Следующие примеры, показывают важность «личностного фактора» в формировании недовольства граждан.

<16 17 18 19 202122 >

Больной сахарным диабетом, приехав в учреждение медико-социальной экспертизы, в результате гипогликемического состояния почувствовал слабость, головокружение и общее недомогание. Прислонившись к стене человек, пытается сориентироваться в какую сторону ему идти и очень тихо произносит, «А где здесь ВТЭК?...., я на ВТЭК приехал….». Однако, окружающие его люди, посетители учреждения, сотрудники пожимают плечами и равнодушно спеша проходят мимо, так и не оказав помощи плохо чувствующему себя человеку. Возможно, данный случай «социального равнодушия» обусловлен социо-культурными стереотипами. Ведь в данном случае, растерявшийся больной формально как-бы не производит впечатление немощного. Работа стереотипа такова, что если бы больной был в возрастной категории «за семьдесят», либо незрячим, или, например глухим, или испытывал бы ограничения к передвижению, вот тут-то пробегающие мимо люди, человеку конечно бы помогли. Однако, видя перед собой «относительно здорового с виду» мужчину мысль о необходимости срочного оказания помощи не пришла в голову ни одному встречному человеку.

И еще один пример, свидетельствующий о формальном отношении персонала, что также может создавать неблагоприятное впечатление о службе в целом.

Больная, ожидающая в очереди почувствовав себя плохо, (далее выяснилось, что у нее гипертонический криз), улучшив момент, когда в коридор вышла медрегистратор обратилась к ней с просьбой: «Скажите, пожалуйста, а Вы можете мне померить давление, а то я что-то неважно себя чувствую…». На что, медрегистратор (вполне вежливо и даже нарочито назидательно) отвечает: «Вот дойдет до Вас очередь, Вам и давление померяют, и посмотрят Вас внимательно, а сейчас ждите,…видите, сколько еще народу перед Вами…». Формально специалист не нагрубил человеку, но подобное равнодушие, транслируемое в адрес больных, влияет на формирование у них негативного отношения и к экспертам и к службе в целом.

С организационной точки зрения, лишь на первый взгляд кажется, что экспертное освидетельствование – это ординарный осмотр больных и «поточная процедура», по результатам которой устанавливается экспертное решение.

При более глубоком рассмотрении того, как именно организована процедура, становится понятным, что из-за нерационально организованного процесса освидетельствования и неэффективной экспертной среды возникают множественные психологические «риски», вследствие недовольства больных, в дальнейшем запускающее экспертный конфликт.

Однако здесь, также как и в предыдущих главах пособия, посвященных психологическим аспектам экспертизы, восприятию инвалидности, личности специалистов, необходимо обозначить весомую роль бессознательных процессов психики в формировании упомянутых психологических рисков, обусловленных неочевидной переработкой, усвоением и защитными феноменами «психологического переноса», важность которых напрасно отвергается скептиками.

Для понимания работы бессознательных механизмов, влияющих на формирование недовольства, рассмотрим несколько примеров.

Во время освидетельствования больную просят пройти на кушетку и раздеться (в данный момент мы не рассматриваем качество коммуникативного взаимодействия, как именно и в какой форме обращения это делается, а оцениваем происходящее с точки зрения человека, находящегося в данной ситуации). Итак, больная проходит, раздевается, садится на кушетку (при этом ширма не загораживает ее от остальной комнаты и находящихся в ней людей) и почти обнаженная ждет... Врач, не торопится к осмотру больной, а продолжая писать, далее расспрашивает больную о вопросах быта и о том, как она справляется с выполнением повседневных обязанностей…. В то время как женщина съежившись, сидит на кушетке раздетая и ждет….Только после прояснения всех интересующих врача вопросов специалист встает и подходит к уже озябшей и разнервничавшейся больной. Далее врач, (справедливо было бы заметить, обращаясь к больной «на ты»), начинает осмотр, давая следующие врачебные указания «Встань, закрой глаза, наклонись…и др.».

