Каменистая группа дренирования

Каменистая группа дренирования включает вены, стекающие в каменистые синусы (Рис. 3.1, 3.11, и 3.12) (9, 26). Эта группа дренирования включает поверхностные вены, которые дренируют латеральную часть мозжечкового полушария; глубокая группа, которая дренирует мостомозжечковый и мозжечковомедулярный и латеральную часть мозжечковосреднемозговых фиссур, и нижнюю часть крыши и латеральной стены четвертого желудочка; и группа ствола, которая дренирует многое из ствола.

Каменистые вены разделены на верхние и нижние каменистые вены, на основании того, входят ли они в верхний или нижний каменистый синус. Верхние каменистые вены - самые большие и наиболее частые вены в задней ямке. Нижние каменистые вены представлены несколькими маленькими соединительными венами . Верхние каменистые вены могут быть сформированы терминальным сегментом единственной вены или общим стволом, сформированным союзом нескольких вен. Наиболее обычные притоки верхних каменистых вен - поперечные мостовые и понтотригеминальные вены, общий ствол латеральной группы верхних полушарных вен, и вен мостомозжечковой фиссуры и средних мозжечковых ножек. Верхние каменистые вены подразделены на латеральную, промежуточную, и медиальную группу, на основании отношения участка их входа в верхний каменистый синус к внутреннему

РИСУНОК 3.12. Нижний каменистый синус и вены. A, заднее представление(вид) передней части задней ямки со стволом и удаленным мозжечком. Нижние каменистые и сигмовидные синусы могут быть замечены через твердую мозговую оболочку. B, дуральная крыша основных, нижних каменистых, и сигмовидных синусов была удалена. Нижние каменистые синусы простираются от основного синуса выше к луковицам яремных вен ниже. Нижние каменистые вены возникают на стволе и впадают в нижнюю часть нижнего каменистого синуса, луковицы яремной вены, или дистально в сигмовидный синус. C-E, задние представления(виды) в мостомозжечковый угол. C, нижняя каменистая вена проходит от продолговатого мозга между языкоглоточными и блуждающими нервами к луковице яремной вены. Она получает дренаж вены нижних мозжечковых ножек, которая пересекает ножки только ниже латерального выворота. D, нижний каменистый нерв проходит позади языкоглоточных и блуждающих нервов, чтобы впасть в терминальную часть сигмовидного синуса. E, нижняя каменистая вена проходит позади нервов, входящих в яремное отверстие, чтобы достигнуть сигмовидного синуса. A., artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Bas., basilar; Cer., cerebellar; Cer. Med., cerebellomedullary; CN, cranial nerve; Fiss., fissure; Inf., inferior; Jug., jugular; Lat, lateral; Med., median, medullary; Fed., peduncle; Pet., petrosal; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; Post., posterior; Sig., sigmoid; V., vein; Vert, vertebral.

акустическому проходу. Промежуточная группа стекает в синус выше внутреннего акустического прохода, медиальная группа стекает в синус медиально к проходу, и латеральная группа стекает в синус, латерально к проходу. Из 20 верхних каменистых синусов, исследованных в нашем предыдущем изучении, 8 получил одну верхнюю каменистую вену, 10 получил два, и 2 получил три (15). Из 34 верхних каменистых вен, 22 (64.7 %) имели медиальный тип, 3 (8.8 %) имели промежуточный тип, и 9 (26.5 %) имели латеральный тип. Девятнадцать из 20 синусов (на 95 %) исследовали, имел вены медиального типа, 3 (15 %) имел вены промежуточного типа, и 9 (45 %) имел вены латерального типа. Медиальная группа верхних каменистых вен - обычно общий ствол, сформированный союзом двух или трех из следующих вен: поперечные мостовые вены, понтотригеминальные вены, и вены мостомозжечковой фиссуры и средних мозжечковых ножек. Последние вены могут также входить в синус без соединения с другими венами. Две из трех промежуточных верхних каменистых вен были сформированы единственной веной, вена мостомозжечковой фиссуры. Наиболее обычные вены в латеральной группе - общий ствол, сформированный союзом верхних и нижних полушарных вен и вены мостомозжечковой фиссуры.

Другие соединительные вены

Главные вены соединения были обсуждены выше. Другие, менее частые вены соединения, идущие от основной вены до синуса, идущего на тенториальном краю; от ножковой вены до синуса на тенториальном краю или кавернозном синусе; от латерального или медиального передний понтомезэнцефалический или поперечная мостовая вена к задней части кавернозных или смежной части нижних каменистых синусов только ниже полости Меккеля; от вен понтомедулярной борозды и нижних мозжечковых ножек или латеральной медулярной вены к сигмовидным и нижним каменистым синусам около яремного отверстия или яремной луковицы; от вены понтомедулярной борозды, и латеральных передних, латеральных, и поперечных медулярных вен к маргинальному синусу на уровне большого затылочного отверстия или к венам в подъязычном канале, который связывается с маргинальным синусом (рис. 3.12) (13, 15).

