Крапивница (urticaria)

Крапивница - заболевание аллергического генеза, характери­зующееся уртикарными высыпаниями на коже, реже они возни­кают на слизистых оболочках. Различают экзогенные (физиче­ские — температурные, механические, химические — лекарствен­ные препараты, пищевые продукты) и эндогенные (патологические процессы во внутренних органах, например желудочно-кишечном тракте, нарушения функций печени и нервной системы, очаги хронической инфекции) этиологические факторы, способствую­щие появлению крапивницы. Патогенетический механизм развития крапивницы при этом имеет много общих звеньев. Этиологические факторы вызывают накопление химически активных веществ типа гистамина. Гистамин повышает проницаемость сосудистых стенок, расширяет капилляры, приводя к капилляриту, следствием чего является отек сосочкового слоя дермы, обусловливающий появ­ление на коже уртикарных элементов. Резервуаром гистамина являются лаброциты и базофилы, в которых он находится в связан­ном состоянии (в соединении с внутриклеточными тканевыми белками) и откуда может быть освобожден протеазами. Активация протеаз (трипсин) происходит в реакции антиген — антитело (соединение антигена с фиксированными на лаброцитах антитела­ми), которая также способствует ускорению выделения серотонина, ацетилхолина, брадикинина, активирует медленно действую­щую субстанцию, потенцирующую действие гистамина.

Роль аллергена могут играть не полностью расщепленные белковые продукты, еще не утратившие специфичности. Проникая в кровь, они индуцируют выработку антител к определенному пищевому продукту. Аллергеном могут быть также токсины (испорченные, не полностью переваренные продукты), токсические вещества, образующиеся в толстой кишке при колитах, а также при недостаточной функции почек. Возможна бактериальная аллергия. Важную роль в патогенезе крапивницы играют функцио­нальные нарушения нервной системы, особенно вегетативной с ее регуляторным центром — гипоталамусом, где вследствие наличия холинергических и андренергических центров происходит переклю­чение нервных импульсов на гуморальные. В частности, холинергическая крапивница, развивающаяся при нервном возбуждении, обусловлена выделением ацетилхолина в тканях под влиянием раздражения холинергической (парасимпатической) системы. Ацетилхолин вызывает сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Возможна также аутосенсибилизация к ацетилхолину с развитием реакции аутоантиген — аутоантитело [Шапошни­ков О. К., 1968; Скрипкин Ю. К. и др., 1977, и др.].

Клинические проявления крапивницы разнообразны, в связи с чем выделяют несколько разновидностей заболевания: острую, в том числе искусственную, крапивницу, острый ограниченный отек Квинке, хроническую рецидивирующую, солнечную и контактную крапивницу. Стойкую папулезную и детскую крапивницу в настоя­щее время большинство авторов рассматривают как разновид­ности почесухи, так как уртикарные элементы при них транс­формируются в папулы и папуловезикулы.

Острая крапивница(urticaria acuta) характеризуется внезап­ным началом и появлением сильного зуда и уртикарных высы­паний различных размеров, бледно-красного цвета. Центр волдыря приобретает матовый оттенок, а по периферии обычно видна, розовая кайма с нечеткими контурами. Форма волдырей чаще округлая, реже неправильно-удлиненная. Возможны слияние вол­дырей в обширные зоны и нарушение общего состояния организма (повышение температуры тела, недомогание, озноб — «крапивная лихорадка»). Наблюдаются высыпания на слизистых оболочках губ, языка, мягкого неба, гортани. Очень редко возникают гемор­рагические волдыри, оставляющие после себя гиперпигментацию (urticaria cum pigmentosa; рис. 52), а также волдыри с пузырями, наполненными серозной или геморрагической жидкостью. Чаще острая крапивница развивается при лекарственной или пищевой аллергии, парентеральном введении сывороток, вакцин, при пере­ливании крови и др.

Атипичной разновидностью острой крапивницы является искусственная крапивница (urticaria factitia), характеризующаяся возникновением волдырей, чаще линейной формы, в ответ на ме­ханическое, раздражение, например, при выявлении дермогра­физма. В отличие от обычной крапивницы при искусственной нет зуда.