В дискуссии о типичных экспертных ситуациях, уже говорилось о том, что сама экспертиза психологически воспринимаетсялюдьми как некое некомфортное испытание, что обусловливается многими объективными и субъективными факторами. Психологически, во время освидетельствования человек испытывает растерянность, переживания «о будущей судьбе» и, в ситуации неопределенности, ощущает свою уязвимость, зависимость от «судьбоносного» экспертного решения, порождающую тревожность и психоэмоциональный дисбаланс в целом. Конкретно описанная ситуация ожидания врачебного осмотра «под прицелом оценивающих взглядов», непродуманность действий врача об указании раздеться до непосредственного осмотра и нахождение больной в беззащитном и в прямом смысле слова обнаженном состоянии, является некорректной по отношению к человеку, итак испытывающему неловкость. В совокупности с недопустимым фамильярным обращением, непродуманной обстановкой (неправильно установленной ширмой, хождением посторонних и др.) такой стиль ведения процедуры освидетельствования может квалифицироваться как недопустимый, нарушающий этику и деонтологию по отношению к освидетельствуемой, бессознательно воспринимающей все происходящее как унижение. В ситуации «телесной обнаженности и беззащитности», бессознательно человек еще более фрустрируется в одной из основных базовых потребностей в психологической безопасности и чувствует себя слабым, немощным, зависимым, неуверенным. В данном случае у психологически уязвленного человека, сформируется недовольство, что с большей вероятностью может вылиться в риск проявления защитно-оборонительных вербальных реакций, спровоцированных непродуманной организацией экспертной процедуры и некорректными действиями врача.

Врачам необходимо знать, что тело, как культурно исторический феномен и физическая оболочка является чрезвычайно значимым индикатором отношений, чувств и переживаний для всех людей. Все аспекты телесности (отношения к своему телу, телесных проявлений,функций, внешних свойств и качеств тела) для человека имеют высокую значимость и определенный смысл, сформировавшийся в культурно-историческом контексте. Примером может служить эмоционально-личностная сверх фиксация подростков на своей внешности (в связи с внезапными изменениями пропорций фигуры, проблемами с кожей). Также значимость телесного благополучия характеризуют уже упомянутые нами эмоционально-личностные реакции людей, пострадавших от заболевания имеющих внешний телесный дефект.

Однако необходимо рассмотреть важностьтелесного участияв межличностном взаимодействии и коммуникации (в том числе невербальной: через мимику, жесты, позы), непосредственно осуществляемых телом. Множество жестов сформировавшихся в процессе культурно-исторического развития (например: рукопожатия и объятия), впоследствии ставшие ритуалами, имели особый для окружающих смысл и значение «проверки отсутствия оружия в руке и за спиной», а значит и демонстрацию физической и психологической безопасности, по сути, выполняя функцию эмоционально-поведенческой саморегуляции.

Тот же смысл несет в себе одежда, украшающая, либо укрывающая тело (например, «защищающая и отпугивающая» одежда воинов: шлемы, плащи, кольчуги; одежда королей в виде «возвеличивающих» корон, необъятных размеров мантий, психологически обслуживающих величие королевской особы. Более жизненный пример, позволяющий понять имеющиеся мотивы в зависимости от эмоционального состояния, которым с успехом пользуются люди, характеризует все виды телесного «украшательства» (макияж, татуировки, различные вариации длины платья от «мини» до «макси», возможность «возвыситься» с помощью каблуков, что является популярным «психологически приемом» у женщин). Способы подобного самовыражения, конечно со временем видоизменились. Однако по-прежнему такая возможность самовыразиться популярна и всегда несет определенный психологический посыл, посредством так или иначе расставленных акцентов на теле человека.

Говоря о телесности, очевидно, что отсутствие одежды обнажает не только в буквальном смысле - телесно, но и в психологическом, что также культурно обусловлено социально сформированным чувством стыда. Там где обнажение не связано с безопасностью, всегда возникает риск уязвимости, диктуемой беззащитностью. На экзистенциальном уровне это проявлено в следующей очевидности - при рождениичеловек обнажен и чрезвычайно беззащитен… Таким образом, довербальный уровень памяти формирует глубокую бессознательную чувственную основу, контролировать и рационально рассуждать о которой бесполезно.

