Принципы лечения гиповолемического шока

Напомним основные патофизиологические характеристики шока:

• абсолютный или относительный дефицит ОЦК;

• низкий СВ;

• низкое ДЗЛК;

• симпатоадреналовая реакция;

• высокое ОПСС;

• расстройство насосной функции сердца;

• гипоксия клеток в сочетании с ацидозом и накоплением лактата.

В аспекте этих положений, лечение шоковых состояний должно включать оказание помощи по жизненным показаниям и целенаправленное воздействие на основные патогенетические звенья:

• немедленная остановка кровотечения, при необходимости адекватное обезболивание;

• обеспечение венозного доступа и проведение адекватной инфузионной терапии;

• лечение острой дыхательной недостаточности, нормализация доставки О₂ и метаболизма тканей;

• постоянная инсуффляция кислорода с его содержанием во вдыхаемой смеси 35-45% (поток кислорода 3-5 л/мин);

• лечение острой сердечной недостаточности;

• катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза;

• нормализация СВ, ДЗЛК, ОПСС.

Абсолютный или относительный дефицит ОЦК устраняется инфузионной терапией, направленной на устранение гиповолемии, под контролем СВ, ДЗЛК, ОПСС, ЦВД и почасового диуреза. Всегда нужно помнить, что при шоковых состояниях возможна рефлекторная остановка сердца - «синдром пустого сердца», поэтому с первых этапов лечения, пока еще не установлен точный диагноз и не определен дефицит ОЦК, необходимо быстро обеспечить венозный доступ (допускается катетеризация двух и более периферических вен) и наладить струйное переливание жидкостей.

Основной целью проводимой при шоке инфузионной терапии является устранение абсолютной или относительной гиповолемии, а также восстановление интерстициального водного сектора. Инфузионная терапия гиповолемического шока включает в себя использование кристаллоидов, коллоидов и препаратов крови.

К кристаллоидам относятся растворы, содержащие воду и электролиты, из которых основным является натрий. Известно, что в организме натрий содержится преимущественно в экстрацеллюлярном пространстве, при этом 80% экстрацеллюлярного натрия находится во внесосудистом секторе, поэтому большая часть переливаемых растворов хлорида натрия поступает в интерстициальный сектор и только 20% задерживается в сосудистом русле. Таким образом, кристаллоидные растворы предназначены прежде всего для восполнения интерстициального пространства. Потеря жидкости интерстициального сектора наблюдается в начальных стадиях гиповолемического шока, и ее восполнение с помощью кристаллоидных растворов является исходной целью проводимой инфузионной терапии. К кристаллоидным растворам относится физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, а также многокомпонентные растворы, такие, как Лактосол, Трисоль, Ацесоль и др. Стандартным кристаллоидным раствором является изотонический раствор хлорида натрия, который содержит 9 г хлорида натрия на 1 л раствора и имеет осмолярность 308 ммоль/л, а рН 5,7, в связи с чем инфузия больших объемом физиологического раствора может привести к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза. Терапию большинства видов шока следует начинать с внутривенного болюсного введения 20 мл/кг физиологического раствора в течение 20 мин с последующей оценкой основных показателей центральной и периферической гемодинамики (ЧСС, АД, время капиллярного наполнения) и решением вопроса о назначении второго болюса при отсутствии нормализации данных параметров.

При необходимости быстрой начальной коррекции гиповолемии в условиях ограниченности медицинских ресурсов (догоспитальная помощь) могут использоваться малые объемы гипертонических растворов. Так, внутривенное введение в течение 2 мин 4 мл/кг 7,5% раствора хлорида натрия на 30 мин стабилизирует АД, что позволяет доставить пациента в стационар и затем продолжить инфузионнотрансфузионную терапию.

К коллоидам относятся растворы высокомолекулярных органических соединений, не способных в нормальных условиях проникать через стенку сосудов и обладающих способностью привлекать и удерживать воду в сосудистом русле, тем самым увеличивая объем циркулирующей жидкости. К коллоидам относятся 5% и 25% раствор альбумина, 6% и 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, декстраны (Полиглюкин, Реополиглюкин), растворы желатиноля. Наиболее выраженным плазмоэкспандерным действием обладает 25% раствор альбумина, коллоидноосмотическое давление которого составляет 70 мм рт.ст. После переливания 100 мл данного раствора объем циркулирующей плазмы увеличивается на 500 мл. Однако в связи с потенциальным риском трансмиссивных инфекций (вирусный гепатит) использование препаратов альбумина в настоящее время ограничено лишь случаями тяжелой гипопротеинемии (общий белок менее 50 г/л) или гипоальбуминемии (альбумин менее 25 г/л). Сходными с 5% альбумином свойствами обладает 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (Рефортан, Инфукол, Стабизол), коллоидно-осмотическое давление которого составляет 30 мм рт.ст. Элиминация ГЭК из организма происходит через почки после расщепления сывороточной амилазой до более мелких субстратов. Этот процесс занимает несколько суток, поэтому через 24 ч после инфузии раствора ГЭК в плазме сохраняется 50% его исходного осмотического эффекта.

