ВЕЗИКУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

К везикулезным дерматозам можно отнести многие кожные забо­левания воспалительного характера, которые на разных этапах своего развития, как правило, сопровождаются высыпанием пу­зырьков. Наиболее типичными представителями этой группы яв­ляются экзема, аллергический дерматит, чесотка, потница, дисгидроз и герпесы.

Экзема (eczema)

Под термином «экзема» многие ученые понимают аллергиче­ские воспалительные заболевания кожи, склонные к хроническому течению и обострениям, вызываемые различными экзогенными и эндогенными факторами и характеризующиеся полиморфизмом элементов, среди которых на первое место выступают пузырьки. Вопросы терминологии этих часто встречающихся заболеваний окончательно не решены, и общепризнанной классификации экземы не существует. Наибольшее значение в возникновении экземы при­дают нейроэндокринным и иммунологическим нарушениям [Логу­нов В. П., 1979; Елецкий А. Ю., 1980; Бранта Д. К., 1981]. Выявле­но, в частности, снижение супрессорной функции Т-лимфоцитов у больных экземой [Кубанова А. А., 1985]. Установлено, что психовегетативные нарушения также существенно влияют на дина­мику кожного процесса [Бурыкина Г. Н., 1982] и ведущая роль в клиническом течении болезни принадлежит психогенным факто­рам [Белоусова Т. А., 1979].

Различают несколько видов экземы.

Истинная экзема характеризуется хроническим течением, склонна к частым обострениям, проявляется развитием островос­палительных очагов, располагающихся симметрично, чаще на от­крытых участках кожного покрова. Основными симптомами заболе­вания служат гиперемия, отек, везикуляция и резко выраженное мокнутие. В пределах очагов поражения можно обнаружить боль­шое количество мельчайших пузырьков (везикул), которые распо­лагаются группами. Они наполнены прозрачной жидкостью. После вскрытия везикул образуются типичные для экземы микроэро­зии — «серозные колодцы», которые называют так потому, что на их поверхности слегка опалесцирует жидкость, напоминающая росу. По периферии очага можно обнаружить единично располо­женные узелковые высыпания и пузырьки. В дальнейшем количе­ство вновь образующихся пузырьков уменьшается, отделяемое на поверхности микроэрозий ссыхается в корки, после заживления микроэрозий сохраняется мелкое отрубевидное шелушение. При экземе отмечается полиморфизм как первичных, так и вторичных элементов. Заболевание сопровождается интенсивным зудом. В ряде случаев, кроме основных очагов поражения, на разных участках кожного покрова могут появиться рассеянные аналогич­ные высыпания, но мокнутие не выражено. При хроническом тече­нии воспалительного процесса клиническая картина характеризу­ется застойной гиперемией, инфильтратами в очаге поражения, подчеркнутым кожным рисунком и гиперпигментацией.

Гистологически в стадии обострения экземы выявляют спонгиоз с большим количеством мелких пузырьков в эпидермисе, внутриклеточный отек в клетках шиповатого слоя, в дерме расши­рение сосудов поверхностей сети, а также отек сосочков и лимфоидно-клеточную инфильтрацию вокруг сосудов. При хроническом течении воспалительного процесса на первое место выступают из­менения в дерме, где обнаруживают выраженный периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, фибробластов, гистиоци­тов, эозинофилов. В эпидермисе акантоз, гиперкератоз, паракератоз; отек эпидермиса выражен незначительно.

Установление диагноза экземы не вызывает затруднений. Ост­рое начало, излюбленная локализация процесса (лицо, конечнос­ти), симметричность очагов поражения, наличие характерных признаков заболевания (отек, гиперемия, везикуляция, полимор­физм элементов, выраженное мокнутие) позволяют распознать истинную экзему.

Микробная экзема характеризуется симметричным расположе­нием очагов, главным образом на нижних конечностях и в склад­ках кожи. Границы поражения неровные. Кожа в пределах очагов поражения синюшно-красного цвета, инфильтрирована. Наблюда­ются мокнутие и гнойные корки. По периферии очагов можно встретить единично расположенные пустулезные (остиофолликулиты, импетигинозные корки) и папуловезикулезные высыпания. В патогенезе микробной экземы нередко имеют значение вари­козный симптомокомплекс (варикозная экзема), травма (паратравматическая экзема), грибковая инфекция (микотическая эк­зема).

Гистологически характерен массивный акантоз, спонгиоз, экзоцитоз с образованием в эпидермисе пузырей, в дерме отек, массивная лимфоидная инфильтрация с наличием плазмоцитов; отмечается склероз дермы.

Себорейную экзему признают не все специалисты. При себорейной экземе очаги поражения располагаются на волосистой части головы, в естественных складках, за ушными раковинами, на коже лба, подмышечных впадинах, вокруг пупка, а также на коже груди, спины, сгибательных поверхностей конечностей. На волосистой части головы отмечаются сухость кожи, гиперемия, серые отрубевидные чешуйки. Границы поражения резкие. В ряде случаев возникает экссудация и кожа головы покрывается сероз­ными или серозно-гнойными корками, после снятия которых обна­жается мокнущая поверхность. В складках выраженный отек, ги­перемия, мокнутие, глубокие болезненные трещины. По периферии очагов серовато-желтые чешуйки и чешуйки-корки. На туловище и конечностях наблюдаются четко очерченные, желтовато-розовые шелушащиеся пятна, в центре которых встречаются мелкоузелковые высыпания.