Скептики могут возразить, полагая, что освидетельствуемый добровольно обратился за установлением инвалидности и, следовательно, обязан раздеться так же как и у любого другого врача. Однако, именно в этом и кроется механизм формирования психологической уязвленности, для понимания которой необходимо вернуться к тому, что процедура освидетельствованияв психологическом смысле не эквивалентна лечебному взаимодействию и гораздо травматичнее лечебного контекста, когда больные готовы терпеть физически болезненные манипуляции от врача с целью будущего излечения, но не готовы морально (психологически, и в большинстве случаев социально-экономически) пострадать от несовпадающего с их мнением экспертного решения. А, следовательно, все, что связано с психологической безопасностью человека требует высокого уровня продуманности и организации экспертной процедуры, культуры и этики специалистов, взаимодействующих с гражданами в процессе освидетельствования во избежание усиления психологической уязвимости лиц, находящихся в ситуации экспертного освидетельствования.

Немаловажной является продуманность организации пространства, позволяющего сформировать атмосферу «открытости», комфорта и в целях оптимизации взаимодействия специалистов с обследуемым и обеспечения удобства для лиц, находящихся на освидетельствовании. Расстановка «позиций специалистов»также имеет смысл, в котором должен прослеживаться определенный алгоритм процедуры, через последовательное подключение того или иного специалиста. Как правило, взаимодействие с освидетельствуемым начинается с медрегистратора. Идеальный вариант архитектурного решения организации пространства подразумевает его планирование таким образом, чтобы в начале освидетельствуемый попадал в кабинет, в котором медрегистратор проводит первичный этап процедуры, соблюдая нужные документальные формальности.

Далее, пространство необходимо организовать так, чтобы из комнаты, в которой располагается медрегистратор, освидетельствуемый попадал в кабинет с врачами, специалистами по медико-социальной экспертизе, специалистами по реабилитации и выходил из помещения, после окончания процедуры освидетельствования, из другой двери, не встречаясь с людьми, ожидающими своей очередидля прохождения экспертной комиссии.

Особенно хотелось бы сказать о специально выделенном помещении для осуществления психодиагностики, которое однозначно должно проводиться в отдельном кабинете и подразумевает приватное общение специалиста с освидетельствуемым. Цель предоставления психологу отдельного кабинета обусловлена самой методологией психологического обследования, в котором одним из первых этапов является клиническая беседа, функция которой заключается в налаживании контакта с освидетельствуемым, сборе анамнестических данных, выявлении базовых установок человека, отражающих приверженность к реабилитации, либо к пассивно-иждивенческим стратегиям социального приспособления. Также этап беседы носит психотерапевтический характер, который особенно важен на последующих этапах освидетельствования, в связи с аккумулируемым психоэмоциональным напряжением лиц принципиально не согласных с решениями предыдущих экспертных комиссий. Во-первых, по понятным причинам, выполнение данных функций (налаживание контакта, создание доверительно-психологической атмосферы, психотерапевтического альянса и формирования мотивационной готовности обследуемого к выполнению патопсихологических (функциональных) проб в общей комнате, с множественными отвлекающими факторами, где присутствуют все специалисты невозможно. Во-вторых, отвлечение на посторонние звуки, объекты и явления искажает получение достоверной информации о когнитивных процессах освидетельствуемого за счет возможных трудностей сосредоточения, отвлекаемости и ошибок внимания, что, в-третьих ставит объективность полученных в результате психодиагностического исследования результатов под сомнение и дискредитирует саму его суть.

Далее остановимся на специфике расстановки позиций врача и освидетельствуемого в процессе экспертной процедуры, которая также не всегда психологически верна и продумана. Расстановка позиций «врач – больной» при беседе и осмотре, когда человек присаживается на стул рядом с врачом, на расстоянии примерно 0,5 – 1 метр, сбоку от стола, как правило, является традиционной. В данном случае человек находится в «шаговой доступности» удобной и для диалога и для возможности осуществления различных медицинских манипуляций (пощупать пульс, измерить давление и др.).

