности сочленяющихся между собой костей по отношению к другой, наступившее в результате травмы и сопровождающееся разрывом окружающих сустав тканей (капсула, связки, сосуды и пр.).

Различают полный вывих (Luxatio), когда имеется полное смещение одной суставной поверхности по отношению к другой, и неполный, или подвывих (subluxatio), когда одна суставная поверхность смещается по отношению к другой не полностью, а частично. При подвывихе сохраняется соприкосновение суставных поверхностей, однако положение их по отношению друг к другу не конгруэнтно. По времени, прошедшему с момента возникновения вывиха, их принято делить на свежие, несвежие и застарелые. Свежими являются вывихи, давность которых не превышает 3 суток. Несвежие - вывихи, со дня возникновения которых прошло не более 2-3 недель. Если с момента вывиха прошло больше 3 недель, такие вывихи называют застарелыми. Кроме того, возникают еще осложненные травматические вывихи, сочетающиеся с проникающими в сустав повреждениями мягких тканей и кожных покровов (открытые вывихи), с повреждением магистральных сосудов и нервов, с внутрисуставными переломами и др.

Вывихи встречаются в 18-20 раз реже переломов и составляют, по статистическим данным разных авторов, от 0,5 до 3% по отношению ко всем травматическим повреждениям. Возникают они у мужчин в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Возраст пострадавших колеблется от 20 до 50-60 лет. Вывихи у детей - явление чрезвычайно редкое. В связи с крепостью связочного аппарата и слабостью костной ткани у них чаще всего возникают эпифизеолизы и околосуставные переломы. Если вывихи у детей после 10-летнего возраста все же возникают, то это преимущественно вывихи предплечья. У взрослых чаще всего наблюдается вывих плеча. На его долю приходится более половины всех травматических вывихов.

Частота возникновения вывиха в том или ином суставе зависит от ряда анатомо-физиологических особенностей суставов. К ним относится в первую очередь степень соответствия суставных поверхностей друг другу. Примером несоответствия суставных поверхностей является шаровидный плечевой сустав. Суставная поверхность лопатки почти плоская, а на головке шаровидная. В результате этого несоответствия суставная поверхность головки плечевой кости как бы прилежит к суставной поверхности и лопатке. Вот почему вывихи в плечевом суставе возникают очень часто. Наоборот, вывихи в тазобедренном суставе, являющемся также шаровидным, встречаются редко в связи с тем, что вертлужная впадина охватывает ¾ суставной поверхности головки бедренной кости. Она глубоко сидит в вертлужной впадине, что придает большую прочность соединения сочленяющимся поверхностям. Второй анатомо-физиологической особенностью суставов является крепость суставной сумки и окружающего связочного аппарата. Капсула плечевого сустава тонка и слабо укреплена малочисленными связками, что предрасполагает к смещению головки плечевой кости. Тазобедренный сустав имеет прочную толстую капсулу, укрепленную очень мощными связками, потому вероятность возникновения вывиха в нем меньшая, чем в плечевом суставе. Глубина расположения сустава и отношение к нему окружающих групп мышц являются третьей анатомо-физиологической особенностью, играющей роль в частоте возникновения вывихов. Тазобедренный сустав, например, расположен глубоко и прикрыт со всех сторон толстым слоем мышц, надежно защищающих его от различных внешних воздействий. Поэтому вывихи здесь возникают редко. Локте­вой сустав, наоборот, менее защищен. Апофизы образующих его костей мышцами не прикрыты, контурируют под кожей, легкодоступны различным травмирующим воздействиям, поэтому вывихи в локтевом суставе явление довольно частое. Четвертой анатомо-физиологической особенностью сустава, играющей определенную роль и возникновении вывихов, является соотношение между максимально возможным объемом движений в суставе и функциональными запросами, предъявляемыми к конечности в целом. В локтевом суставе, например, объем движений меньший, чем в тазобедренном, но функциональные вопросы к верхней конечности, в том числе и к локтевому суставу, значительно больше, чём к нижней конечности и, в частности, к тазобедренному суставу. Поэтому локтевой сустав чаще тазобедренного может занять такое положение или быть поставленным в такие условия, которые способствуют возникновению вывиха. Другими словами, чем меньше объем движений в суставе и чем разнообразнее они, тем вероятнее положение, которое может занять сустав или конечность в целом, способствующее возникновению травматического вывиха.

Механизм возникновения вывиха может быть прямым, когда сила, приложенная непосредственно на область сустава, выталкивает один из суставных концов.