Острый ограниченный отек Квинке (oedema angioneurotica Quincke; син.: гигантская кра­пивница) характерихуется вне­запным развитием ограничен­ного отека кожи (слизистой оболочки) и подвожной жиро­вой клетчатки лица (губы, ще­ки, веки и др.) или половых органов. При этом кожа в указанных зонах плотноэластической консистенции, белого, реже розового цвета. Субъек­тивные ощущения обычно от­сутствуют, реже отмечаются жжение и зуд. Через несколько часов или 1 — 2 дня отек спада­ет. Отек Квинке может соче­таться с уртикарными элемен­тами на коже, характерными для острой крапивницы. При такой патологии выявляют низ­кий уровень С₄-компонента комплемента в сыворотке крови, что отчасти обусловлено генетически[Agnello V. et al., 19831. При отеке, развивающемся в области гортани, могут развиться стеноз и асфиксия. В случае локализации отека в области глазниц воз­можны отклонение глазного яблока в медиальном направлении и снижение остроты зрения.

Гистологически для острой крапивницы характерны отек сосочкового слоя дермы, расширение просвета лимфатических и кровеносных (капилляры) сосудов, незначительный периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, иногда выявляют спонгиоз.

Хроническая рецидивирующая крапивница (urticaria chronica recidivans) обычно развивается на фоне продолжительной сенси­билизации организма, обусловленной наличием очагов хронической инфекции (тонзиллит, аднексит и др.), нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и др. Большое значение в патогенезе хронической крапивницы придают непереносимости аддитивных веществ, в частности салицилатов и бензоатов [Egyedi К.. Torok L., 1982]. У части больных выявля­ют непереносимость ацетилсалициловой кислоты, бензоата натрия, аскорбиновой кислоты, чем и объясняются выраженные аллерги­ческие реакции больных хронической крапивницей на пищевые добавки (ацетилсалициловая кислота, бензоат натрия и др.), ис­пользуемые при приготовлении и консервировании некоторых про­дуктов (карамель, шоколад, жевательная резинка, маргарин, тор­ты, желатин, майонез, печенье, икра, консервы, сыр, вино, пиво, растворимый кофе, молоко, простокваша, масло). Натуральные салицилаты и бензоаты находятся в бананах, зеленом горошке. Исключение этих продуктов из рациона таких больных повышает эффективность лечения [Giannetti A. et al., 1984].

Рецидивы заболевания, характеризующиеся появлением волды­рей на различных участках кожного покрова, сменяются ремис­сиями различной длительности. Во время высыпания уртикарных элементов возможны головная боль, слабость, повышение темпера­туры тела, артралгии, при отеке слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, понос. Мучительный зуд мо­жет обусловить развитие бессонницы и невротические расстрой­ства. В крови выявляют эозинофилию и тромбоцитопению.

Гистологически при хронической крапивнице в отличие от ост­рой более выражен периваскулярный инфильтрат, который состоит преимущественно из Т-лимфоцитов, В-лимфоциты и макрофаги встречаются редко. Большинство Т-лимфоцитов относится к Т-хелперам, Т-супрессоров немного [Mekori Y. A. et al., 1983J. В эпидермисе могут возникнуть акантоз и гиперкератоз.

Солнечная крапивница (urticaria Solaris) развивается при заболеваниях печени и нарушении порфиринового обмена с вы­раженной сенсибилизацией к ультрафиолетовым лучам. Чаще болеют женщины. Заболевание характеризуется появлением ур­тикарных высыпаний на открытых участках кожного покрова (лицо, верхние конечности и др.) после пребывания на солнце. Характерна сезонность заболевания (весна-лето). При длительном пребывании на солнце высыпания могут сопровождаться общей реакцией организма в виде нарушения дыхания и сердечной деятельности; возможен шок. Наличие фотосенсибилизации, локализация высыпаний на открытых участках кожного Покрова позволяют дифференцировать солнечную крапивницу от других ее форм.

Холодовая крапивница возникает от воздействия низких температур.

Контактная крапивница (kontact-urticaria) — особая форма аллергического дерматита. Заболевание обычно возникает через несколько минут после контакта с некоторыми антигенами и характеризуется появлением волдырей в зоне контакта, а иногда и генерализованной уртикарной сыпью. Контактную крапивницу могут вызвать ткани (шерсть, шелк), чешуйки и шерсть живот­ных, косметические средства (лаки, аэрозоли для волос, дезодо­ранты), лекарственные средства (диметилсульфоксид, мази с анти­биотиками и др.), растения (кактус, крапива, ядовитый плющ и др.), никель, синтетические материалы [Osmundsen P. E., 1980].

В течении контактной крапивницы различают четыре стадии: 1) локализованную контактную крапивницу (на месте контакта с антигеном); 2) контактную крапивницу и ангиоотек; 3) контакт­ную крапивницу и астму; 4) контактную крапивницу и анафилак­тическую реакцию fOdom R. В., Maibach H. J., 1976].

