Классификация СРК по тяжести течения

(D.Drossman, 2001)

Клиника.

В клинической картине СРК можно выделить кишечные (характерна триада-боль в животе, метеоризм и расстройства стула) и внекишечные симптомы.

Кишечные симптомы. Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины СРК. Она имеет широкий спектр интенсивности от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной схваткообразной боли и даже нестерпимой острой боли, имитирующей клиническую картину синдрома кишечной псевдообструкции (синдрома Огилви). Как правило, боль локализуется внизу живота, чаще в левой подвздошной области, но может отмечаться практически в любом отделе вплоть до эпигастрия. Боль носит непрерывно рецидивирующий характер, причем периоды обострения чаще всего связаны с нарушениями диеты, стрессовыми факторами, переутомлением и т.д. Для больных с СРК характерно появление боли сразу после еды. На фоне появления боли отмечаются вздутие живота, метеоризм, усиление перистальтики кишечника, диарея или урежение стула. Боли стихают, как правило, после дефекации и отхождения газов и не беспокоят по ночам. Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ

Метеоризм. Одной из наиболее частых жалоб является ощущение вздутия и распирания живота, чувство быстрого насыщения. Эти симптомы также возникают сразу после еды одновременно с появлением боли и уходят после дефекации.

Расстройства стула. К вспомогательным симптомам, помогающим определить вариант течения СРК, относятся симптомы нарушения транзита и акта дефекации. Согласно Римским критериям, патологической считается частота стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры).

Наряду с изменениями частоты стула у больных с СРК наблюдается изменение формы и консистенции кала. При этом учащение стула может сочетаться с выделением небольшого суточного количества кала кашицеобразной или жидкой консистенции, так называемая дистальная диарея малого объема. При запорах, наоборот, больной может жаловаться на однократное выделение кала, который в начале дефекации оформленный, а затем кашицеообразный и даже водянистый, так называемый “пробкообразный” стул.

Для больных с СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи по ночам. 50% больных с СРК отмечают примесь слизи в кале, происхождение и причины образования которой остаются неизученными. Выделение крови с калом, ночная диарея, синдром мальабсорбции и потеря массы тела относятся к симптомам “тревоги”, исключающим диагноз СРК и требующим настойчивых поисков органического заболевания.

К нарушениям акта дефекации относятся такие симптомы, как необходимость в дополнительных потужных усилиях, увеличение продолжительности акта, императивные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника, чаще характерные для клинического варианта с преимущественными запорами.

Внекишечные симптомы. Пациентов с СРК отличает обилие сопутствующей внекишечной симптоматики, а также определенные личностные особенности, что помогает уже при первом контакте с пациентом заподозрить у него данное заболевание. Сопутствующие симптомы можно разделить на 3 группы:

1) 50% больных имеют негастроэнтерологические симптомы, чаще неврологические и вегетативные нарушения – головная боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, неудовлетворенность вдохом, сонливость, бессонница, частое мочеиспускание, никтурия и другие виды дизурии, дисменорея, диспареуния, импотенция, быстрая утомляемость и т.п.;

2) 87% пациентов отмечают симптомы сочетанной патологии ЖКТ – чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др., которые бывают обусловлены сочетанной функциональной патологией пищеварительного тракта – неязвенной диспепсией, билиарной диспепсией, дискинезией пищевода и т.п.;

3) у 15–30% больных наблюдается яркая симптоматика психоневрологических расстройств, чаще всего таких, как депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия, синдром соматизации и др.

Экстраинтестинальные манифесты СРК иногда скрыты и трудны для интерпретации. Последующее обследование может быть или излишним или немедленно необходимым.

Одним из основных дифференциально-диагностических отличий СРК считается отсутствие симптомов в ночное время.

Диагностика.

Процесс диагностики может быть условно разделен на несколько этапов:

I этап – постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия жалоб больного "римским критериям".

II этап – выделение доминирующего симптома (боль, диарея, запор).

III и IV этапы включают целенаправленное исключение органических заболеваний. Для этого проводится рекомендуемый "оптимум" диагностических тестов, куда входят: клинический анализ крови, копрограмма, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, сигмоскопия пациентам до 45 лет, в возрасте после 45 лет – ирригоскопия или колоноскопия.

