Принципы лечения травматического шока

Травматический шок по своему патогенезу является гиповолемическим, поэтому обозначенные выше принципы интенсивной терапии применимы и при травматическом шоке. Одной из главных задач лечения является более раннее его начало с соблюдением преемственности оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Лечебно-реанимационные действия следует начинать уже на месте происшествия и продолжать во время транспортировки пострадавшего в стационар.

На догоспитальном этапеприменяют такие методы противошоковой терапии, которые не требуют большой затраты времени и достаточно надежны:

• придание телу пациента оптимального положения (Тренделенбурга, Фовлера, Волковича-Дьяконова, дренажного, горизонтального на щите);

• проведение мероприятий по поддержанию внешнего дыхания (санация трахеобронхиального дерева - профилактика и устранение аспирационного синдрома, интубация трахеи, ларингеальная маска, Комбитрубка, коникотомия, вспомогательная или заместительная ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе);

• временная остановка кровотечения (кровоостанавливающий жгут, зажим, давящая повязка, пальцевое прижатие артерии, тугая тампонада раны, противошоковый костюм и др.);

• восполнение объема циркулирующей крови (солевые растворы через рот, инфузия кровозамещающих растворов внутривенно, внутрикостно, с ориентацией на ответную реакцию организма - системное артериальное давление должно находиться выше критического уровня (80 мм рт.ст.);

• обезболивание и блокирование эмоционально-стрессовых реакций: новокаиновые блокады, нестероидные противовоспалительные препараты, например кетонал 100-200 мг изолировано или в сочетании с опиатами (фентанил 0,1 мг внутривенно) или опиоидами (трамадол 100 мг внутривенно), воздействие на биологически активные точки и др.;

• иммобилизация зон переломов, обширных мягкотканных повреждений, сосудов, нервов (транспортные шины, вакуумные матрасы, жесткие щиты, воротник типа Шанса и др.);

• местное охлаждение поврежденных участков тела (гипотермические пакеты, импровизированные холодные компрессы, лед, снег, вода);

• органопротекторы (антигипоксанты, антиоксиданты);

• кортикостероидные гормоны;

• профилактика и лечение жировой эмболии (липостабил, глюкозо-новокаиновая смесь, перфторан и др.).

Таблица 18-7. Ведущие повреждения по группам сочетанных травм

На госпитальном этапе,при поступлении больного с шокогенной травмой в стационар для оценки его состояния приходится учитывать большое число факторов. Прежде всего необходимо выделить ведущие повреждения (см. табл. 18-7), число и тяжесть локальных травм. Нередко сочетание двух или более тяжелых повреждений затрудняет определение ведущей, доминирующей травмы. Все это усложняет диагностику и выбор лечения.

ОЖОГОВЫЙ ШОК

Ожоговый шок представляет собой начальную стадию ожоговой болезни и развивается вследствие шокогенной болевой травмы и прогрессирующей плазмопотери. Ожоговый шок диагностируется в тех случаях, когда общая площадь

ожогов у детей до 1 года является 8% поверхности тела, у детей старше 1 года - 10% при I, IIА стадии ожога и более 5% при глубоком ожоге III стадии. У взрослых шокогенная поверхность составляет 20% при поверхностных и 10% при глубоких ожогах. Сопутствующее ожоговое поражение дыхательных путей (ОДП) эквивалентно 15-30 ед. индекса Франка (ИФ) и увеличивает тяжесть шока (Р.И. Муразян, Н.Р. Панченков, 1983; А.А. Алексеев, В.А. Лавров, В.Н. Дутиков, 1995; В.А. Жегалов и др., 2003).

При установлении глубины и площади ожога обычно пользуются критерии, приведенные в разделе 18.10. Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах.Основными патогенетическими моментами ожогового шока являются боль, гиповолемия, плазмопотеря, гипонатриемия и гипокалиемия, развивающаяся по мере нормализации диуреза, когда потери калия составляют до 200 ммоль на 1 л мочи. При некоррегированной гипокалиемии закономерно развивается парез кишечника, синдром транслокации кишечной флоры, что имеет первостепенное значение в развитии гнойно-септических осложнений. На фоне выраженной централизации кровотока ишемизируется слизистая ЖКТ, что часто приводит к развитию стрессовых язв и кровотечения, усугубляющего уже имеющуюся гиповолемию. Активация синдрома системного воспалительного ответа и вызванного им эндотоксикоза, катаболизма, энергетического дефицита, синдрома капиллярной утечки, полиорганной дисфункции может реализоваться в дальнейшем в сепсис. При пожаре возможно отравление угарным газом, на что будет указывать бордовая окраска кожи и синдром угнетения ЦНС, а также отравление продуктами горения (цианиды, фосген, галогеновые кислоты), часто сопровождающееся развитием отека легких. Ожоговая травма может осложниться раневой инфекцией, в том числе столбняком.

На возникновение и тяжесть течения ожогового шока влияет множество факторов, в частности ожог дыхательных путей (ОДП).ОДП - своеобразное поражение дыхательного тракта, которое может возникнуть при вдыхании горячего воздуха, пара, дыма, частиц копоти, даже языков пламени и т.д.

При сочетании ожога кожи и ОДП ожоговый шок может развиться при площади поражения, примерно вдвое меньшей, чем без ОДП. Считается, что ОДП оказывает на пораженного такое же воздействие, как и глубокий ожог кожи площадью около 10-15% поверхности тела.

ОДП необходимо заподозрить в случаях, если ожог произошел в закрытом помещении или в полузамкнутом пространстве: пожар в доме, подвале, в горных выработках, в транспортном средстве; если ожог вызван паром, пламенем; если горела одежда; если есть ожог груди, шеи, а тем более лица.

Комплекс реакций, направленных на поддержание жизнедеятельности организма, одинаков как при ожогах на площади 20% поверхности тела, так и при субтотальных ожогах. Различие у отдельных индивидуумов заключается в степени адекватности реакции систем реализации стресса на травму, в соотношении: индивидуальные возможности адаптации/тяжесть травмы. Ниже приведены общепринятые классификации тяжести ожогового шока в зависимости от площади и глубины поражения (см. табл. 18-8 и 18-9).

Таблица 18-8. Оценка тяжести ожогового шока по площади и глубине поражения

Таблица 18-9. Характеристика тяжести ожогового шока