Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии

Лечение асцита при циррозе печени. Ключевым звеном терапевтического лечения асцита считается соблюдение натриевого баланса:

1) баланс Na⁺ = поступление Na⁺ - выведение Na⁺;

2) поступление Na⁺ = пищевой + ятрогенный;

3) выведение Na⁺ = выведение с потом + с мочой + с калом.

Поддержание натриевого баланса у больного с цирротическим асцитом требует ограничения поступления пищевого натрия до 2 г в сутки. С целью оценки потерь натрия предлагается определение его суточной экскреции с мочой.

Общие принципы диуретической терапии. Целью диетических и терапевтических мероприятий является достижение отрицательного натриевого баланса с ежедневной потерей веса 0,5 кг. Больные с периферическими отеками могут хорошо переносить и более интенсивную потерю веса. Если у больного с недостаточным эффектом терапии суточная экскреция натрия превышает его количество в предписанной диете, то есть основания предполагать нарушение диеты.

При соблюдении диеты отсутствие увеличения экскреции натрия и снижения массы тела на протяжении 3 дней указывает на необходимость увеличения дозы диуретиков. В ряде случаев адекватно подобранные дозы мочегонных препаратов могут вызывать болезненные судороги, преимущественно в икроножных мышцах; в подобных ситуациях рекомендуется применение хинина до 200 мг три раза в день.

К осложнениям диуретической терапии относятся: азотемия, нарушение баланса калия, алкалоз, гиповолемия, гипонатриемия, энцефалопатия.

Диуретические режимы.Спиронолактон (верошпирон, альдактон) - калийсберегающий диуретик, действующий на альдостерон-зависимые натриевые каналы в дистальных канальцах нефрона и собирательных трубочках - считается базисным препаратом в терапии асцита. Несмотря на относительно слабовыраженный диуретический эффект, сохранение калиевого баланса составляет основное преимущество спиронолактона. Длительное время полувыведения спиронолактона и его метаболитов (до 5-7 дней) позволяет назначать его один раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 400 мг. Побочные эффекты: тошнота, головокружение, сонливость, атаксия, кожная сыпь, гинекомастия.

При недостаточной эффективности назначается комбинированная схема приема диуретиков, наиболее эффективной из которых считается спиронолактон + фуросемид. Начальная дозировка составляет 100 мг спиронолактона + 40 мг фуросемида. Данное соотношение сводит к минимуму вероятность развития электролитного дисбаланса, поэтому при необходимости увеличения дозы желательно его соблюдать (например, 200 мг спиронолактона + 80 мг фуросемида). Максимальная суточная доза препаратов составляет 400 мг спиронолактона + 160 мг фуросемида.

У 90% больных циррозом применением диеты, спиронолактона и фуросемида удается контролировать накопление асцитической жидкости. В случае отсутствия эффекта от максимальной дозы диуретиков, асцит следует считать рефрактерным.

Рефрактерный асцит. Кроме невозможности контроля за накоплением жидкости на фоне применения максимальных доз диуретиков, асцит считается рефрактерным также при развитии выраженных побочных эффектов, препятствующих усилению мочегонной терапии. Его развитие указывает на декомпенсацию цирроза и выступает плохим прогностическим признаком: выживаемость больных в течение года составляет около 25%.

Эффективным и безопасным методом лечения рефрактерного асцита служит парацентез, который для достижения оптимального эффекта и уменьшения возможных осложнений желательно сочетать с внутривенной инфузией альбумина. Методически правильное выполнение процедуры позволяет свести риск осложнений к минимуму.

Таким образом, адекватное этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение ЦП существенно замедляет темпы прогрессирования заболевания, повышает качество и удлиняет продолжительность жизни пациентов.

Следует отметить, что при декомпенсированном ЦП основным методом лечения является выполнение ортотопической трансплантации печени, которая может сохранить жизнь больного.

Прогноз.

Во многом зависит от развития осложнений цирроза. Классификация Child, предложенная для оценки выживаемости, претерпела различные модификации. Многие гепатологии используют модификацию Child-Pugh (Чайльд-Пью).

Больные с компенсированным циррозом печени могут прожить сравнительно долго, если не наступает декомпенсация. При компенсированном циррозе 10-летняя выживаемость отмечается у 47% больных, а при декомпенсации 5-летняя выживаемость - только у 16%.

У больных циррозом печени с варикозно-расширенными венами без кровотечения в анамнезе можно предсказать риск возникновения кровотечения на основании классификации Child-Pugh, размера варикозных вен и наличия эндоскопических стигм (красных рубцов и вишнево-красных пятен).