Наиболее распространенным вариантом контактной крапивницы является фитодерматит от примулы (первоцвет), обладаю­щей выраженным аллергизирующим действием. Химический сос­тав аллергена неизвестен, но установлено, что он сохраняет свойства даже при высушивании растений. Крапивница развивает­ся через несколько часов или дней после контакта с растением, в зоне которого (чаще на кистях) появляется яркая, отечная эритема, а на ближайших участках кожи (предплечья, плечи, лицо и др.) — уртикарные, реже мелкопузырьковые высыпания, нередко •на эритематозном фоне. Больных беспокоят зуд и жжение.

В тропических странах наблюдается тяжелый фитодерматит от растения Excoeraria agallocha («ослепляющее дерево»). На месте контакта с его листьями через несколько минут появляются волдыри, сливающиеся в обширные очаги. Отек особенно выражен при локализации высыпаний на лице; возможны поражения конъюнктивы и радужки, в результате чего иногда отмечается значительная потеря зрения вплоть до полной слепоты.

При контакте человека с различными гусеницами может раз­виться гусеничный дерматит в результате воздействия веществ, выделяемых железистыми клетками гусениц и поступающих в полые волосики их покрова, внедряющихся в кожу человека. Дерматит возникает через несколько минут после контакта по ходу движения гусеницы по коже в виде отечной уртикарной ро­зовой полоски. При расчесах волоски могут быть перенесены на другие участки кожного покрова, где также появляются вол­дыри.

Очень редко встречается профессиональная крапивница, как правило, возникающая при ингаляции аллергена (соли платины, формальдегид, сульфид натрия, акриловые мономеры, аминотиазол и др.), реже — при контакте его с кожей.

Стойкая папулезная крапивница (urticaria perstans papulosa) развивается в случае упорно сохраняющихся стойких уртикарных высыпаний, трансформирующихся в папулы в результате присоединения к стойкому ограниченному отеку клеточной ин­фильтрации в дерме, состоящей в основном из лимфоцитов, а также гиперкератоза и акантоза. Узелки красно-бурые, распола­гаются преимущественно на разгибательных поверхностях конеч­ностей. Заболевание чаще наблюдается у женщин. Многие авторы считают, что стойкую папулезную крапивницу следует рассматри­вать как разновидность почесухи.

Детская крапивница (urticaria infantum; син.: строфулюс, папулезная крапивница детей, детская почесуха) наблюдается у детей в возрасте от 5 мес до 3 лет. Заболевание обычно разви­вается на фоне экссудативного диатеза при повышенной чувст­вительности ребенка к некоторым продуктам (яйца, молоко, мясо, цитрусовые, сладости и др.) на фоне нерационального питания и перекармливания. В отличие от обычной крапивницы детская крапивница клинически характеризуется высыпанием мел­ких волдырей, в центре которых через несколько часов, иногда дней образуется папуловезикула размером с булавочную головку, после чего волдырь исчезает, а на месте папуловезикулы в результате расчесов образуются кровянистые корочки. Сыпь, как правило, локализуется на разгибательных поверхностях конечностей, туловище. Слизистые оболочки не поражаются.

Гистологически при папулезной крапивнице, кроме отека сосочкового слоя дермы, выражены периваскулярная инфильтра­ция, акантоз, внутри- и межклеточный отек, в результате чего в шиповатом слое эпидермиса образуются скопления серозного экс­судата в виде небольших полос. Многие авторы считают, что правильнее относить это заболевание к почесухе, поскольку к 3-летнему возрасту процесс может трансформироваться в хрони­ческую почесуху Гебры или нейродермит (почесуха Бенье).

Дифференциальную диагностику между раз­личными видами крапивницы проводят на основании клинических и гистологических особенностей, изложенных при описании отдельных форм крапивницы. Ангионевротический отек Квинке дифференцируют в ряде случаев от блефарохалазиса.

Крапивницу следует отличать от нижеописанных синдромов, при которых уртикарные высыпания являются одним из симпто­мов — синдромов Леффлера, Висслера —Фанкони, Шелли — Херли, Макла — Уэльса, флюороза, зерновой чесотки, линейно­го мигрирующего миаза, гельминтозов, а также от заболеваний, при которых волдыри являются непостоянным симптомом токсикодермии, геморрагического васкулита, герпетиформного дерматита Дюринга, недержания пигмента, гемобластозов, вене­рической лимфопатии, системной красной волчанки,описанных подробно ниже.