Гистологически выявляют некоторые особенности себорейной экземы. В эпидермисе обнаруживают гиперкератоз, паракератоз, внутриклеточный отек и небольшой акантоз, который может со­провождаться удлинением эпидермальных выростов, в связи с чем картина напоминает таковую при нейродермите или псориазе [Цветкова Г. М. и др., 1981]. В дерме расширение сосудов, накоп­ление гликозаминогликанов, повышение активности ферментов цикла Кребса (сукцинатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа), ос­лабление активности дыхательных ферментов, разрыхление коллагеновой стромы, огрубение эластических волокон. Могут встре­чаться явления перифолликулита, кокковая флора и. липиды в поверхностных слоях эпидермиса, что не характерно для истинной экземы.

Профессиональная экзема— длительно текущее аллергиче­ское воспалительное заболевание кожи, возникающее после кон­такта с раздражающими кожу веществами в условиях производ­ства. В этиологии и патогенезе профессиональной экземы важную роль играют воздействие определенного производственного факто­ра, функциональные нарушения деятельности нервной, сосудистой и других систем организма, которые определяют динамику аллер­гических реакций и клиническое течение болезни. Профессиональ­ная экзема возникает в результате сенсибилизации организма к многообразным производственным факторам. Вначале повышенная чувствительность у больных профессиональной экземой носит моновалентный характер. При продолжении контакта с производ­ственными аллергенами она может стать поливалентной.

Клиническая картина профессиональной экземы весьма сходна с проявлениями истинной экземы: высыпания располагаются на открытых участках кожи (преимущественно на кистях) и распро­страняются по периферии. Аналогичные высыпания могут возник­нуть на различном расстоянии от основного очага поражения. Принято считать [Антоньев А. А., 1971; Скрипкин Ю. К. и др., 1975; Сомов Б. А. и др., 1976; Селисский Г. Д., Стоянов Б. Т., 1981], что при профессиональной экземе раздражающий фактор действует на кожу (организм) с уже измененной реактивностью. Развитие экземы на открытых участках (кисти, предплечья, голе­ни, стопы, лицо, шея) связано с попаданием на кожу раздражаю­щих веществ в условиях производства. При повторных контактах с ними вначале появляются краснота, отек, затем — высыпание пузырьков. Профессиональная экзема быстро проходит после того, как прекращается контакт с агентом, который способствовал раз­витию заболевания. Каждое последующее обострение протекает тяжелее.

Диагностика профессиональной экземы основывается на следу­ющих критериях: очаги поражения возникают, как правило, на открытых участках кожного покрова; вне контакта с раздражите­лями (отпуск, перевод на другую работу и т.д.) заболевание рег­рессирует; наличие повышенной чувствительности к веществам (капельная, компрессная пробы), с которыми больной контакти­рует на производстве.

Гистологически при профессиональной экземе выявляют изме­нения кожи, характерные для истинной или микробной экземы.

Дифференциальная диагностика между разны­ми клиническими вариантами экземы (истинная, микробная, себорейная, профессиональная) описана выше по ходу описания их клинических особенностей. Необходимо также отличать экзему от нейродермита, дерматита, премикотической стадии грибовид­ного микоза.

При нейродермитев отличие от экземы отсутствует везикуляция и выражена лихенизация очагов поражения, излюбленная локали­зация которых — сгибательные поверхности конечностей (локте­вые, подколенные, лучезапястные).

Кроме того, себорейную экзему дифференцируют от болезни Девёржи, розового лишая, эритематозной пузырчатки, псориаза, красной зернистости носа, бляшечного парапсориаза, десквамативной эритродермии Лейнера, дискоидной крас­ной волчанки, надбровной ульэритемы.

Микробную экзему дифференцируют от псориаза, хронической семейной доброкачественной пузырчатки, постэрозивного сифилоида Севестра — Жаке, первичного ретикулеза кожи.

Истинную экзему в ряде случаев отличают от чесотки, бо­лезни Сульцбергера— Гарбе и опоясывающего герпеса.

Чесотка (scabies)

Чесотка — заразное кожное заболевание, вызываемое клещом Sarcoptes scabiei. Передается при контакте с больным или через личные вещи больного. Папулы при чесотке приурочены к фолли­кулам, имеют небольшие размеры (до 0,2 см), местами сдвоены, локализуются на переднебоковой поверхности туловища, сгибательных поверхностях верхних конечностей, передневнутренней поверхности бедер. Везикулы не имеют признаков воспаления, располагаются изолированно, преимущественно на кистях.

Дифференциальная диагностика. По клиниче­ской картине чесотка может напоминать микробную экзему или истинную экзему, если она осложняется вторичной инфекцией (импетигинизированная экзема). Установлению правильного диаг­ноза способствует выявление на местах типичного расположения высыпаний (межпальцевые складки, запястья, разгибательные поверхности предплечий, подкрыльцовые впадины, поясница) чесоточных ходов, в которых можно обнаружить возбудителя болезни — чесоточного зудня — или продукты его жизнедеятель­ности (яйца, опустевшие яйцевые оболочки, личинки, личиноч­ные шкурки). При исследовании на клеща экспресс-методом с применением 40% молочной кислоты (наносят на кожу для раз­мягчения эпидермиса перед соскобом) в папулах и везикулах в 30% случаев обнаруживают неполовозрелые формы клещей и ли­чиночные шкурки [Соколова Т. В. ,и др., 1984].