Введение в судебно-медицинскую травматологию

Судебно-медицинское учение о повреждениях, или судебно-медицинская травматология, является центральным разделом судебной медицины. Его центральное место определяется не только наибольшим объемом знаний, составляющих содержание судебной медицины, но и их чрезвычайным разнообразием.

Так, судебная медицина изучает не только механические повреждения (травму, причиненную брошенным камнем, нанесенную ножом или топором и т.д.), но и последствия местного и общего действия химических веществ, термических и барометрических факторов, электрического и антигенного воздействий, комбинированных травм, повреждений, возникших в условиях разных производств и на транспорте, и мн. др.

В то же время, несмотря на различия в возникновении, формировании, развитии, морфологии и выраженности повреждений, их судебно-медицинская характеристика базируется на едином методическом подходе.

Не подменяет и не повторяет ли судебно-медицинское учение о повреждениях содержание клинической травматологии? При внешнем сходстве (обе дисциплины изучают повреждения) между ними есть принципиальная разница. Предметом клинической травматологии являются механические повреждения опорно-двигательного аппарата. В судебной медицине, как это уже показано, рассматривается более широкий спектр повреждений, образующихся от физического, химического и биологического воздействий.

Клиническая травматология изучает причины и условия возникновения повреждений с целью выработки эффективных способов своевременной диагностики, оптимальных способов консервативного или хирургического лечения. Задача судебной медицины — наиболее точно реконструировать обстоятельства и время возникновения повреждения, максимально точно, полно и объективно охарактеризовывать повреждающий фактор.

Итак, судебно-медицинское учение о повреждениях, или судебно-медицинская травматология, — это раздел судебной медицины, содержание которого составляют научные сведения о закономерностях возникновения, морфологических и функциональных свойствах, изменчивости, методах исследования и критериях экспертной оценки повреждений (Попов В.Л., 1985).

Данный раздел судебной медицины состоит из общей и специальной частей.

Общая часть учения о повреждениях содержит сведения об основных понятиях (повреждение, повреждающий фактор, травмирующее свойство, механизм образования повреждений), о классификации повреждений, о причинах и условиях, изменяющих первичную картину повреждения, об общих принципах судебно-медицинского исследования и оценки повреждений.

В специальной части приводится судебно-медицинская характеристика отдельных видов повреждений, включающая данные о закономерностях их возникновения, морфофункциональных свойствах, изменчивости, о методах исследования и критериях судебно-медицинской оценки результатов экспертных исследований. В этой лекции рассматриваются основные положения общей судебно-медицинской травматологии.

Повреждение. Судебная медицина оперирует понятием «повреждение» на протяжении всей своей истории. Издавна судебные врачи определяют характер, механизм возникновения повреждений и степень вреда, причиненного здоровью человека. Казалось бы, содержание этого понятие уже давно отшлифовано временем и всеми понимается одинаково. Между тем в судебной медицине, как оказалось, немного понятий, которые трактовались бы столь разноречиво и неточно, как понятие «повреждение», хотя оно и относится к числу основных и поэтому требует единого, четкого и научно обоснованного определения.

Постараемся акцентировать внимание на часто встречающихся неточностях при определении этого понятия.

Прежде всего необходимо подчеркнуть сущность повреждения, которая заключается в том, что оно является результатом травматического воздействия.

Однако нередко повреждением называют «причинение вреда здоровью», т. е. имеют в виду не реальные анатомические и функциональные нарушения, а лишь само действие, приводящее к возникновению вреда здоровью.

Задача судебно-медицинского эксперта или врача, выполняющего судебно-медицинские функции, заключается в исследовании нарушений структуры и функции организма. Изучив эти нарушения, он устанавливает причину их возникновения — внешний повреждающий фактор — и механизм его травмирующего действия. Следовательно, в судебной медицине под повреждением следует понимать лишь последствие, лишь результат внешнего повреждающего действия, выражающийся в различных вариантах нарушения анатомической целости и физиологической функции организма.

Среди ошибочных определений сущности повреждения встречаются и такие: «повреждение — это расстройство здоровья, а также смерть...» Смерть — это естественный или неестественный исход жизни, и отождествлять его с повреждением неуместно.

Некоторые определения понятия «повреждение» отличаются еще большей путаницей. Например, повреждение — это «совокупность действия факторов внешней среды на организм человека и образующихся в нем повреждений». Очевидно, что одно и то же явление не может быть одновременно и причиной («действие фактора внешней среды»), и ее следствием («повреждение»).

Другой принципиальной неточностью представляется определение повреждения как «нарушения анатомической целости или физиологической функции... Если согласиться с такой формулировкой, то можно прийти довольно легко к абсурдному заключению, что нарушение целости анатомических структур может не сопровождаться нарушением их функции. Такое суждение может быть справедливым лишь для обозначения повреждений тканей и органов мертвого тела, т. е. для посмертных повреждений, которые не эволюционируют, не сопровождаются кровотечением, реактивными изменениями, т. е. не влекут за собой нарушений функции и, наконец, не причиняют вреда здоровью.

Поэтому не следует расширять понятие «повреждение», включая в него и посмертные повреждения. Включение в понятие «повреждение» нарушения функции обеспечивает понимание повреждения исключительно как прижизненного. Это важно и с практической точки зрения, поскольку для удовлетворения запросов органов суда и следствия судебные медики должны дифференцировать посмертные повреждения от прижизненных для того, чтобы определить характер и степень вреда, причиненного здоровью живого человека в результате противоправных действий.

Единственным исключением являются экспертизы по поводу уголовных дел о глумлении над трупом. Но в таких случаях следствие никогда не ставит перед врачом вопрос о степени вреда, причиненного здоровью человека.

Может ли быть нарушение функции без нарушения анатомической структуры? Допуская такую возможность, А. П. Громов приводит следующий пример: сдавление нерва с последующим развитием параличей и парезов. Между тем этот пример лишь подчеркивает обратное, так как трудно себе представить параличи и парезы без изменения структурной целости нерва как в месте его сдавления, так и дистальнее этого участка.

Теоретически, с диалектических позиций, на вопрос, поставленный в начале предыдущего абзаца, может быть дан лишь однозначный, причем только отрицательный ответ. В то же время на практике далеко не всегда удается найти морфологический эквивалент, свидетельствующий о посттравматическом нарушении функции. Но такое положение скорее свидетельствует о существующем в настоящее время уровне медицинского знания, а точнее — медицинского незнания.

Еще недавно травматический шок, острую сердечную недостаточность и некоторые другие состояния считали исключительно клиническими, ограничивающимися только функциональными проявлениями. Сегодня найден целый комплекс проявлений этих состояний. На очереди — выявление морфологических проявлений рефлекторной смерти, болевого синдрома и т.д.

Причем необходимо подчеркнуть, что вовсе не обязательно ожидать «открытия» макроморфологических признаков. Вероятнее всего, это будут изменения, которые проявятся на клеточном или ультраструктурном уровне. Естественно, что от этого выявленные признаки не потеряют своей структурной сущности.

Изложенное, на наш взгляд, убедительно показывает, что противопоставление структуры и функции является грубой методологической ошибкой, которая может оказать отрицательное влияние на теорию и практику судебно-медицинской экспертизы.

Иногда приходится сталкиваться с неверным «уточнением», которое сводится к тому, что речь должна идти о нарушении «нормальных» функций. Вряд ли такое уточнение полезно, так как если признать его, то придется согласиться с тем, что травма болезненно измененного органа не может расцениваться как повреждение, поскольку в таком случае речь идет о нарушении патологически измененной функции.

Итак, в определении понятия «повреждение» следует со всей определенностью подчеркнуть диалектическое единство нарушения структуры и функции. Рассматривая неразрывно нарушение целости структуры и функции, мы тем самым показываем, что понятие «повреждение» относится к живому организму, к живому, человеку. Это положение вполне соответствует практике проведения судебно-медицинских экспертиз, в ходе которых устанавливаются характер и степень вреда, причиненного здоровью именно живого человека.

Расплывчато воспринимается характеристика повреждения как «вреда здоровью». Следует говорить о том, о каком именно «вреде» идет речь, а именно — о нарушении «структуры и функции», либо — о нарушении «анатомической целости и физиологической функции», либо — об «анатомических и функциональных нарушениях».