Чаще всего вывих возникает вследствие непрямой травмы. Сила при этом механизме травмы прикладывается вдали от сустава. Если учесть, что движения в суставах ограничиваются крепкими связками и костными выступами, на которые наталкивается кость при чрезмерном объеме движений, то станет понятным механизм возникновения вывиха. Образуется двуплечный рычаг: внутренний, с точкой опоры (костный выступ или крепкая связка) и коротким плечом рычага, расположенным внутрисуставно или вблизи него, и наружный, где длинным плечом рычага является диафиз вывихивающегося сегмента или вся конечность. При продолжающемся действии силы длинное плечо рычага, используя точку опоры, выталкивает из сустава короткое плечо рычага. Образуется вывих. Он возникает тем легче, чем больше разница в длине между внутренним плечом рычага и наружным. Примером непрямого механизма травмы с возникновением вывиха может быть вывих головки плечевой кости при падении с опорой на кисть вытянутой руки. Вывихи также могут возникать при внезапном некоординированном сокращении мышц (поражение электрическим током) или при чрезмерном сокращении их (бросание гранаты и т. д.). Частота вывихов в суставах верхней и нижней конечностей различна. Вывихи в суставах верхней конечности встречаются в 6-8 раз чаще, чем в суставах нижней конечности. Из суставов верхней конечности на первом месте стоит вывих в плечевом суставе (55-58% всех вывихов), затем вывих в локтевом суставе (25-27%), в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (7-9%) и в ключично-акромиальном сочленении (2-3%). Из суставов нижней конечности, чаще всего вывих возникает в тазобедренном суставе, затем в голеностопном и, наконец, в коленном. Вывихи в суставах нижней конечности встречаются в среднем в 5-6%, а в суставах туловища – в 3 - 5,8%. Патологоанатомические изменения при травматических вывихах не ограничиваются только смещением суставных поверхностей. Вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава, связок и внутрисуставным кровоизлиянием (гемартрозом), обусловленным разрывом мелких кровеносных сосудистых веточек. Повреждение мелких нервных веточек может привести к выявлению зон гипо- или гиперестезии. Смещение суставных поверхностей, приводящее к изменению относительной длины и оси вывихнутого сегмента, вызывает резкое нарушение мышечного синергизма: меняется длина и направление отдельных мышц, одни могут растягиваться, а другие - укорачиваться. Новые условия, в которые попадают мышцы, приводят к рефлекторному их сокращению, что вызывает развитие вторичной мышечной ретракции, способствующей удержанию вывихнутого сегмента на новом месте. Вот почему важно, вправляя вывих, добиться полного расслабления мускулатуры. Вывихи нередко сопровождаются краевым отрывом апофизов - мест прикрепления мышц и связок (отрыв большого бугорка при вывихе плеча и т. д.).

Клиническими симптомами вывиха являются вынужденное положение конечности, изменение ее длины, отсутствие активных движений в суставе, боль при пальпации, отсутствие головки на обычном месте, резкое ограничение пассивных движений, изменение оси конечности, деформация и пружинящие движения в суставе, выявляемые при попытке произвести пассивные движения. Последний симптом возникает в результате напряжения мышц и связок, вызванного смещением суставной поверхности. Деформация при том или ином вывихе может быть настолько характерной, что по одному положению поврежденного сегмента или конечности в целом можно безошибочно поставить диагноз, который должен быть подтвержден рентгенологически.

Лечение. При травматических вывихах лечение заключается в обезболивании, вправлении вывиха, кратковременной фиксации конечности и применении физио-функционального комплекса лечения. Обезболивание при вправлении вывихов должно быть полным. Это одно из наиболее важных условий их лечения. В соответствии с показаниями (морфология вывиха, возраст больного, степень развитости мускулатуры и др.) применяют наркоз, местное или проводниковое обезболивание. При особенно трудно вправимых вывихах показано применение миорелаксантов. Вправление вывиха производят в порядке оказания ургентной помощи больному и осуществляют без грубого насилия. Предложено много способов вправления травматических вывихов, однако решающую роль при вправлении играет способ преодоления мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышечной ткани. Вот почему важно добиться полного обезболивания и при вправлении вывиха тем или иным способом не применять грубой физической силы, так как это мучительно для больного и может привести к дополнительной травме, а в дальнейшем к развитию болевого синдрома, деформирующего артроза и ограничению подвижности в суставе. Немедленному вправлению подлежат свежие вывихи. Несвежие вывихи нужно попытаться вправить консервативно. При неудаче прибегают к открытому вправлению. Застарелые вывихи, сопровождающиеся значительными морфологическими изменениями в структурах сустава и окружающих его тканях, подлежат оперативному лечению. Производят открытое вправление или вправление по типу артропластики. В некоторых случаях делают артродез. После вправления свежего травматического вывиха показана кратковременная, в среднем в пределах 10-14 дней, фиксация конечности в полусогнутом среднефизиологическом положении, обеспечивающем равномерное напряжение всех тканей. Фиксацию в зависимости от локализации повреждения осуществляют задней гипсовой шиной, проволочной шиной, циркулярной гипсовой повязкой или клеевым вытяжением.

