Следующие примеры, показывают важность «личностного фактора» в формировании недовольства граждан.

Спасла ситуацию ортопед, молодая задорная доктор, которая с находчивостью и выдумкой выманивает ребенка на середину комнаты с помощью игрушечных пумпонов, на своей обуви в виде зверюшек, непринужденно предложив заинтересовавшемуся необычными тапками малышу, следующий вариант: «Давай ты пойдешь за мной! И я разрешу тебе рассмотреть мишек, которые на моих тапках!». Два предыдущих примера отражают психологическое восприятие нерациональных диспозиций пространства в виде барьеров. Физические барьеры и в плане дистанции и в плане находящихся между собеседниками предметов (стола, стульев) бессознательно воспринимаются как преграды, способные повлиять на эмоциональный фон общения. Данные особенности всегда учитываются в современной модели организации переговоров, а также в консультировании, тренинговой работе, когда между собеседниками и участниками общения исключается наличие барьеров и препятствий, а люди располагаются напротив друг друга, либо садятся в круг. Таким образом, фраза «давайте обсудим это за круглым столом…» не случайна и транслирует бессознательный смысл готовности к безбарьерному, дружелюбному и конструктивному диалогу для достижения консенсуса, что по возможности необходимо учитывать при организации процедуры освидетельствования.

В отношении организации пространства для освидетельствования детей необходимо учитывать следующие моменты. Избежать создания тревожной для ребенка обстановки необходимо с помощью специализированного оснащения бюро педиатрического профиля. Для экспертной оценки имеющихся у детей нарушений необходимо создать специальные условия и предметно-адаптивную диагностическую среду, позволяющую оценить степень выраженности статодинамических нарушений, сформированности навыков основных движений, моторики и психофизических качеств (быстрота, ловкость, гибкость и др.). Обычно для этих целей кабинет оснащается специализированными мягкими модулями, игровым спортивным оборудованием (сухой бассейн, горки, гимнастические лестницы и др. Ребенок попадает в привычную игровую среду, как бы «провоцирующую» на осуществление привычных игровых действий и снимающую коммуникативные барьеры (тревожность, растерянность, страх) перед незнакомой ситуацией, людьми, позволяя выполнить специалистам поставленные экспертные задачи. Также в детском бюро необходимо предусмотреть комнату для «матери и дитя», с наличием пеленального столика и возможностью осуществить гигиенические процедуры и процедуру кормления. Случаи, когда мама с грудным ребенком на руках не знает где приткнуться чтобы его покормить к сожалению еще встречаются на местах. Также, безусловно, важно по возможности продумать территориальную сепарацию детского бюро от остальных экспертных составов. Тот же принцип, по понятным причинам, необходимо соблюдать и в отношении бюро психиатрического профиля, целевой аудиторией которого является наиболее психологически сложный контингент.

Таким образом, при организации экспертной процедуры важно все! Даже, такой казалось бы несущественный, на первый взгляд, фактор, как продуманность процесса навигации (сопровождения) больных по учреждению и рациональное планирование освидетельствований, с точки зрения информационной доступности, указателей, помогающих сориентироваться в пространстве, а также недопущения скопления большого количества людей, совместно ожидающих своей очереди. Смысл этих простых рекомендаций очевиден. Попадая в незнакомое учреждение, люди теряются, возникает ощущение тревоги, беспокойства, что наслаиваясь на «предвкушение» от общения с экспертной комиссией, еще больше невротизирует человека, повышая его «конфликтогенную» готовность. При этом, человек, попадая в комфортные условия, в дружелюбную среду, где каждый относится к посетителям с вниманием, меньше раздражается, чувствует себя более расслабленным. В чистом и достойно представленном учреждении, возникает состояние «основательности», вызывающей больше уважения, доверия и др. С другой стороны, принципиально важно недопущение накапливания освидетельствуемых лиц в ожидающих очередях по простой причине. Сходные по проблематике жизненные трудности всегда сближают, даже совершенно незнакомых людей. Часто, можно наблюдать картину общения граждан ожидающих вызова на освидетельствование, которые обмениваются впечатлениями, опытом и деталями личных историй. В результате чего, не редко, больные в силу «реакции самовзвинчивания» и «взаимного накручивания друг друга» развивают агрессивность, проявляют ее и в процессе освидетельствования и далее в жалобах в вышестоящие инстанции.

Случаются и курьезные истории, тем не менее, создающие конфликтный контекст в будущем, когда ожидающий в очереди инвалид, оспаривающий экспертное решение предыдущей комиссии, знакомится с другим инвалидом, по профессии адвокатом, в такой же ситуации. С учетом общих интересов и схожей на первый взгляд жизненной истории, нетрудно догадаться о предмете их дальнейшего разговора, где один человек (адвокат) полностью подготовил к «борьбе за справедливость» другого недовольного решением экспертной комиссии больного.

Все вышеперечисленные примеры обусловливают необходимость организации экспертного с учетом личностно-ориентированного подхода. В центре экспертного процесса должен находиться человек, а всем специалистам необходимо ответственно выполнять свой профессиональный долг с учетом потребностей больных (доброжелательно контактировать, обеспечить информационную, средовую и бытовую доступность, уделять больному столько времени сколько это необходимо).