Однако наблюдение за «стилем» проведения экспертных комиссий выявило недостаточно удачные формы расположения диспозиций «врач-освидетельствуемый», когда на значительном расстоянии от стола, где заседает несколько человек, ставится стул, на который предлагается присесть освидетельствуемому. Психологически такая диспозиции воспринимается человеком следующим образом – «специалисты в белых халатах «вместе, заодно…», а я один… «беззащитен», нахожусь под их пристальным наблюдением…». Данное месторасположение в удаленности от стола врача-эксперта может способствовать (в зависимости от ситуации и психоэмоциональной устойчивости больного) нарастанию тревожности, формированию чувства незащищенности и даже отвержения.

Особенно подобная ситуация недопустима при осмотре детей, что будет проиллюстрировано в следующем примере. На одной из комиссий, мама сидит рядом с врачом, в то время как специалист, ставит в центре комнаты стул и говорит пятилетнему ребенку «давай-ка, иди сюда!». Ребенок испуганно вцепился в маму, оглядывается по сторонам и не собирается подходить к стулу достаточно удаленному от мамы. При этом для экспертов стоит задача оценить ходьбу ребенка, имеющего ортопедическую патологию. Врач не уловив перепуганное состояние мальчика, настаивает «Ну что ты испугался?! Иди сюда!», что впрочем, не производит впечатление на мальчика, вцепившегося в мать еще сильнее…Мать также начинает нервничать, приговаривая, что он плохо ходит и недовольно ворчит: «Не видите что-ли…? Дитя задергали совсем…».

Спасла ситуацию ортопед, молодая задорная доктор, которая с находчивостью и выдумкой выманивает ребенка на середину комнаты с помощью игрушечных пумпонов, на своей обуви в виде зверюшек, непринужденно предложив заинтересовавшемуся необычными тапками малышу, следующий вариант: «Давай ты пойдешь за мной! И я разрешу тебе рассмотреть мишек, которые на моих тапках!». Два предыдущих примера отражают психологическое восприятие нерациональных диспозиций пространства в виде барьеров. Физические барьеры и в плане дистанции и в плане находящихся между собеседниками предметов (стола, стульев) бессознательно воспринимаются как преграды, способные повлиять на эмоциональный фон общения. Данные особенности всегда учитываются в современной модели организации переговоров, а также в консультировании, тренинговой работе, когда между собеседниками и участниками общения исключается наличие барьеров и препятствий, а люди располагаются напротив друг друга, либо садятся в круг. Таким образом, фраза «давайте обсудим это за круглым столом…» не случайна и транслирует бессознательный смысл готовности к безбарьерному, дружелюбному и конструктивному диалогу для достижения консенсуса, что по возможности необходимо учитывать при организации процедуры освидетельствования.

В отношении организации пространства для освидетельствования детей необходимо учитывать следующие моменты. Избежать создания тревожной для ребенка обстановки необходимо с помощью специализированного оснащения бюро педиатрического профиля. Для экспертной оценки имеющихся у детей нарушений необходимо создать специальные условия и предметно-адаптивную диагностическую среду, позволяющую оценить степень выраженности статодинамических нарушений, сформированности навыков основных движений, моторики и психофизических качеств (быстрота, ловкость, гибкость и др.). Обычно для этих целей кабинет оснащается специализированными мягкими модулями, игровым спортивным оборудованием (сухой бассейн, горки, гимнастические лестницы и др. Ребенок попадает в привычную игровую среду, как бы «провоцирующую» на осуществление привычных игровых действий и снимающую коммуникативные барьеры (тревожность, растерянность, страх) перед незнакомой ситуацией, людьми, позволяя выполнить специалистам поставленные экспертные задачи. Также в детском бюро необходимо предусмотреть комнату для «матери и дитя», с наличием пеленального столика и возможностью осуществить гигиенические процедуры и процедуру кормления. Случаи, когда мама с грудным ребенком на руках не знает где приткнуться чтобы его покормить к сожалению еще встречаются на местах. Также, безусловно, важно по возможности продумать территориальную сепарацию детского бюро от остальных экспертных составов. Тот же принцип, по понятным причинам, необходимо соблюдать и в отношении бюро психиатрического профиля, целевой аудиторией которого является наиболее психологически сложный контингент.

