Коррекция дисбиотических проявлений.

Эффективность лечения зависит от воздействия как на непосредственные причины, так и на патогенетические механизмы развития дисбиозов, поэтому общая схема лечения должна включать:

1. Устранение неблагоприятного внешнего воздействия:

а) отмена антибиотиков, химиопрепаратов, стероидов, иммунодепрессантов, рентгенотерапии;

б) полноценное функциональное питание.

2. Стимулирование реактивности организма:

а) витаминотерапия;

б) адаптогены (элеутерококк, женьшень, дибазол),

в) антиоксиданты (витамин Е, селцинк плюс).

3. Терапия основного заболевания.

Улучшение процессов пищеварения:

а) ферментные препараты;

б) регуляторы моторики (гидрофильные коллоиды – при диарее; метоклопрамид и другие прокинетики – при стазе).

4. Восстановление микробиоценоза кишечника:

а) антибактериальные препараты и специфические фаги (при декомпенсации для подавления высокой колонизации патогенными микроорганизмами) – коротким курсом не более 10–14 дней;

б) пробиотики, содержащие живые микроорганизмы (монокультуры или их комплексы) – длительно, не менее 1–2 мес;

в) пребиотики на основе микробных метаболитов (хилак форте);

г) адсорбенты (диосмектит, активированный уголь);

д) ростостимуляторы – лактулоза, пантотенат кальция, пищевые волокна.

При определении объема необходимой терапии и выборе конкретных препаратов для лечения следует руководствоваться результатами бактериологического исследования копрокультуры и в соответствии с ними – определением микробиологической фазы кишечного дисбактериоза.

I фаза дисбактериоза кишечника протекает латентно, не вызывая каких-либо патологических клинических проявлений, и регистрируется лишь как диагностическая находка при комплексном лабораторном исследовании. Эта фаза не требует проведения специальной дисбиотической терапии, однако диктует необходимость с большим вниманием отнестись к патологическому воздействию на организм пациента внешних факторов (включая проводимую антибактериальную или химиотерапию) и провести тщательную коррекцию питания пациента.

II фаза дисбактериоза кишечника протекает или латентно, или с минимально выраженными клиническими проявлениями. В большинстве случаев – это запоры, сочетающиеся с симптомами нарушенного пищеварения (тошнотой, отрыжкой, метеоризмом, тенезмами, болями в животе) и легко выраженными симптомами общей интоксикации (снижением аппетита, общей слабостью).

Лечение на этой стадии должно включать в себя помимо оптимизации терапии основного заболевания и функционального питания применение специальных препаратов-пробиотиков, содержащих живые микроорганизмы, таких как:

Бифидумбактерин сухой (лиофилизат бифидобактерий) – по 5 доз 3 раза в сутки в течение месяца.

Лактобактерин сухой (лиофилизат лактобактерий) – по 5 доз 3 раза в сутки в течение месяца.

При упорных запорах рекомендуется одновременное с пробиотиками применение из препаратов лактулозы: лактулоза по10 мл 1 раз в сутки утром во время еды.

III фаза дисбактериоза кишечника протекает с очевидной клинической симптоматикой, в которой преобладают нарушения процессов пищеварения и всасывания, что проявляется изменением моторики кишечника и характера стула (чаще – в виде диареи, реже – в виде запоров), усилением тошноты, отрыжки, метеоризма, тенезмов, болями в животе. Помимо этого, значительную роль в клинической картине играют симптомы общей интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, нередко – субфебрильная температура тела).

Лечение больных с III фазой дисбактериоза кишечника должно включать помимо оптимизации терапии основного заболевания и функционального питания ступенчатую схему применения пробиотиков.

На первом этапе лечения больному назначают курс одного из перечисленных препаратов сроком на 10–14 дней:

Бактисубтил – по 1 капсуле 3 раза в сутки.

Флонивин БС – по 1 капсуле 4 раза в сутки.

Линекс – по 1 капсуле 3 раза в сутки.

Бифиформ – по 1 капсуле 3 раза в сутки.

После проведенной терапии одним из комплексных пробиотиков переходят ко второму этапу лечения, который предусматривает совместное назначение пробиотиков, содержащих живые лакто- и бифидобактерии, на срок не менее 1 месяц:

Бифидумбактерин сухой – по 5 доз 3 раза в сутки.

Лактобактерин сухой – по 5 доз 3 раза в сутки.

IV фаза дисбактериоза кишечника протекает с преобладанием в клинической картине симптомов общей интоксикации и выраженных нарушений процессов пищеварения и всасывания, обусловленных как агрессивным воздействием возросшего количества патогенных микроорганизмов в толстой кишке, так и контаминацией тонкой кишки.
В связи с этим лечение IV фазы дисбактериоза кишечника представляет особые трудности и должно наиболее полно воздействовать на все патогенетические звенья дисбиоза. Это диктует необходимость проведения последовательной поэтапной терапии, каждый этап которой решает конкретную этиопатогенетическую задачу.