Обозначая личностно-ориентированный подход как один из основных, при организации и проведении медико-социальной экспертизы, необходимо вернуться к пониманию личностной роли в реализации реабилитационного процесса, которая является ведущей [21]. К сожалению, в экспертизе, личностный фактор нередко остается «за бортом» профессиональной оценки. В то время как, влияние личности, особенно в сферах жизнедеятельности связанных с самообслуживанием, трудоустройством, да и обучением очевидно. Из практики известно, что при формально сохранном интеллекте, отсутствие целенаправленности и мотивации не позволит человеку применить имеющиеся знания в жизни, что означает дезадаптацию. При диагностике, врачам необходимо учитывать такие особенности личности, которые обусловливают ее дезадаптированность, за счет снижения способности осуществлять деятельность на личностном (мотивационном) уровне, при формально сохранных операциональных характеристиках. Таким образом, в экспертизе чрезвычайно важно учитывать оценку значимых личностных параметров.

Научно подтверждено, что лица, у которых смена статуса, в результате утраты (либо снижения) инвалидности затрудняет адаптацию, имеют низкую реабилитационную активность. «Внутренняя картина инвалидности» этих людей, отражает их негативное эмоциональное самоощущение, сниженный мотивационный потенциал, и соответствующий жизненный сценарий человека, направленный не на принятие изменившихся возможностей и включение в активные социальные взаимодействия, а на доказательство своей правоты в отношении принадлежности к статусу «инвалид» [16,17,20,38].

Мотивационный потенциал, к осуществлению жизнедеятельности, смысловая целенаправленность являются определяющими для включения личности в реабилитационный процесс, в то время как одновершинная мотивация «дайте мне инвалидность», формирует социально-иждивенческое поведение, реализуемое в борьбе за справедливость гражданами в учреждениях медико-социальной экспертизы.

Дезадаптивные (преградные) стратегии лиц с ограничениями здоровья, не являющихся инвалидами, но считающих себя таковыми, нуждаются в психологической коррекции через сопровождение на всех этапах заболевания, особенно в кризисный период смены социального статуса, и должны стать пристальным объектом специалистов для осуществления подобной работы.

Если мы говорим об инвалидах, то через ИПР психологам необходимо прописывать четкие (адекватные) рекомендации в отношении психосоциального восстановления человека для структур, которые будут ее осуществлять, если конечно такие реабилитационные учреждения доступны и существуют в пределах его досигаемости.

Если мы говорим о людях с ограниченными возможностями здоровья «не инвалидах», которые на этапе лечения неоправданно идентифицировались со статусом инвалид, и все-таки оказались на освидетельствовании в бюро МСЭ не получив инвалидности, то они остро нуждаются в переадресации в учреждения здравоохранения и социальной защиты именно для коррекции этой неадекватной «Внутренней картины инвалидности», и возрождения смыслов и перспектив к дальнейшей жизни. Здесь же барьером может оказаться неготовность учреждений (в том числе в силу своей загруженности) брать на реабилитацию лиц с ограничениями здоровья, но без инвалидности, у которых регулирующий реабилитацию документ ИПР отсутствует. А это крайне необходимо! Во-первых, именно эти люди находятся в остром кризисном состоянии, во-вторых, именно они составляют основной контингент лиц оспаривающих экспертные решения в Главных Бюро субъектов РФ и в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда РФ, а также на более высоком уровне в суде.

Учитывая психоэмоциональный настрой лиц, несогласных с экспертными решениями, действительно необходимо принятие профилактических мер в виде разъяснительной работы (как в отношении всех нормативно-правовых аспектов), так и для краткосрочного психологического (мотивационного) консультирования непосредственно в бюро, которое при его эффективном воздействии предотвратит дальнейшие оспаривания решений и жалобы больного. В Главных бюро субъектов РФ подобная деятельность может быть организована через консультативные центры, где психологами, социальными работниками и врачами велась бы первичная разъяснительная, консультативно-информационная работа, в том числе с приглашенными специалистами из здравоохранения и соцзащиты. Такая форма консультативной деятельностимогла бы стать надежным связующим звеном межведомственного взаимодействия с системой социальной защиты через налаживание контактов, причем не формально, а на уровне конкретных специалистов, для того, что бы в психологическом смысле учреждения МСЭ «передавали», а реабилитационные учреждения соцзащиты и здравоохранения «подхватывали» больных, которым на данном этапе просто необходима «реабилитация души» для воссоздания смысла к дальнейшей жизни, а не хождения по инстанциям.

Информация из отчетов психологов, свидетельствует о том, что такое мотивационное консультирование на местах проводится. В некоторых регионах психологи оснащают больных информационными брошюрами с данными центров социальной защиты для обращения к ним за психологической помощью и стараются отслеживать их в процессе подобного личностного становления в новом статусе, однако это единичные примеры. В ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда РФ подобная консультативно-коррекционная деятельность проводится в рамках ресурсно-развивающей концепции «Школа социальной жизни» на базе Центра социальной, профессиональной и психологической экспертно-реабилитационной диагностики и реабилитации, где больному независимо от статуса предоставлен весь спектр психосоциальной помощи и по психологической (психолого-педагогической) реабилтации и по профессиональной и по социально-бытовой и социально-средовой в рамках разработанной и апробированной концепции[24].

Изложенные с деонтологических позиций организационные подходы неравнодушного, неформального отношения к судьбам граждан, обращающихся в МСЭ позволят снизить психоэмоциональный накал и разрешить конфликтогенную атмосферу, существующую в экспертизе, являясь залогом действительной адаптации людей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации инвалидизирующего заболевания.

В завершении методического пособия приводим сводную таблицу, обобщенно характеризующую типичные конфликтные ситуации, факторы, влияющие на динамику конфликта и необходимые меры для их профилактики.