Таким образом, при организации экспертной процедуры важно все! Даже, такой казалось бы несущественный, на первый взгляд, фактор, как продуманность процесса навигации (сопровождения) больных по учреждению и рациональное планирование освидетельствований, с точки зрения информационной доступности, указателей, помогающих сориентироваться в пространстве, а также недопущения скопления большого количества людей, совместно ожидающих своей очереди. Смысл этих простых рекомендаций очевиден. Попадая в незнакомое учреждение, люди теряются, возникает ощущение тревоги, беспокойства, что наслаиваясь на «предвкушение» от общения с экспертной комиссией, еще больше невротизирует человека, повышая его «конфликтогенную» готовность. При этом, человек, попадая в комфортные условия, в дружелюбную среду, где каждый относится к посетителям с вниманием, меньше раздражается, чувствует себя более расслабленным. В чистом и достойно представленном учреждении, возникает состояние «основательности», вызывающей больше уважения, доверия и др. С другой стороны, принципиально важно недопущение накапливания освидетельствуемых лиц в ожидающих очередях по простой причине. Сходные по проблематике жизненные трудности всегда сближают, даже совершенно незнакомых людей. Часто, можно наблюдать картину общения граждан ожидающих вызова на освидетельствование, которые обмениваются впечатлениями, опытом и деталями личных историй. В результате чего, не редко, больные в силу «реакции самовзвинчивания» и «взаимного накручивания друг друга» развивают агрессивность, проявляют ее и в процессе освидетельствования и далее в жалобах в вышестоящие инстанции.

Случаются и курьезные истории, тем не менее, создающие конфликтный контекст в будущем, когда ожидающий в очереди инвалид, оспаривающий экспертное решение предыдущей комиссии, знакомится с другим инвалидом, по профессии адвокатом, в такой же ситуации. С учетом общих интересов и схожей на первый взгляд жизненной истории, нетрудно догадаться о предмете их дальнейшего разговора, где один человек (адвокат) полностью подготовил к «борьбе за справедливость» другого недовольного решением экспертной комиссии больного.

Все вышеперечисленные примеры обусловливают необходимость организации экспертного с учетом личностно-ориентированного подхода. В центре экспертного процесса должен находиться человек, а всем специалистам необходимо ответственно выполнять свой профессиональный долг с учетом потребностей больных (доброжелательно контактировать, обеспечить информационную, средовую и бытовую доступность, уделять больному столько времени сколько это необходимо).

Обозначая личностно-ориентированный подход как один из основных, при организации и проведении медико-социальной экспертизы, необходимо вернуться к пониманию личностной роли в реализации реабилитационного процесса, которая является ведущей [21]. К сожалению, в экспертизе, личностный фактор нередко остается «за бортом» профессиональной оценки. В то время как, влияние личности, особенно в сферах жизнедеятельности связанных с самообслуживанием, трудоустройством, да и обучением очевидно. Из практики известно, что при формально сохранном интеллекте, отсутствие целенаправленности и мотивации не позволит человеку применить имеющиеся знания в жизни, что означает дезадаптацию. При диагностике, врачам необходимо учитывать такие особенности личности, которые обусловливают ее дезадаптированность, за счет снижения способности осуществлять деятельность на личностном (мотивационном) уровне, при формально сохранных операциональных характеристиках. Таким образом, в экспертизе чрезвычайно важно учитывать оценку значимых личностных параметров.

Научно подтверждено, что лица, у которых смена статуса, в результате утраты (либо снижения) инвалидности затрудняет адаптацию, имеют низкую реабилитационную активность. «Внутренняя картина инвалидности» этих людей, отражает их негативное эмоциональное самоощущение, сниженный мотивационный потенциал, и соответствующий жизненный сценарий человека, направленный не на принятие изменившихся возможностей и включение в активные социальные взаимодействия, а на доказательство своей правоты в отношении принадлежности к статусу «инвалид» [16,17,20,38].

Мотивационный потенциал, к осуществлению жизнедеятельности, смысловая целенаправленность являются определяющими для включения личности в реабилитационный процесс, в то время как одновершинная мотивация «дайте мне инвалидность», формирует социально-иждивенческое поведение, реализуемое в борьбе за справедливость гражданами в учреждениях медико-социальной экспертизы.