На 1-м этапе лечения необходимо применение препаратов, обладающих выраженной антибактериальной активностью по отношению к патогенной кишечной микрофлоре. Выбор конкретного препарата зависит от результатов бактериологического анализа копрокультуры. Наиболее часто используют:

1. При возможности лабораторной оценки чувствительности:

• назначение специфических бактериофагов.

2. При выделении Clostridium difficile назначают:

• ванкомицин внутрь в виде раствора по 500 мг 4 раза в сутки, или

• метронидазол в таблетках по 500 мг 3 раза в сутки, или

• энтерол по 2 капсулы 2 раза в сутки.

3. При выделении высоких концентраций стафилококков назначают:

• оксациллин в таблетках по 500 мг 4 раза в сутки или

• эритромицин в таблетках по 250 мг 4 раза в сутки.

4. При высокой колонизации протеем, гемолизирующей кишечной палочкой и другими условно-патогенными энтеробактериями необходимо назначение одного из кишечных антисептиков:

• интетрикс по 2 капсулы 3 раза в сутки;

• нифуроксазид по 1 капсуле 4 раза в сутки.

Указанную антибактериальную терапию проводят в течение 7 дней в сочетании с общеукрепляющей и иммуномоделирующей терапией, применением сорбентов и ферментных препаратов.

Для повышения реактивности организма ослабленным больным назначают:

• дибазол 0,02 г по 3 таблетки на ночь.

• настойка элеутерококка или женьшеня по 20 капель утром.

• нуклеинат натрия 0,2 г по 1 таблетке 3 раза в сутки.

• витамины группы В.

• селцинк плюс (селен, цинк, витамины С и Е, бета-каротин) 1 таблетка в день.

Для улучшения физиологических функций слизистой оболочки кишечника следует использовать один из следующих препаратов-адсорбентов:

• диосмектит (смекта) по 1 порошку 3 раза в сутки;

• уголь активированный 0,25 г по 1 таблетке 3 раза в сутки;

• энтеродез по 1 порошку 3 раза в сутки.

При упорной диарее применяют одну из следующих групп лекарств:

1. Используют один из препаратов, содержащих аттапульгит, не более 2 дней:

• капект по 2 столовые ложки после каждой дефекации и перед едой;

• каопектат 0,75 г по 2 таблетки после каждой дефекации до 6 раз в сутки;

• аттапульгит 0,63 г по 2 таблетки после каждой дефекации до 7 раз в сутки.

2. Комбинированный препарат этакридина с танином, сроком не более 3 дней:

• таннакомп по 1 таблетке 2 раза в сутки.

3. Препараты лоперамида не более 2 суток:

• лоперамид (имодиум, лопедиум) 0,002 г по1 капсуле после каждой дефекации до 8 капсул в сутки.

Антибактериальную терапию в сочетании с адсорбентами применяют в течение 7 дней, после чего переходят к следующему этапу лечения. Дальнейшая терапия аналогична терапии III фазы дисбактериоза кишечника и заключается в назначении комплексного пробиотика (бифиформа, бактисубтила, линекса, флонивина) сроком на 10–14 дней с последующим приемом пробиотиков из живых монокультур (бифидумбактерин + лактобактерин) сроком 14–28 дней.

Таким образом, необходимо отметить, что коррекция дисбиотических проявлений является длительным многоступенчатым процессом, каждый этап которого требует назначения специальной терапии, восстанавливающей нормальное соотношение микроорганизмов в кишечнике. Успех проводимого лечения зависит от четкого соблюдения последовательности в применении различных групп пробиотиков.

Для стабилизации нормальной микрофлоры применяются различные препараты, которые принято подразделять на пробиотики, пребиотики и синбиотики.

К пробиотикам отнесены лечебно-профилактические препараты, конструируемые на основе живых бактерий родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Escherichia, Enterococcus, Aerococcus или апатогенных спорообразующих микроорганизмов и сахаромицет, при естественном способе введения положительно влияющие на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию функции его нормальной микрофлоры.

Кроме монокомпонентных препаратов существуют препараты с сочетанием микроорганизмов: бификол (бифидо-колибактерии), бифиформ (бифидум-энтерококк), бифоцит (бифидум-лактобактерии), линекс (смесь лакто-, бифидобактерий и Str. faecium), кисломолочный бифилакт. Имеются также комплексные препараты: бифидумбактерин-форте (с косточковым сорбентом), бифилиз (с лизоцимом), нутролин В (с витаминами группы В), кипацид (с иммуноглобулином), появляются рекомбинантные препараты (субалин). В последнее время появилось новое понятие – биотерапевтические агенты (БТА), – представляющие собой препараты микроорганизмов на основе штаммов лактобифидобактерий, пропионовокислых бактерий, термофильных стрептококков. Для этих препаратов характерна способность выживать в кислой среде, эффективно прикрепляться к эпителиоцитам, осуществлять колонизацию слизистой оболочки, восстанавливать нормальную микрофлору.