За время фиксации конечности происходит заживление разорванной капсулы сустава и связок. Затем назначают разработку движений в суставе. Объем активных и пассивных движений наращивают медленно, применяют массаж, тепло.

Лечение. Открытые вывихи требуют оперативного вмешательства - хирургической обработки раны, вправления вывиха, наложения первичных швов и превращения открытого вывиха в закрытый. Осложнения, нередко сопутствующие вывиху (сдавление магистральных сосудов и нервов), иногда проходят после вправления. Если же явления повреждения сосуда или нервного ствола нарастают, показано оперативное вмешательство, характер которого определяется степенью повреждения упомянутых анатомических образований.

Операция показана также, если между суставными поверхностями ущемился отломанный костный фрагмент, проходящее вблизи сухожилие мышцы или сама мышца. Соблюдение перечисленных правил лечения вывихов обеспечивает благоприятный исход и прогноз при данном повреждении.

ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ

Вывихи ключицы встречаются значительно реже ее переломов и составляют в среднем 3% всех вывихов. Встречаются они преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет.

Различают вывихи ключицы в ключично-акромиальном и грудино-ключичном сочленениях. Вывих акромиального конца ключицы наблюдается вдвое чаще, чем грудинного. Полный вывих ключицы - явление исключительно редкое.

Вывих акромиального конца ключицы, как правило,сопровождается смещением его вверх (надакромиальный вывих). Смещения ключицы вниз и назад встречаются очень редко. Возникает вывих вследствие падения на приведенное плечо или действия прямой силы, направленной на надплечье сверху вниз (удар, падение на плечо значительного груза и др.). При этом плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается вниз до упора ключицы в I ребро. При продолжении действия травмирующей силы I ребро препятствует дальнейшему смещению ключицы, разрываются верхняя и нижняя ключично-акромиальная и клювовидно-ключичная связки, и происходит вывих акромиального конца ключицы. Если клювовидно-ключичная связка не повреждается, развивается только подвывих.

Клиническая картина полного надакромиального вывиха ключицы характеризуется значительной деформацией в области наружного конца ключицы. Здесь имеется ступенькообразное выпячивание. Пальпация резко болезненна, а надавливание пальцем на акромиальный конец ключицы вызывает пружинящую подвижность его - «симптом клавиша». Отмечается слабость руки. Функция в плечевом суставе ограничена. Диагноз уточняется рентгенологически. В сомнительных случаях для сравнения производят рентгенограмму здорового ключично-акромиального сочленения.

Лечение. Вправляют вывихнутый конец ключицы и удерживают во вправленном положении с помощью гипсовой повязки Подгорельского. Эта повязка состоит из гипсового корсета и пригипсованной к нему лонгеты для верхней конечности под углом отведения в плечевом суставе до 100°, переднего отклонения до 20-30° и сгибания в локтевом суставе до прямого угла. Часть лонгеты, предназначенную для предплечья, несколько приподнимают. Лонгету укрепляют палочкой-распоркой. Вначале производят тщательное обезболивание 10-20 мл 1% раствора новокаина, затем накладывают корсет с лангетой и укладывает на нее руку. Одновременно пальцами хирург производит давление на вывихнутый конец ключицы в направлении вниз и кпереди, чем достигается вправление. Справленный акромиальный конец ключицы удерживают пелотом и прочной ватно-марлевой полосой, переброшенной через плечо и пелот и в гипсовальной в переднюю и заднюю часть корсета. Фиксацию продолжают 4 недели. Важно следить, чтобы не ослабевала фиксация ключицы ватно-марлевой полосой. С этой целью периодически увеличивают пелот или подтягивают фиксирующую полосу. Через 4 недели повязку снимают. В течение недели фиксируют конечность клиновидной подушкой, затем назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло.