К коллоидным препаратам относятся также растворы декстранов, представляющие собой полисахариды, имеющие высокую молекулярную массу. После инфузии раствора декстранов в сосудистое русло из интерстициального сектора привлекается такой же объем жидкости, что имеет большую гемодинамическую значимость при абсолютной или относительной гиповолемии. Однако в отличие от растворов ГЭК декстраны обладают рядом побочных эффектов, ограничивающих их использование. Угнетение агрегации тромбоцитов, снижение активации VIII фактора и ускорение фибринолиза лежит, с одной стороны, в основе реолитического действия растворов декстранов, а с другой стороны, может явиться причиной развития геморрагического синдрома. Использование декстранов сопровождается в 1% случаев развитием аллергических реакций, а у ряда пациентов может вести к появлению острой почечной недостаточности, предположительным механизмом развития которой является снижение эффективного фильтрационного давления на фоне гиперосмолярности крови в почечных клубочках. При назначении декстранов необходимо учитывать также особенности их элиминации. Известно, что большая часть поступивших в организм декстранов подвергается метаболизму в ретикулоэндотелиальной системе, основным назначением которой является элиминация образующихся в организме эндотоксинов. Если декстраны назначаются пациентам с эндотоксикозом, то это может привести к увеличению его клинических проявлений, в связи с тем, что ретикулоэндотелиальная система выключается из своей основной работы, и нарастает эндотоксинемия.

В связи с медленным метаболизмом, а также неспособностью проникать через

почечный барьер, коллоидные препараты намного дольше, чем кристаллоиды, задерживаются в сосудистом русле. Однако при развитии синдрома капиллярной утечки как следствие порозности капилляров на фоне персестирующей гипоксии или гиперцитокинемии, а также при повышении гидростатического давления коллоиды могут проникать в интерстициальный сектор и вызывать развитие отека легких.

Таким образом, использование как кристаллоидов, так и коллоидов имеет свои преимущества и недостатки, что порождает в научной среде споры относительно того, какие растворы следует назначать пациентам в состоянии шока. И хотя современные протоколы инфузионой терапии включают в себя как кристаллоиды для восполнения интерстициального сектора, так и коллоиды для нормализации объема циркулирующей жидкости, доказательные исследования не обнаружили различий в выживаемости пациентов с гиповолемическим шоком при использовании изолированно коллоидов и кристаллоидов.

Средняя доза коллоидных растворов при шоке составляет 10-20 мл/кг, также как и физиологический раствор, инфузию коллоидов осуществляют в течение 20- 30 мин. При относительной или абсолютной гиповолемии коллоидные препараты вводятся, как правило, при неэффективности одного - двух болюсов физиологического раствора. Суммарный объем инфузионных растворов должен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопотери на 60-80%. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно быть не менее чем 1:1. Чем сильнее кровопотеря, тем больше требуется кристаллоидных растворов для предупреждения опасного дефицита внутриклеточной жидкости. При массивной кровопотере это соотношение может быть доведено до 2:1 и более.

Показания к трансфузии препаратов крови в настоящее время значительно ограничены. При геморрагическом шоке необходимость в гемотрансфузии может возникнуть при неэффективности трех болюсов кристаллоидов/коллоидов.

Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию (за 40-60 мин под контролем ЦВД перелито 1,0-1,5 л), отсутствует подъем артериального давления, можно думать об острой сосудистой недостаточности и в комплекс лечебных мероприятий следует включать назначение биологических аминов. После ликвидации геморрагического шока и устранения непосредственной угрозы для жизни больного начинается этап лечения, направленный на коррекцию нарушений отдельных звеньев гомеостаза. Задачи этого этапа определяют преимущественно в зависимости от данных лабораторной диагностики: корригируют избыточную гемодилюцию, КЩС, нарушения в системе гемостаза и т.д.

При разработке программы инфузионной терапии следует принять решение - переливать больному препараты красной крови или нет. В инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.02.2002 г. ? 363, написано: «Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений...

... В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют