Судово-психіатрична оцінка психічних порушень у підлітковому віці.

Психіатрію підліткового віку нині практично виділено в окремий розділ психічної патології, що зумовлено фізіологічними, соціально-педагогічними, юридичними особливостями проблем підлітково-юнацького віку й обґрунтовано наукою. Цей розділ психіатрії вивчає специфіку психічних розладів у період пубертату (третього вікового кризу – за визначенням Г. Е. Сухарєвої). Вікові межі цього періоду, згідно новітніх даних фізіології, біохімії, ендокринології, відповідають 12–18 рокам та охоплюють весь підлітково-юнацький вік.

Пубертатний період або криз – найбільш значний і відповідальний період онтогенезу. Під час цього короткотермінового (всього за 6 років) етапу розвитку людського організму проходять бурхливі процеси статевого та психічного визрівання з відповідною психологічною та ендокринною перебудовою. В розвитку дитини ця критична фаза (перша наступає у віці 3–4 роки, друга – 7–8 років) є найбільш тяжкою і складною. Весь цей період характеризується окремими, властивими лише йому закономірностями клініки, патогенезу клінічних розладів, в основі яких є дуже інтенсивне, але нерівномірне дозрівання різних органів і систем, що зумовлює підвищену реактивність і вразливість нервово-психічної організації.

Особливе правове становище неповнолітніх у законодавчому порядку закріплене в ст. 22 ККУ, ст. 84 КПКУ та інших кодексах. Підлітки 14–16 років притягаються до кримінальної відповідальності лише за тяжкі злочини; особам такого віку хоч і можуть інкримінуватися всі статті ККУ, але при невеликій суспільній небезпечності кримінальних вчинків щодо них застосовуються заходи не пенітенціарного, а примусово-виховного характеру в спеціальних виправно-трудових установах. Вказане правове становище неповнолітніх пов’язане переважно з наявністю в них природної вікової психічної та соціальної незрілості, яка визначає недостатність правових знань і вміння ними користуватися, незрілість вольових функцій і несформованість критичних здатностей. Процес психічного дозрівання може перебігати більш спокійно чи бурхливо, залежно від багатьох додаткових факторів (патологічної спадковості, органічних та інфекційних захворювань у дитячому віці, важких умов життя і виховання дитини, психічних травм тощо).

Великого значення надають темпові і масивності виявлення кризової симптоматики, тривалості цього терміну. Залежно від цього різні дослідники визначали прискорення чи акселерацію, сповільнене дозрівання або ретардацію, стверджували про “розтягування” пубертату, “продовження соціального дитинства”,“прискорення визрівання при психічній незрілостті”. Звертає на себе увагу те, що при патологічному протіканні пубертату, в найважливіший період для формування адаптаційних можливостей, підсилюється ризик антисоціальної поведінки, в результаті чого виникає соціальна дезадаптація підлітків. У цей період можуть починатися або загострюватися хронічні психічні захворювання (шизофренія, епілепсія, психопатія та ін.). Порушення темпу статевого дозрівання і закріплення набутих відхилень характеру дитини можуть стати джерелом своєрідного патологічного формування особистості.

При проведенні експертного обстеження підлітків треба обов’язково враховувати вплив віку на клінічну картину психічних захворювань. Перше враження про психічний стан підлітка може виявитися хибним не тільки через особливості формування у цьому віці психічних захворювань, а й через небажання чи невміння сповістити про свою хворобу, послідовно захищати себе, часту браваду та схильність до вигадування, тенденцію до психологічної інтерпретації всіх своїх безглуздих вчинків, можливість корегування своєї поведінки і висловлювання під час бесіди з офіційними особами тощо. Тому для обґрунтованого експертного висновку необхідне отримання об’єктивних відомостей про підлітка, перенесені ним у дитинстві захворювання і травми, факти його неправильної поведінки в минулому, динаміку його стану до періоду обстеження. Наведені дані свідчать про більшу цінність стаціонарного, а не амбулаторного обстеження підлітка, а також про необхідність ретельного збирання матеріалів кримінальної справи. Специфіку експертизи неповнолітніх певною мірою регламентують і деякі загальні закономірності становлення клінічних ознак психічних захворювань у підлітків.

Для клінічної картини основних патологічних проявів психічних захворювань у підлітковому віці однією з головних особливостей є переважання характерних для цього віку своєрідних синдромальних характеристик та їх поєднань, афективні порушення, акцентовані прояви психологічної кризи дозрівання, вікові прояви реакції протесту, імітації, відмови, розлади поведінки і часто виразна педагогічна занедбаність.

Однією з найхарактерніших особливостей психічних порушень у підлітковому віці є наявність у клінічній картині симптомів психічної незрілості (інфантилізму). Синдром психічного інфантилізму займає особливе місце не тільки тому, що трапляється часто. Він значною мірою визначає особливості клінічної картини, характер і мотивацію суспільно небезпечних дій, адаптаційні та критичні особливості, а тому може мати значення для експертної оцінки. При певних обставинах властива підлітковому віку психічна незрілість може набувати патологічних форм. Залежно від характеру причинних факторів інфантилізм виявляється в різні вікові терміни, що накладає свій відбиток на клінічну характеристику.

За походженням виокремлюють інфантилізм конституційний, органічний, ендокринний, соціокультурний. У тих випадках, коли психічна незрілість охоплює всі сфери психіки, а особливо інтелект (органічний інфантилізм), виникають великі труднощі його відмежування від олігофренії.

На етапі пубертатного кризу інтелектуальна незрілість органічного походження стає більш парціальною, поєднується з підсиленою в цей час психоорганічною симптоматикою, афективними коливаннями, віковими реакціями. Інтелектуальна незрілість виявляється в недостатній здатності до обмірковування, внутрішньої переробки подій, імпульсивності рішень без боротьби мотивів, нездатності до прогнозування своїх вчинків. Навіть при формульному розумінні карності тих чи інших дій та усвідомленні узаконених норм поведінки здатність критично оцінювати ситуацію та вчиняти відповідно до цього виявляється недостатньою. Незрілість вольових функцій із характерними явищами навіюваності підвищує ризик випадкових рішень, що продиктовані негайними бажаннями.

У період пубертатного кризу психічний інфантилізм виступає у двох формах: 1) як етап його вікової динаміки, якщо він виявляється з дитинства; 2) як “кризовий” варіант, коли є результатом асинхронного протікання пубертату. Остання форма характеризується довготривалим збереженням особливостей підліткової психіки; її структурі переважає гротескне загострення рис і тенденцій молодшого підліткового віку з опозиційністю і критицизмом, зниження здатності до соціально схвалюваної діяльності при виразній схильності до збагачення негативним досвідом, прагнення до ювенільного самоствердження, затримка у формуванні почуття відповідальності і критичної самооцінки. Цей варіант інфантилізму особливо тісно корелює з порушеннями поведінки й адаптації.

Серед форм інфантилізму, зумовленого соціально-психологічними факторами, відомі описи “інфантилізованого” характеру, “синдрому єдиної дитини”, в основі яких лежить неправильне виховання за типом “улюбленця сім’ї” та “гіперопіки”, а також явища “госпіталізму”, що виникають у підлітків в умовах депривації. Прицьому вимикають такі прояви незрілості, як несамостійність, неорганізованість, недостатність практичних навичок та ініціативи, мала витривалість до психічних навантажень, збереження дитячого характеру інтересів, егоцентризм, недостатність соціальної зрілості й адаптованості. Окремі прояви психічної незрілості можуть виникати і при педагогічній занедбаності, однак тут вона не становить цілісного синдрому.

Знання клінічної форми інфантилізму є необхідним при вирішенні питання про відповідність рівня психічного розвитку паспортному віку – питання, яке нерідко ставиться перед судовими психіатрами за наявності у підлітка ознак затриманого розвитку. В цих випадках призначається комплексна психолого-психіатрична експертиза. При розробці показань до проведення такої експертизи потрібно враховувати, що самостійне судово-психіатричне значення можуть мати тільки такі форми інфантилізму, котрі практично вичерпують клінічну картину, коли або є невиразні, або відсутні інші прояви психічної аномальності. Однак у цих випадках, якщо психічна незрілість виражена настільки значно, що виключає осудність, призначення комплексної експертизи недоцільне. Отже, постановка питання про відповідність психічного розвитку підлітка його фактичному віку можлива лише за наявності таких форм затриманого розвитку, при яких інфантилізм виражений нерізко і не є наслідком психічного захворювання. Цим умовам повною мірою відповідають тільки соціокультурні форми інфантилізму.

Показниками глибини психічної незрілості є: затримка дозрівання в усіх сферах психіки; виразна навіюваність; слабкість інтелектуального та вольового контролю; схильність до наслідування; інфантильність вмотивування; відсутність боротьби мотивів при прийнятті рішення; порушення здатності до передбачення, прогнозування, критики; некорегована поведінка.

Показниками глибини психопатії є: 1) виразна психічна та соціальна незрілість (патологічна навіюваність, несформованість вищих вольових функцій, легкість включення в будь-яку аферу без усвідомлення та боротьби мотивів, невміння зіставляти свої вчинки з реальними обставинами тощо); 2) різко окреслена дисгармонійність психіки, поєднання навіюваності і впертості аж до негативістичних форм поведінки, черстве або навіть холодне ставлення до інших і легкість виникнення надцінного відношення до ущемлення своїх інтересів, часті сутички з оточуючими та невміння набувати досвід міжособистісних стосунків і т. д.); 3) некорегована поведінка; 4) тотальна неадаптованість; 5) недостатність крити-ки; 6) схильність до частих декомпенсацій; 7) схильність до спонтанних ускладнень психопатичної симптоматики. Патологічний характер динамічних зсувів (часті важкі реакції, декомпенсації, поява елементів патологічного розвитку особистості та ін.)також може бути основою для визнання психопатичного підлітка неосудним.

Розпізнання шизофренії в підлітковому віці має дуже суттєве значення, оскільки констатація цього хронічного психічного захворювання (відповідно до ст. 19 ККУ) супроводжується екскульпацією. Труднощі в діагностиці шизофренії у підлітків пов’язані з тим, що в судово-психіатричній клініці переважно доводиться мати справу з в’ялоперебіжними психопатоподібними формами, котрі нерідко відрізняються великою подібністю до психопатій, що формуються. Іноді при першому знайомстві з такими хворими тільки безмотивний, імпульсивний характер правопорушення, відсутність адекватної реакції на скоєне або безглузда мотивація заставляють запідозрити шизофренію.

У період пубертату при шизофренії спостерігається підсилення патологічної замкненості, афективні реакції стають одноманітними та невідповідними до причин, що їх спонукали. В цей час виникають ідеї інших батьків, котрі легкотрансформуються в маячення. Схильність до безглуздих абстрактних побудувань, пустого мудрування, впертий інтерес до питань світобудови, відірваність від реальності, схильність до повної і тривалої бездіяльності, приступи в’ялості і байдужості або наростання цих явищ, холодність і неприязність до батьків, малий внутрішній зв’язок переживань відрізняє психопатоподібну шизофренію у підлітків від психопатій.

Значними труднощами відрізняється й експертиза олігофреній. Із трьох, ступенів цього вродженого або рано набутого недоумства (ідіотія, імбецильність, дебільність) у практиці експертизи, як правило, зустрічається дебільність різних ступенів вираженості. Труднощі, що виникають при експертизі дебільних підлітків, зумовлені, з одного боку, схильністю таких осіб до обтяження свого стану в складній для них обстановці, до реакцій розгубленості, з іншого – до властивої їм тенденції до агравації. При судово-психіатричному кваліфікуванні цих станів необхідно приймати до уваги не тільки глибину інтелектуального дефекту, а й стан емоційно-вольової сфери, порушення мотивації вчинків, підвищену навіюваність, нездатність корегувати свої афективні прояви та поведінку, невміння орієнтуватись у конкретній ситуації, адаптуватися в ній, нецілеспрямованість вчинків. Стан критичної спроможності – найважливіший критерій глибини олігофреній. Навіюваність дебільних підлітків необхідно враховували при оцінці їх показань, зокрема, коли вони є важливими свідками у справі або потерпілими.

Стосовно всіх підлітків, визнаних неосудними, або щодо тих, які підпадають під дію ст. 84 ККУ, ст. 408 КПКУ, застосовуються заходи медичного характеру (направлення під нагляд районного психіатра, на лікування у психіатричну лікарню на загальних підставах або примусово, у підліткові відділи психіатричних лікарень).