Вывих акромиального конца Повязка Ванштейна

ключицы

Если одномоментная репозиция не удалась, что часто бывает из-за трудности удержания акромиального конца ключицы во вправленном положении, прибегают к оперативному лечению. Производят открытое сопоставление и фиксацию наружного конца ключицы к акромиальному отростку лопатки металлическим гвоздем, винтом, металлическим проволочным швом, шелком или капроновой нитью. Хорошие результаты дает операция Беннэла, направленная на воссоздание клювовидно-ключичной связки. После операции накладывают торакобрахиальную повязку на 2-3 недели. Затем гипсовую повязку снимают и назначают клиновидную подушку на неделю, массаж, тепло, лечебную физкультуру. Трудоспособность при лечении вывиха акромиального конца ключицы восстанавливается через 5-6 недель.

Вывих грудного конца ключицывстречается редко. Возникает он в результате прямого или непрямого механизма травмы. В последнем случае (при падении большой тяжести и пр.) могут создаться такие условия, при которых плечо и акромиальный конец ключицы придавливаются и резко смещаются книзу, а внутренний конец ее оттягивается кпереди. При упоре ключицы в I ребро внутренний конец ее, продолжая смещаться кпереди, рвет капсулу сустава и вывихивается. Наиболее часто возникает передний вывих (предгрудинный); верхний (надгрудинный) и задний (загрудинный) вывихи внутреннего конца ключицы - явление чрезвычайно редкое.

Клинические признаки переднего вывиха - выстояние конца ключицы кпереди, контурирование его под кожей, укорочение надплечья, местная болезненность. Смещенный конец отчетливо выявляется при пальпации.

Лечение. Показано оперативное вмешательство. Наиболее эффективна операция Марксера, заключающаяся в обнажении полуокружным разрезом грудино-ключичного сочленения, удалении хрящевого диска и освобождении суставных поверхностей от обрывков капсулы сустава. Электросверлом делают 4 отверстия: по два в грудинном конце ключицы и в области рукоятки грудины. Через отверстия проводят шелковую лигатуру или капроновую нить и прочно завязывают ее узлом. Дальнейшее ведение больного аналогично описанному при оперативном лечении вывиха наружного конца ключицы.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Вывихи плеча (Luxatio humeri) встречаются наиболее часто. У мужчин возникают они в 4-5 раз чаще, чем у женщин. Возраст пострадавших колеблется от 30 до 60 лет. Частота вывиха плеча объясняется его анатомо-физиологическими особенностями: шаровидной формой сустава и большим объемом совершаемых в нем движений, несоответствием друг другу суставных поверхностей, слабостью и малочисленностью связочного аппарата (по существу имеется только одна клюво-плечевая связка), обширностью и недостаточной прочностью суставной капсулы. Мышцы, окружающие плечевой сустав, прикрывают его только в задне-верхнем и частично передне-внутреннем отделах, оставляя неприкрытым нижний отдел сустав. Вывихи в плечевом суставе возникают, чаще всего, вследствие непрямого механизма травмы - падения на отведенную и вытянутую руку или на локоть и т. д. Прямой механизм травмы, при котором действующая сила выбирает головку плечевой кости из сустава в направлении сзади наперед или спереди назад, наблюдается реже. В зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости, различают передне-верхние, передне-нижние, нижние, задне-верхние и задне-нижние вывихи плеча. К передне-верхним вывихам плеча относятся подклювовидный(Luxatio humeri subcoracoidea) и подключичный (Luxatio humeri subclavicularis) вывихи, к передне-нижним - подкрыльцовый или подмышковый (Luxatio humeri axillaris), к нижним - вывих плеча под суставную впадину (Luxatio humeri subglenoidea), к задне-верхним - подакромиальный (Luxatio humeri subacromialis) и к задне-нижним вывихам - под острый (Luxatio humeri infraspinata).

В большинстве случаев встречаются передне-верхние вывихи, а именно подклювовидный и подключичный, поэтому они представляют наибольший клинический интерес.