ОБСУЖДЕНИЕ

Нечастые сообщения неблагоприятного исхода после интраоперационной окклюзии вен в задней ямке обусловлены разбросанными анастомозами между венами. Не удивительно, что более серьезный исход произошел после окклюзии соединительных вен, чем после окклюзии вен на поверхности мозжечка, так как вены соединения сформированы к терминальному концу многочисленных поверхностных вен. Вены, пересекающие мостомозжечковый угол, чтобы достигнуть каменистых синусов - наиболее часто облитерируемые в ходе операций в задней ямке. Соединительные вены более часто выставляются и жертвуются в ростральной части мостомозжечкового угла в течение операций около тройничного нерва, чем в течение операций в центральной или каудальной части около нервов, входящих во внутренний акустический проход и яремное отверстие. Доступ к тройничному нерву через подзатылочную краниоэктомию обычно требует жертвы одной или более вен соединения, в то время как подвергание нервов, входящих во внутренний акустический проход нечасто требует жертвы даже единственной вены соединения.

В 1929, Денди указал, что каменистой вене должно уделяться специальное внимание в течение операций в задней ямкена тройничном нерве (4). Его иллюстрация показывала вену, которая шла в мостомозжечковом угле около рострального аспекта тройничного нерва, чтобы стекать в верхний каменистый синус. Позже, этот общий ствол стал известен или как верхняя каменистая вена или просто как каменистая вена (4, 5, 23). Нет ощего мнения в хирургической литературе по поводу идентификации стволов, которые объединяются, формируя каменистые вены, и размера области, дренированной их притоками. Вены, сходящиеся на тройничном нерве, формируя верхние каменистые вены - поперечны мостовые и понтотригеминальные вены, и вены мостомозжечковой фиссуры и средних мозжечковых ножек. Самая большая вена, способствующая формированию каменистой вены около тройничного нерва - вена мостомозжечковой фиссуры, которая дренирует большинство каменистой поверхности мозжечка и многие нижние части ствола и мостомозжечковых и мозжечковомедулярных фиссур. Хотя верхние каменистые вены могут быть расположены в любом пункте по верхнему каменистому синусу, чаще всего они расположены непосредственно латеральнее тройничного нерва. Неблагоприятный исход нечасто следует за окклюзией этой медиальной группы верхних каменистых вен; однако, мы видели двух пациентов с приходящими мозжечковыми нарушениями, обусловленными венозным инфарктом с геморрагическим отеком после интраоперационной окклюзии этих вен, латеральных к тройничному нерву.

Операции по удалению опухолей типа акустических неврином в центральной части мостомозжечкового угла около бокового выворота, с ретракцией каменистой поверхности полушария далеко от сигмовидного синуса, может обычно заканчиваться без жертвования единственной соединительной веной . Если какая-либо вена коагулируется во время удаления опухоли, это - обычно одна из верхних каменистых вен, которой жертвуют около верхнего полюса опухоли во время поздних стадий удаления большой опухоли. Меньшие опухоли могут часто удаляться без того, чтобы жертвовать каменистой веной. Большая вена, с которой сталкиваются вокруг верхнего полюса акустической невриномы - вена мостомозжечковой фиссуры, которая проходит от каменистой поверхностной и мостомозжечковой фиссуры выше лицевых и вестибулокохлеарных нервов к области выше тройничного нерва. Эта вена коагулируется во время удаления акустической невриномы без того, чтобы причинить дефицит (14).

Компрессия тройничного нерва окружающими венами постулируется как возможная причина тройничной невралгии (8,11). В 411 операциях при тройничной невралгии, Jannetta обнаружил вены, сжимающие нерв в 153; однако, ни одна из этих вен, вовлеченных в эту компрессию не была внесена в список по имени (11). Компрессия лицевых и языкоглоточных нервов венами также постулирована, как возможная причина гемифациального спазма и языкоглоточной невралгии (12). Венозные отношения тройничного нерва, где многочисленные вены соединения сходятся на и пересекают субарахноидальное место около заднего корня, отчетливо отличается от таковых в области лицевых и вестибулокохлеарных нервов, где преобладающие вены находятся на стороне ствола и в контакте с нервами в их переходе со стволом. Вены, идущие на или около перехода лицевых и вестибулокохлеарных нервов со стволом - вены средних мозжечковых ножек, мозжечковомедулярной фиссуры, и понтомедулярной борозды. Нет никакой большой вены, пересекающейся с нервами в пределах акустического прохода, как это происходит с артериями. Главные вены около языкоглоточных и блуждающих нервов также идут около образования нервов на поверхности ствола, хотя есть маленькие вены соединения, которые идут по этим нервам к венозным синусам около луковицы яремной вены. Латеральные медулярные, ретрооливарные, и поперечные медулярные вены и вена нижних мозжечковых ножек идут около образования корешков языкоглоточных и блуждающих нервов.