В существующих формулировках понятия «повреждение» неодинаково рассматривается и сам повреждаемый объект. В ряде случаев пишут о повреждении тканей и органов, т. е. рассматривают травму только на тканевом и органном уровнях, упуская организменный. Неудачно, по-видимому, говорить о повреждении тканей и органов тела, так как результатом противоправных действий является повреждение тканей и органов как неотъемлемых элементов целостного живого организма, а не находящихся изолированно от него.

В конечном итоге в результате причиненного внешнего насилия страдает организм в целом, а повреждения отдельных органов и тканей определяют лишь объем и характер этого повреждения, так как невозможно представить себе травму организма без повреждения его органов и тканей. Поэтому следует считать верным и те формулировки понятия «повреждение», в которых говорится о повреждении организма в целом.

В существующих определениях понятия «повреждение» неоднозначно трактуется сущность повреждающего фактора. Пишут о повреждающем факторе вообще, не разграничивая, является он внешним или внутренним по отношению к организму человека.

Иногда предлагают рассматривать повреждение в широком и узком смысле слова, подразумевая под последним причинение повреждений только механическими факторами. Такое упрощение представляется ненужным, так как ни в теоретическом, ни в практическом плане повреждение, возникшее от механического воздействия, не имеет никаких «преимуществ» перед повреждениями, образовавшимися от действия немеханических факторов. Неуместной является ссылка на то, что на практике повреждениями называют только такие, которые вызваны механическими факторами.

Это — не лучшая практика, так как именно в практической судебно-медицинской деятельности и термическая, и химическая, и биологическая травмы изучаются, исследуются и оцениваются прежде всего как повреждения, определяются механизмы их возникновения, степень их тяжести И Т.Д., т. е. все то, что устанавливается по отношению и к повреждениям, вызванным механическими факторами.

Пытаясь уточнить перечень повреждающих факторов, их, как правило, неоправданно ограничивают физическими и химическими либо ставят в один ряд «механические, температурные, электрические, атмосферные, химические и инфекционные факторы». Это неправильно, так как первые три — лишь частные виды физического повреждающего фактора, температурное и электрическое воздействия могут быть частными видами атмосферного воздействия, а инфекционные — лишь частный вид биологического повреждающего фактора.

Полный перечень повреждающих факторов приводит М.И. Райский: физические, химические, биологические, психические. Но в такой форме перечисление факторов не учитывает все многообразие вариантов возникновения повреждений, среди которых причиной повреждений могут стать и однозначный фактор, и сочетанное действие группы факторов (комбинированное воздействие).

В общебиологическом плане вполне оправдано включение в понятие «повреждение» последствий психического воздействия. Однако судебная медицина как наука не содержит никаких сведений ни о методике доказательства факта психической травмы, ни о методике исследования сущности и характера этой травмы, ни о критериях ее оценки и т.д., поэтому с судебно-медицинской точки зрения пределы компетенции эксперта при оценке психической травмы должны быть четко ограничены.

Завершая проведенный анализ существующих определений понятия «повреждение», необходимо привести следующие обязательные положения, которые должны быть учтены в окончательной формулировке этого понятия:

- отражая судебно-медицинскую специфику, определение не должно противоречить общебиологическому понятию «повреждение»;
- определяя сущность повреждения, необходимо подчеркнуть нарушение структуры и функции в их диалектическом единстве;

- повреждение следует оценивать как вред, причиненный организму в целом;
- повреждение должно рассматриваться как результат приложенного действия, причем не всякого, а только внешнего;

- суждение о повреждающих факторах должно быть дано в наиболее обобщенной форме с тем, чтобы учитывать возможность причинения повреждений как одним, так и несколькими внешними повреждающими факторами.

С учетом приведенных положений можно предложить следующее определение понятия «повреждение»: повреждение — это нарушение структуры и функции организма, возникшее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов.

В заключение следует сделать ряд частных терминологических пояснений. Синонимом повреждения является «травма». Это понятие следует отличать от травматизма — совокупности повреждений, возникающих при сходных условиях труда и быта у определенных групп населения.

Отличающийся от судебно-медицинского смысл вкладывается в общебиологическое и юридическое понятие повреждения. Общебиологическое понятие повреждения (alteratio) охватывает любые нарушения структуры и функции, вызванные как внешними, так и внутренними причинами. Юристы понимают под повреждением действие (неправомерное, умышленное, неосторожное), приводящее к расстройству здоровья. Они обозначают такое действие как «телесное повреждение».