Дезадаптивные (преградные) стратегии лиц с ограничениями здоровья, не являющихся инвалидами, но считающих себя таковыми, нуждаются в психологической коррекции через сопровождение на всех этапах заболевания, особенно в кризисный период смены социального статуса, и должны стать пристальным объектом специалистов для осуществления подобной работы.

Если мы говорим об инвалидах, то через ИПР психологам необходимо прописывать четкие (адекватные) рекомендации в отношении психосоциального восстановления человека для структур, которые будут ее осуществлять, если конечно такие реабилитационные учреждения доступны и существуют в пределах его досигаемости.

Если мы говорим о людях с ограниченными возможностями здоровья «не инвалидах», которые на этапе лечения неоправданно идентифицировались со статусом инвалид, и все-таки оказались на освидетельствовании в бюро МСЭ не получив инвалидности, то они остро нуждаются в переадресации в учреждения здравоохранения и социальной защиты именно для коррекции этой неадекватной «Внутренней картины инвалидности», и возрождения смыслов и перспектив к дальнейшей жизни. Здесь же барьером может оказаться неготовность учреждений (в том числе в силу своей загруженности) брать на реабилитацию лиц с ограничениями здоровья, но без инвалидности, у которых регулирующий реабилитацию документ ИПР отсутствует. А это крайне необходимо! Во-первых, именно эти люди находятся в остром кризисном состоянии, во-вторых, именно они составляют основной контингент лиц оспаривающих экспертные решения в Главных Бюро субъектов РФ и в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда РФ, а также на более высоком уровне в суде.

Учитывая психоэмоциональный настрой лиц, несогласных с экспертными решениями, действительно необходимо принятие профилактических мер в виде разъяснительной работы (как в отношении всех нормативно-правовых аспектов), так и для краткосрочного психологического (мотивационного) консультирования непосредственно в бюро, которое при его эффективном воздействии предотвратит дальнейшие оспаривания решений и жалобы больного. В Главных бюро субъектов РФ подобная деятельность может быть организована через консультативные центры, где психологами, социальными работниками и врачами велась бы первичная разъяснительная, консультативно-информационная работа, в том числе с приглашенными специалистами из здравоохранения и соцзащиты. Такая форма консультативной деятельностимогла бы стать надежным связующим звеном межведомственного взаимодействия с системой социальной защиты через налаживание контактов, причем не формально, а на уровне конкретных специалистов, для того, что бы в психологическом смысле учреждения МСЭ «передавали», а реабилитационные учреждения соцзащиты и здравоохранения «подхватывали» больных, которым на данном этапе просто необходима «реабилитация души» для воссоздания смысла к дальнейшей жизни, а не хождения по инстанциям.

Информация из отчетов психологов, свидетельствует о том, что такое мотивационное консультирование на местах проводится. В некоторых регионах психологи оснащают больных информационными брошюрами с данными центров социальной защиты для обращения к ним за психологической помощью и стараются отслеживать их в процессе подобного личностного становления в новом статусе, однако это единичные примеры. В ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда РФ подобная консультативно-коррекционная деятельность проводится в рамках ресурсно-развивающей концепции «Школа социальной жизни» на базе Центра социальной, профессиональной и психологической экспертно-реабилитационной диагностики и реабилитации, где больному независимо от статуса предоставлен весь спектр психосоциальной помощи и по психологической (психолого-педагогической) реабилтации и по профессиональной и по социально-бытовой и социально-средовой в рамках разработанной и апробированной концепции[24].

Изложенные с деонтологических позиций организационные подходы неравнодушного, неформального отношения к судьбам граждан, обращающихся в МСЭ позволят снизить психоэмоциональный накал и разрешить конфликтогенную атмосферу, существующую в экспертизе, являясь залогом действительной адаптации людей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации инвалидизирующего заболевания.

В завершении методического пособия приводим сводную таблицу, обобщенно характеризующую типичные конфликтные ситуации, факторы, влияющие на динамику конфликта и необходимые меры для их профилактики.

Таблица 8

<16 17 18 19 202122 >

Дата добавления: 2019-12-09; просмотров: 422;