С соединительными венами более часто сталкиваются при достижении тенториальной поверхности мозжечка, чем подзатылочной или каменистой поверхностей мозжечка. С соединительными венами от подзатылочной поверхности часто сталкиваются на задней части тенториальной поверхности, потому что они поднимаются с полушарными венами от подзатылочной поверхности к тенториальной поверхности перед формированием соединительных вен, которые проходят к венозным синусам в тенториуме. Большинство вен от каменистой поверхностни проходят до вены мостомозжечковой фиссуры, а не непосредственно к венозному синусу. Вены от тенториальной и подзатылочной поверхности, которые входят в синусы в тенториум - препятствие при супрацеребелярных подходах. При инфратенториальном супрацеребеллярном подходе к пинеальной области может быть необходима диссекция многочисленных соединительных вен, входящих в слияние синусов и тенториальные синусы, включая некоторые из верхних и нижних полушарных и вермических вен, и вены мозжечковосреднемозговой фиссуры. Эти вены обычно были пожертвованы без неблагоприятного эффекта, чтобы открыть четверохолмную область и вырезку (18, 22, 27). Однако набухание мозжечка часто сопровождало коагуляцию одной из вен соединения (17).

Соединительные вены нечасто идут от подзатылочной поверхности, миндалин, и продолговатого мозга к венозным синусам в твердой мозговой оболочке, лежащей над подзатылочной поверхностью. В нескольких случаях, нижняя вермическая или полушарная вена давала соединительную вену, которая впадала в затылочные синусы ниже слияния синусов, а вены на задних и латеральных поверхностях продолговатого мозга давали соединительные вены к маргинальному или затылочному синусам (7, 19). В приближении к четвертому желудочку, вены вокруг миндалин, на нижнем черве и около нижней части крыши могут быть пожертвованы. Эти вены, включая вену мозжечковомедулярной фиссуры, были закрыты неоднократно без неблагоприятного исхода.

Может быть необходимо рассекать часть тенториума при или затылочном транстенторильном или инфратенториальном супрацеребелярном доступах (10). При затылочном транстенторильном подходе, затылочная доля может часто ретрактироваться далеко от серпа и тенториума, примыкающего к прямому синусу без того, чтобы жертвовать любыми венами, потому что только нечасто там имеются соединительные вены от затылочной доли около прямого синуса к слиянию синусов, латеральному, прямому и верхнему сагиттальному синусам. Задние 5 см верхнего сагиттального синуса часто лишены соединительных вен. Вена Labbe, которая впадает в латеральную часть латерального синуса, является обычно латеральной к этому доступу, а внутренняя затылочная вена, которая должна быть разделена, чтобы достигнуть пинеальной области дренируется не в дуральный синус, а во внутреннюю мозговую или большую вену в четверохолмной цистерне. При транстенторильном подходе тенториум разделен смежный и параллелен прямому синусу, начинающемуся в свободном краю и расширяющий сзади (20). Тенториальные синусы в передней части тенториума меньшие и менее часты, чем таковые в задней части тенториума. Большинство тенториальных синусов, найденных в задней трети тенториума сформировано мозжечковыми венами. Вены, дренировавшие нижнюю часть височных и затылочных долей впадают в спереди расположенные тенториальные синусы, которые стекают в верхний каменистый или смежную часть поперечного синуса. Тенториальные синусы, сформированные венами, дренировавшими мозг обычно идут заднемедиально, заднелатерально, или непосредственно сзади от их образования. Синус в передней части тенториума обычно получает только маленькие вены соединения от среднего мозга, но в редких случаях основная вена может закончиться как большая соединительная вена, которая входит в переднюю часть тенториума. Переднемедиальный край тенториума, сзади за верхним каменистым синусом может быть рассечена через подвисочную краниоэктомию, чтобы выставить тройничный нерв и окружающий верхний каменистый венозный комплекс от их верхнелатеральной стороны. Это обеспечивает превосходный доступ к понтотригеминальным и поперечным мостовым венам, проходящим выше тройничного нерва, но некоторые из поперечных мостовых и соединительных вен могут быть скрыты ниже или медиально к нерву при этом доступе.