Особенности использования лазерных методов в ЛОР-хирургии.

Рассмотрим некоторые особенности применения лазерного излучения в сочетании с эндоскопической техникой при лечении ЛОР заболеваний [5]. Лазерные аппараты позволили разработать не имеющую аналогов методику лечения аденоидных вегетаций, замещающую удаление аденоидов, осуществляющих иммунные функции, которые после операции не восстанавливаются. Методика заключается в формировании с помощью контактного воздействия каналов в соединительной ткани под аденоидами, как это проиллюстрировано на рисунке 16.9. При этом каналы обеспечивают дренаж, соединительная ткань сжимается, а лимфоидная ткань, осуществляющая иммунные функции сохраняется. При осуществлении этой эффективной операции необходимо большая точность манипуляций, чтобы избежать лазерного воздействия на указанное стрелкой опасное место.

Наряду с хирургическим воздействием, в оториноларингологии оказался весьма эффективным такой вид силовой лазерной терапии, как лазерная термопластика хрящей. В основе этой методики лежит способность хрящевой ткани обратимо менять свою упругость при кратковременном нагреве до температуры около 70° С. Этот метод может быть использован для коррекции формы носовой перегородки, крыльев носа и ушных раковин.

Наиболее актуальным случаем является коррекция формы носовой перегородки, при искривлении которой нарушается аэродинамика носа, что является предпосылкой для развития разных видов патологии носоглотки. Традиционная хирургическая операция септопластики весьма болезненна и требует госпитализации. При осуществлении процедуры с помощью лазерного излучения через слизистую осуществляют нагрев хряща перегородки с фиксацией желаемой формы до остывания после прекращения действия лазерного излучения. При этом хрящ перегородки восстанавливает свою упругость, и перегородка принимает новую форму. На рисунке 16.10 приведены фотографии носового хода до и после лазерной коррекции формы носовой перегородки, выполненной в ЛОР-клинике ММА им. Сеченова (Ю.М.Овчинников с сотр.) [9,10].

Процедура практически безболезненна, может проводиться в амбулаторных условиях и заменяет традиционную малоприятную и болезненную операцию, требующую последующей госпитализации. Более того, щадящее воздействие позволяет сохранить центры роста в хряще, что позволяет выполнять указанную процедуру детям.

Существуют два подхода к осуществлению процедуры коррекции формы носовой перегородки. Первый подразумевает работу на «фиксированном» хряще [9,10]. Искривленный участок носовой перегородки механически выпрямляется с помощью зажима, имеющего в браншах прорезь (рисунок 16.11). После этого с помощью световода хрящ прогревается до температуры пластичности, а затем остывает, фиксируя приданную ему форму. В данной
технологии используется излучение с длиной волны 1,56 мкм и выходной мощностью около 3 Вт.

Недостатком такого подхода заключается в осуществлении контроля состояния фиксированного хряща, поскольку недогрев не позволит получить желаемого результата, а перегрев может привести к повреждению вплоть до перфорации носовой перегородки. Для осуществления контроля в [9] предложено несколько способов, из которых в разработанной медицинской технологии используется измерение температуры с помощью термодатчика. Соответствующим образом обработанный сигнал используется для управления мощностью подаваемого лазерного излучения. Аппаратное обеспечение в этом случае оказывается достаточно сложным. Однако это имеет обратную положительную сторону ― процедура может быть легко стандартизована.

Второй недостаток указанного подхода заключается в том, что воздействие при нем осуществляется по линейным участкам, тогда как для надлежащего решения задачи воздействию должна быть подвергнута вся поверхность носовой перегородки. При таком подходе повышается вероятность рецидива.

От этих недостатков свободен подход, основанный на работе со «свободной» носовой перегородкой [5]. При этом подходе врач использует инструмент, имеющий булеобразный наконечник, через который выводится рабочий конец световода (рисунок 16.12). При выполнении процедуры врач разогревает подлежащий коррекции участок носовой перегородки, перемещая пятно лазерного излучения. При этом он выглаживает перегородку закругленной частью держателя и по реакции хряща контролирует момент потери упругости и регулирует подаваемую мощность излучения. В некоторых случаях удобно подложить с другой стороны перегородки шпатель, позволяющий выглаживать на нем перегородку и отражающий проходящее лазерное излучение обратно в хрящ. Сформировав необходимую форму перегородки врач, не прекращая ее выглаживание, выключает лазерное излучение и остужает перегородку.

Достоинствами такого подхода является коррекция перегородки по всему необходимому участку (отсутствие некорректированных зон сводит вероятность рецидивов практически к нулю), простота контроля и минимальная сложность аппаратуры. Недостаток: контроль основывается на субъективных ощущениях врача и вряд ли может быть стандартизован.

