Открытая и эндоскопическая хирургия мягких тканей.

Лазерные скальпели с успехом применяются в традиционных открытых операциях, при этом наилучшим образом их преимущества – прежде всего, возможность достижения хорошего гемостаза — проявляются при операциях на паренхиматозных органах (печени, селезенке). К сожалению, не всегда удается использовать оптимальную с точки зрения воздействия длину волны излучения, поэтому используются приемы, позволяющие скомпенсировать неоптимальность. Так, при использовании поглощаемого в поверхностных слоях излучения (например, с длиной волны 10,6 мкм), используются специальные зажимы, обеспечивающие прекращение кровотока в зоне разреза и позволяющие осуществить коагуляцию зоны разреза за несколько проходов. Такие зажимы в сочетании с легированием сосуда следует использовать и в случае пересечения крупных артерий, чтобы предупредить срыв коагулята напором крови. При использовании глубоко проникающего излучения (1,06 или 0,81 мкм) для повышения эффективности рассечения используют контактное воздействие голым концом световода. При этом следует помнить, что в начальный момент, когда торец световода еще не загрязнен и на нем не поглощается излучение, последнее может проникать глубоко в ткани и повреждать подлежащие органы.

Наиболее полно преимущества лазерных аппаратов проявляются при использовании в сочетании с эндоскопической техникой, поскольку они позволяют сочетать адекватную возможностям визуализации прецизионность воздействия на биологические ткани, эффективную коагуляцию и малое повреждение прилежащих к зоне воздействия тканей. На рисунке 16.1 приведена последовательность лапароскопических операций по удалению аппендицита и рассечению спаек [3].

На рисунке 16.1, а видно, как отросток вблизи места рассечения пережимается зажимом с целью остановки кровотока, и образуется сухая культя после удаления отростка. Рассечение спайки (рисунок 16.1, б) осуществляется контактным образом без применения дополнительных инструментов. Для воздействия применялось излучение с длиной волны λ = 0,97 мкм и выходной мощностью на дистальном конце до 25 Вт. В обоих случаях операция осуществлялась контактным способом. Благодаря малой зоне термического повреждения операции сопровождаются меньшим отеком и лучше заживают по сравнению с операции выполняемыми электрокоагуляторами и криоинструментами.

При использовании лазерного излучения для эндоскопической хирургии трахеи, бронхов и легких, необходимо учитывать возможность воспламенения биотканей при использовании искусственной вентиляции обогащенной кислородом газовой смесью. Чтобы избежать его, используются световоды с дополнительной трубкой, по которой подается инертный газ.

Наряду с рассечением и удалением фрагментов биоткани часто используются поверхностную коагуляцию или абляцию воспаленной или патологически измененной ткани. На рисунке 16.2 представлены результаты лечения эрозии шейки матки, осуществлявшегося амбулаторно. Аналогичным образом амбулаторно можно осуществлять лечение других гинекологических заболеваний [4].

Близкие по характеру эндоскопические воздействия (в силу подобия биотканей) используются, ЛОР-хирургии [5], проктологии [6] и в стоматологии [7].

На рисунке 16.3 представлены фотографии результатов проктологической операции удаления полипа прямой кишки.

При использовании лазерного излучения в стоматологии коагуляционная пленка, образующаяся после лазерного воздействия, создает хорошие условия для заживления во влажной среде, поэтому лазерные раны хорошо заживают. На рисунке16.4 приведены фотографии результатов удаления эпулиса, а на рисунке 16.5. ― удаление фибромы на языке.

Следует отметить, что при работе по слизистой лазерный скальпель обеспечивает меньшие термические повреждения по сравнению с электрокоагуляторами и криоинструментами. Благодаря этому края раны не прорезаются шовным материалом и позволяют при необходимости ушивать ее (рисунок 16.4, б).

Поскольку воспаленные ткани пародонта обычно более насыщены кровью по сравнению со здоровыми, использование излучения с длиной волны 0,97 мкм позволяет в определенной степени селективное воздействие, при котором здоровые участки подвергаются меньшему воздействию. Этот эффект используется при лечении гипертрофического гингивита, представленном на рисунке 16.6. В данном случае хирургическая стадия лечения осуществлялась симультанно с коррекцией короткой уздечки.

Аналогичным образом удаляются образования на коже, что нашло широкое применение в дерматологии [8]. На рисунке 16.7 представлены фотографии удаления кондиломы в углу рта.

Для увеличения начального поглощения лазерного излучения кожей рекомендуется подкрасить место воздействия насыщенным раствором марганцовки, раствором бриллиантового зеленого или другими окрашивающими растворами. Этот способ был использован при удалении бородавок на пальце (рисунок 16.8.)

Верхняя бородавка уже удалена, нижняя подкрашена насыщенным раствором марганцовки. И здесь использовалось излучение полупроводникового лазерного аппарата с длиной волны 0,97 мкм, удаление осуществлялось контактно концом волокна. Мощность не превышала 10 Вт.