Энтерол принципиально отличается от других препаратов этого ряда тем, что содержащееся в нем активное вещество – Saccharomyces boulardii – не разрушается под воздействием кислой среды желудка и обладает генетически обусловленной устойчивостью к антибиотикам. Это позволяет назначать одновременно с антибактериальной терапией для профилактики дисбактериоза и диареи. Однако является недопустимым совместный прием энтерола с противогрибковыми препаратами, в особенности с невсасывающимися пероральными средствами, такими как нистатин. Назначение противогрибковых препаратов из группы имидазолов (кетоконазол, флуконазол) возможно лишь не менее чем за 4–6 ч до приема энтерола.

Пребиотики – это препараты микробного и немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или активизацию метаболической функции нормальной микрофлоры.

Большое значение для коррекции микрофлоры кишечника имеют пищевые волокна. Они являются естественными энтеросорбентами и влияют на состав микробоценоза. Микробная флора использует пищевые волокна в качестве субстрата для жизнедеятельности. Пектины, лигнины, целлюлоза, гемицеллюлоза содержатся в большом количестве в отрубях, морской капусте, яблоках, моркови, красной рябине и других овощах и фруктах; поступая в толстую кишку, они подвергаются воздействию глюкозидаз. Кроме того, необходимо отметить пантотенат кальция, который, участвуя в процессах ацетилирования и окисления в клетках, углеводном и жировом обменах, синтезе ацетилхолина, стимулирует образование кортикостероидов в коре надпочечников, утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их биомассы.

Памба (парааминобензойная кислота) способствует росту бифидобактерий, лактобактерий и кишечных палочек.

Нормазе (син.: дюфалак, лактулоза) – синтетический дисахарид, способствующий понижению рН содержимого толстого кишечника, снижению концентрации гнилостных бактерий, стимулирует перистальтику кишечника, усиливает рост бифидобактерий.

Лизоцим – фермент белковой природы, обладает муколитическими и бифидогенными свойствами, активен в отношении грамположительных кокковых микроорганизмов.

Еще один из пребиотиков – хилак форте – представляет собой концентрат продуктов метаболизма сахаролитических (L. acidophilus, L. helveticus и E. faecalis) и протеолитических (E. coli) представителей индигенной микрофлоры, содержащий короткоцепочечные жирные кислоты.

Основные механизмы лечебного действия метаболитных пребиотиков опосредуются широким спектром разнообразных взаимосвязанных эффектов, включающих нормализацию процессов электролитного обмена и окислительного фосфорилирования, синтеза витаминов группы В и К, восстановление нарушенных иммунологических реакций.

Препараты-пребиотики метаболитного типа обеспечивают поддержание рН среды в границах физиологической нормы, способствуя подавлению роста и развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, улучшают физиологические функции кишечника (регулируют моторику, нормализуют стул и газообразование) и способствуют нормализации микрофлоры кишечника.

Бактериофаги представляют собой вирусы бактерий, широко распространенные в природе. В лечебных целях используют способность бактериофагов разрушать клетки болезнетворных микроорганизмов.

Отечественная промышленность выпускает большой спектр лекарственных бактериофагов: стафилококковый, стрептококковый, коли, протейный, синегнойный, клебсиеллезный, брюшнотифозный, дизентерийный, сальмонеллезный. Имеются и их комбинированные формы.

Симптоматическая терапия.Улучшению пищеварения способствуют правильно подобранная диета и ферментные препараты. При поносах используется диета 4б.

У больных с нарушением полостного пищеварения панкреатогенного генеза хороший терапевтический эффект оказывают ферменты поджелудочной железы. К ним относятся креон, панцитрат, пензитал и т.д. Для лечения стеатореи гепатогенного генеза могут быть рекомендованы препараты, содержащие компоненты желчи (дигестал, фестал, энзистал и др.) или урсосан (урсодеоксихолевая кислота). Урсосан не только восполняет дефицит желчных кислот в кишечнике, но и обладает цитопротективным действием на эпителиоциты кишечника в отличие от других желчь-содержащих препаратов. При гастрогенной недостаточности пищеварения целесообразно применять панзинорм Н, содержащий помимо ферментов соляную кислоту и пепсин.

Для уменьшения метеоризма применяются препараты, содержащие диметикон – панкреофлат (панкреатин+диметикон) и симетикон – метеоспазмил (спазмолитик+симетикон), эспумизан, альмагель нео (антацид+симетикон).

Профилактика.

Первичная профилактика дисбактериоза, учитывая многочисленные причины его возникновения, представляет сложную задачу. Её решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшение экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.

Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.