Именно в оториноларингологии наиболее эффективным оказывается симультанный подход к лечению [5]. Дело в том, что практически у каждого человека имеется набор заболеваний носоглотки. Поскольку большая их часть имеет инфекционную природу, то хирургическое лечение одного очага патологии, например, аденоидов, гайморовых пазух и т.д. зачастую ведет к рецидиву за счет реинфекции из соседнего пораженного органа. При проведении симультанной операции возможна санация практически всех очагов патологии носоглотки. В результате существенно улучшается общее здоровье пациента. На рисунке 16.13 представлены томограммы пациентки до и после лечения, на которых видна коррекция (в данном случае незначительная) формы носовой перегородки, очищение гайморовых и основных пазух, клеток решетчатого лабиринта. Видно соустье, наложенное на основную пазуху. При лечении использовался лазерный аппарат с длиной волны рабочего излучения 0,97 мкм. Наиболее универсальным для ЛОР применений оказался аппарат ЛСП-«ИРЭ-Полюс» с двумя независимо регулируемыми
рабочими излучениями 0,97 и 1,56 мкм, выводимыми в одно рабочее волокно.

Эффективность симультанного лечения, использующего приведенные методики можно проиллюстрировать следующим клиническим примером:

Павел З. 7 лет: в 3 года – Удаление аденоид, в 4 года –инфекционный мононуклеоз, в течение 3 последних лет болел практически без перерывов.

Диагноз: Аденоидные вегетации, хронический тонзилит, искривление носовой перегородки, гранулезный фарингит, хронический экссудативный отит с потерей слуха до 40%.

Операция состояла из: коррекции формы носовой перегородки методом лазерной термопластики хряща, селективно-базальной аденотомии, вапоризации небных миндалин.

Результат через 7 месяцев: ребенок не болел, нормализовались слух и носовое дыхание.

В силу уже упоминавшихся преимуществ лазерных воздействий, симультанный комплекс операций легко переносится пациентами, может осуществляться без госпитализации, в дневном стационаре или амбулаторно, с последующим долечиванием в поликлинических условиях. Как правило, уже на следующий день пациент может выходить на работу.

Необходимо отметить, что при хирургическом лечении пациентов без госпитализации особенное внимание должно быть уделено инструктажу пациентов относительно послеоперационного лечения, включая порядок действий в случае экстренных обстоятельств, например, внезапно начавшемся кровотечении.Опыт показывает, что результаты лечения бывают настолько разительны, что пациенты могут переоценить свое состояние, неосторожно обращаться со своим здоровьем, что особенно свойственно подросткам и молодым людям.

Литература к лекции 16.

1. Лазеры в хирургии. Под ред. О.К. Скобелкина.— М.: Медицина, 1989.- 256с.

2. З.А. Топчиашвили и др. Холецистэктомия при симультанных оперативных вмешательствах.// Лазерная медицина, 2003, 7, вып.3-4, с.81.

3. Л.М. Рошаль и др. Использование полупроводникового лазерного скальпеля в детской лапароскопической хирургии. — В кн.: Национальный медицинский каталог №2, 2003. — М.: Издательская группа «БДЦ-пресс», 2003, стр. 207-209.

4. Л.В. Артамошкина и др. Применения полупроводниковых лазеров в оперативной гинекологии. Медицинская технология. Рег. уд. № ФС-2007/032 от 28.02.2007. Москва, С.-Петербург: ООО «Группа М», 2007.

5. С.А. Агеева и др. Использование лазерного излучения в оперативной оториноларингологии. Медицинская технология. Регистрационное удостоверение №ФС-2007/033 от 28.02.2007г. С.-Петербург: типография «Группа М», 2007.

6. В.А. Дербенев и др. Применение диодных лазеров в хирургии аноректальной области.Медицинская технология. Рег. уд. № ФС-2007/173 от 09.08.2007. Москва, С.-Петербург: ООО «Группа М», 2007.

7. А.А. Кулаков и др. Применение диодного лазерного скальпеля в амбулаторной хирургической стоматологии. Медицинская технология. Разрешение № ФС-2008/011.

8. В.А. Доронин и др. Применение полупроводниковых лазеров в оперативной дерматологии. Медицинская технология. Рег. уд. № ФС-2007/180, Москва - Санкт-Петербург, ООО «Группа М», 2007

9. Лазерная инженерия хрящей. Под ред. В.Н. Баграташвили и др. – М. Физматлит, 2006 – 488с.

10. Лазерная септохондрокоррекция. Медицинская технология. Рег.уд. №ФС-2005/30.