V этап – назначение первичного курса лечения на 3–6 недель.

VI этап – пересмотр диагноза, при неэффективности лечения решается вопрос о дополнительных методах обследования индивидуально для каждого больного с целью его уточнения.

Диагноз синдрома раздражённого кишечника может быть установлен на основании типичных клинических симптомов при отсутствии других заболеваний кишечника, которые исключаются дополнительными исследованиями.

Для постановки диагноза СРК следует придерживаться диагностических критериев.

«Римские критерии -II» СРК:

1. По крайней мере, 12 недель, необязательно последовательных, за последние 12 месяцев наблюдается дискомфорт в животе или боль, которые сопровождались не менее двух из трех следующих характеристик:

а) облегчение после дефекации и/или,

б) начало связано с изменением частоты стула и/или,

в) начало связано с изменением внешнего вида (консистенции) стула.

2. Изменение консистенции кала (твёрдый, в виде комочков, или разжиженный, водянистый).

3. Нарушение акта дефекации (усиленное натуживание, императивные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника).

4. Выделение слизи с калом.

5. Вздутие или ощущение распирания в животе.

Дополнительные критерии диагноза СРК:

1.<3 дефекаций в неделю.

2. > 3 дефекаций в сутки.

3. Твёрдый кал в виде комков («овечий кал»).

4. Разжиженный или водянистый кал.

5. Усиленное натуживание при дефекации.

6. Императивные позывы на дефекацию.

7. Чувство неполного опрожнения кишечника.

8. Выделение слизи с калом.

9. Вздутие живота, метеоризм, ощущение распирания в животе.

Диагностические критерии СРК уточнены «Римскими критерями -III» (Los Angeles, 2006): рецидивирующие боли или ощущение дискомфорта в животе, отмечающиеся не менее 3 дней в течение месяца на протяжении последних 3 месяцев, которые характеризуются следующими особенностями: уменьшаются после акта дефекации, сочетаются с изменениями частоты и консистенции стула. Минимальная продолжительность жалоб составляет 6 месяцев. При проведении патофизиологических и клинических исследований жалобы должны отмечаться не реже 2 дней в неделю.

С целью предупреждения ошибочной диагностики СРК у больных с другими формами патологии ниже перечислены симптомы, присутствие которых исключает диагноз СРК (симптомы "тревоги"). Активное выявление этих симптомов позволяют врачу избежать грубых диагностических ошибок.

Симптомы "тревоги", исключающие СРК:

· Постоянная боль в животе, не связанная со стулом или усиливающаяся после дефекации.

· Боли, поносы или другие симптомы нарушают ночной сон.

· Немотивированная потеря массы тела.

· Ночная симптоматика.

· Первое появление симптомов у лиц старше 50 лет.

· Онкологические болезни кишечника у ближайших родственников.

· Повышение температуры тел до 37,4°С и выше.

· Увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в статусе.

· Анемия.

· Лейкоцитоз.

· Увеличение СОЭ.

· Кровь в кале.

· Отклонения в биохимических анализах крови.

В пользу наличия у пациента СРК будет свидетельствовать обнаружение у пациента внекишечных симптомов СРК (дизурия, раннее насыщение, тошнота, диспареуния, боли в пояснице, головная боль и др.) и признаки, подтверждающие функциональный генез клинических симптомов: изменчивость и рецидивирующий характер жалоб, отсутствие прогрессирования и уменьшения массы тела, усиление расстройства под действием стресса, связь с другими функциональными расстройствами, такими как синдром диспепсии, синдром вегетативной астении, ортостатические сосудистые расстройства, неврозы, гиперактивный мочевой пузырь и др.

Таким образом, активное выявление клинических симптомов СРК и отсутствие симптомов "тревоги" дают возможность врачу поставить диагноз без применения сложных инструментальных исследований и назначить соответствующее лечение.

Отсутствие эффекта от лечения или наличие симптомов "тревоги" являются основанием для применения всего комплекса стандартов диагностики и дальнейшей дифференциальной диагностики (таблица 43).

Таблица 43.