Клиническая картина при передних вывихах весьма характерна. При сравнительном осмотре бросается в глаза уплощение рельефа дельтовидной мышцы, ключично-акромиальное сочленение резко контурирует под кожей. Сразу под ним имеется западание мягких тканей. Подключичная ямка сглажена. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Ось плеча перемещается кнутри. Надплечье, голова и туловище могут быть наклонены в поврежденную сторону. Этим больной старается уменьшить напряжение мышц и болевые ощущения. Головка плеча на своем обычном месте не прощупывается, а определяется под клювовидным отростком или под ключицей, или в другом месте соответственно ввиду вывиха. Активные движения невозможны, пассивные производятся в незначительном объеме. Характерной особенностью их является пружинистость, зависящая от нарушения мышечного синергизма. При пассивном изменении положения плеча больного в момент прекращения усилий хирурга, удерживающего плечо, оно возвращается в первоначальное положение. Иногда вывих плеча осложняется сдавлением плечевого сплетения; тогда появляются боли, иррадиирующие в периферические отделы верхней конечности. Нередко возникает отрыв большого бугорка плечевой кости вследствие резкого сокращения прикрепляющихся к нему мышц (надостной, подостной и малой круглой). Характерна клиническая картина при подкрыльцовом, или подмышковом, вывихе: плечо отведено от туловища почти до горизонтальной линии, а головка плечевой кости прощупывается в подмышечной впадине.

При задних вывихах плеча рука несколько повернута внутрь, а ось плечевой кости при осмотре больного сбоку со стороны повреждения проходит сзади плечевого сустава. Диагноз вывиха в плечевом суставе, а также морфологиче­ские особенности его уточняют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях.

Лечение.При вывихах плеча производят местное или общее обезболивание и вправляют вывих в порядке оказания неотложной помощи пострадавшему. Местное обезболивание достигается введением в полость сустава 30-40 мл 1% раствора новокаина. Вправляют вывих плеча одним из наиболее распространенных способов: по Джанелидзе, по Кохеру, Гиппократу - Куперу или Мухину - Моту.

Способ Джанелидзе применяют при вправлении свежих вывихов. Заключается он в осуществлении двух основных этапов вправления. Больного укладывают на стол, на бок, соответствующий стороне вывиха. Предварительно делают местное обезболивание. Рука больного, упираясь о край стола подмышечной областью, свисает. Наружный край лопатки фиксируют либо к плоскости стола, либо с помощью мешочка с песком. Несоблюдение этого условия часто приводит к неудачам при вправлении. Голову больного поддерживает помощник либо под нее ставят небольшой столик или тумбочку. Через 10-15 минут лежания в таком положении под действием тяжести самой поврежденной конечности наступает расслабление мышц плечевого пояса. Это первый этап вправления вывиха. Второй этап заключается в следующем. Хирург становится со стороны лица больного к нему боком, одноименным вывихнутой руке пострадавшего. Сгибает предплечье под прямым углом, захватив его у самого локтевого сгиба рукой, одноименной вывихнутой, а другой рукой - за область лучезапястного сустава. Производя вытяжение по оси плеча и осуществляя с помощью предплечья наружную и внутреннюю ротацию плеча, хирург вправляет вывих.

Способ Кохера применяют после неудавшейся попытки вправить свежий вывих по Джанелидзе, с помощью аппарата Трубникова или при несвежих вывихах плеча. Заключается этот способ в последовательном осуществлении четырех этапов вправления. Первые три из них производят медленно, постепенно, а четвертый - быстро. При вправлении вывиха плечо и предплечье больного используются, как рычаги Вправление производят под наркозом. Больного укладывают на спину.

Первый этап - хирург рукой, разноименной с вывихнутой, захватывает руку пострадавшего за нижнюю треть плеча, а второй рукой - за лучезапястный сустав, сгибает ее в локтевом суставе до 90°, осуществляет вытяжение по оси плеча и приводит его к туловищу. Помощник фиксирует надплечья больного. Второй этап - не ослабляя вытяжения по оси плеча, хирург отводит предплечье кнаружи до тех пор, пока оно не станет во фронтальную плоскость туловища. Этим достигается наружная ротация плеча. Третий этап - перемещение локтевого сустава к средней линии тела. При этом сохраняются наружная ротация плеча и вытяжение по его оси. Четвертый этап - используя предплечье как рычаг, не меняя положения локтевого сустава, хирург производит внутреннюю ротацию плеча. Для этого кисть пострадавшего хирург перемещает на противоположный плечевой сустав, а предплечье в это время ложится на грудную клетку. При этом хирург не должен ослаблять усилий, направленных по оси плеча. Иногда головка плечевой кости вправляется после второго или третьего этапа. Если этого не произошло, вправление наступает после четвертого этапа. При вправлении вывиха плеча по методу Кохера благодаря рычагообразным манипуляциям плечом и предплечьем пострадавшего развивается значительная сила, которая может вызвать перелом плечевой кости. Об этом следует помнить и при впра