Механизм образования повреждений

Повреждения возникают от непосредственного действия повреждающего фактора (предмет, вещество или явление) на какую-то часть тела или организм в целом. Без действия повреждающего фактора повреждения не образуются. Сущность повреждения определяется сущностью повреждающего фактора.

Так, от действия механических факторов будут возникать механические повреждения: например, от действия тупых предметов образуются ушибленные раны, вдавленные переломы и т.п., от удара топором — рубленые раны, от действия осколка — осколочные повреждения и т.д. Действие химических веществ приводит к отравлению или местным химическим ожогам. Высокая температура вызывает либо общее перегревание организма, либо термические ожоги различной глубины и площади. Однако помимо повреждающего фактора морфологические особенности повреждений определяют свойства повреждаемой части тела.

Например, при падении с большой высоты и ударе о твердый грунт задней поверхностью тела в затылочной области головы неминуемо возникнет ушибленная рана и обширные многооскольчатые переломы черепа. В то же время повреждений на ягодицах, обладающих массивным мышечным аммортизирующим слоем, не будет вовсе, либо они ограничатся кровоподтеками.

Если при попадании пули в бедро образуется сквозной раневой канал, то поражение пулей селезенки или иного обильно наполненного кровью или жидкостью органа будет сопровождаться гидродинамическим эффектом с его полным или частичным разрушением.

На особенности повреждения в существенной степени влияет состояние организма в целом: его функциональные свойства, а также наличие, локализация, характер и выраженность патологических изменений. В особенности это касается повреждающих факторов, оказывающих на организм общее поражающее действие.

Так, общее действие низкой температуры скорее приводит к смертельному переохлаждению ослабленных и истощенных людей. Травма головы у лиц, находящихся в состоянии выраженного алкогольного опьянения чаще приводит к возникновению массивных внутричерепных кровоизлияний из-за резкого повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов.

При глубоком нарушении фильтрационной функции патологически измененных почек отравление у таких пациентов сопровождается более тяжелым клиническим течением по сравнению с изначально здоровыми людьми, в организм которых в той же дозе поступил тот же яд.

Громадную роль в образовании повреждения могут играть условия окружающей среды, где находятся и повреждающий фактор, и подвергающийся его действию организм. Окружающая среда может усилить или ослабить травмирующие свойства поражающего фактора: при повышенной влажности резко возрастает вероятность поражения техническим электричеством, взаимодействие синильной кислоты или цианистого калия с углекислотой воздуха может значительно ослабить или полностью нивелировать агрессивные свойства этих сильнейших ядов.

Окружающая среда постоянно действует на живой организм, повышая или снижая его общие защитные и адаптивные свойства. Само взаимодействие повреждающего фактора и организма происходит под непосредственным влиянием условий окружающей среды, которая продолжает действовать и на само образовавшееся повреждение, ускоряя или замедляя процессы заживления, более или менее активно способствуя разрушению или консервации повреждения.

Ведущую роль в образовании повреждения играет процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела (или организма в целом), остальные условия имеют подчиненное значение. Схематически механизм образования повреждения можно представить так, как это показано на схеме 2.2.

Схема 2.2. Механизм образования повреждения

Механизм образования повреждений (механизм травмы, механогенез травмы) — это приводящий к возникновению повреждения сложный процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела (или организма в целом), происходящий под влиянием условий окружающей среды и свойств самого организма.

Если свойства повреждающего фактора, повреждаемой части тела и организма в целом, а также условия окружающей среды существуют самостоятельно, независимо друг от друга, и поддаются непосредственному изучению, то сам процесс взаимодействия обычно ограничен во времени и в подавляющем большинстве случаев не может быть предметом непосредственного наблюдения специалиста. О его особенностях на практике можно судить в основном лишь по последствиям, которые выражаются в морфологических и функциональных признаках повреждений.

Приведенная схема механизма возникновения повреждений носит общий теоретический характер. Вполне естественно, что разнообразие повреждающих факторов, свойств поражаемого организма и условий образования повреждения в каждом отдельном случае определяют и своеобразие процесса взаимодействия, и морфофункциональные характеристики повреждения. Это показано на примере механизма образования черепно-мозговой травмы (схема 2.3).

Схема 2.3. Факторы и условия, определяющие характер и механизм возникновения черепно-мозговой травмы (Попов В. Л., 1988)

Схема 2.3 показывает, что в каждом отдельном случае повреждающий предмет будет обладать определенными, лишь ему свойственными энергией, скоростью, массой и физико-механическими свойствами (прочность, твердость, упругость, вязкость, и т. д..).

Столь же индивидуальны свойства головы конкретного человека. Люди отличаются строением черепа (брахицефалы, долихоцефалы), что влияет на ориентацию и протяженность образующихся переломов. Степень кровенаполнения и объем ликвора желудочковой системы головного мозга определяют выраженность образующихся субэпендимальных, внутримозговых и подоболочечных геморрагий.

Упругие и прочностные свойства головы (как физического образования) определяют степень и глубину поражения ее мягких покровов, черепа и внутричерепного содержимого. И наконец, имеет значение статическое, или динамическое, состояние головы (и тела) в момент травмы, что, например, определяет энергию воздействия при падении.

Морфофункциональные особенности черепно-мозговой травмы в конкретном случае определяет и состояние самого организма: возрастные изменения эластичности стенок кровеносных сосудов, повышенная эластичность детского черепа, порозность и сниженная прочность старческого черепа, общие заболевания, меняющие свойства сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.), ослабляющие организм общие (инфекционные, хронические, соматические, онкологические) заболевания, а также местные патологические изменения (энцефалит, менингит, врожденные аневризмы и т.п.). Кроме того, напомним об уже упоминавшемся негативном влиянии алкогольной интоксикации.

Если столь разнообразны изначальные свойства вступающих в непосредственный контакт «компонентов», то характеристики их взаимодействия будут отличаться лишь ему присущими особенностями: видом травматического повреждения (т. е. массой и объемом травмирующего предмета, определяющим локальное или общее инерционное повреждение головного мозга), типом воздействия (т. е. местом приложения силы), направлением воздействия (по нормали, эксцентричным или касательным), силой воздействия, числом и ритмичностью ударов (последнее может привести к усилению поражения из-за резонансного эффекта), площадью и формой взаимодействующих поверхностей головы и повреждающего предмета, а также временем взаимодействия, определяющим мощность травматического воздействия.

Продолжая логику рассуждений, заметим, что если процесс взаимодействия в единичном случае индивидуален, то и результат его действия в виде черепно-мозговой травмы у конкретного человека также будет индивидуален. Отсюда следует важный вывод: морфологические особенности повреждения (в данном случае черепно-мозговой травмы) отражают свойства повреждающего предмета и характер его взаимодействия с повреждаемой частью тела.

Это положение в конечном итоге определяет кардинальную цель при судебно-медицинской оценке повреждений: найти такие объективные морфологические признаки конкретного повреждения, которые отражают свойства конкретного предмета и особенности конкретного механизма травмы. Такой подход позволяет следствию объективно оценить ту или иную версию, в частности решить вопрос о возможности или невозможности возникновения повреждения при обстоятельствах, установленных следственным путем независимо от экспертных исследований.