Группы пациентов с дисфункцией синктера Одди по билиарному типу

(по Green-Hogan)

Таким образом, можно отметить следующие диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди:

· приступообразные боли билиарного или панкреатического типа, продолжительностью более 20 минут, повторяющиеся в течение 3 месяцев и более,

· транзиторное повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и/или панкреатических ферментов в период болевых приступов,

· умеренное расширение холедоха при отсутствии структурных изменений билиарной системы,

· наличие в анамнезе холецистэктомии.

В зависимости от уровня нарушения проходимости и характера болевого синдрома выделяют билиарный и панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди.

Пациенты с билиарным типом дисфункции распределяются на 3 группы (табл. 12).

Аналогичная классификация используется у пациентов с панкреатическим типом дисфункции сфинктера Одди. В этих случаях большое значение придается не менее чем 2-х кратному повышению уровня панкреатических ферментов в крови в период 2-х последовательных приступов болей, а также расширение панкреатического протока более 5 мм.

Пациентам 1-й группы, имеющим стеноз сфинктера Одди и высокую вероятность дисфункции сфинктера Одди (свыше 70%), проводится эндоскопическая сфинктеротомия без предварительного манометрического исследования, что уменьшает частоту осложнений.

У пациентов 2-й группы только в 50% случаев при манометрическом исследовании выявляется дисфункция сфинктера Одди. Большинство исследователей полагают, что этой группе пациентов необходимо провести предварительное медикаментозное лечение, и лишь при его неэффективности проводить манометрию сфинктера Одди.

В 3-й группе пациентов причины болей в большинстве случаев обусловлены дискинезией сфинктера Одди, и следовательно, манометрия не показана.

Сопутствующие клинические симптомы. У значительной части пациентов с указанием на холецистэктомию в анамнезе, наблюдается ряд симптомов, свидетельствующих о нарушении процессов пищеварения и наличии моторных расстройств тонкой и/или толстой кишки. При дуоденоскопии и энтероскопии нередко выявляется дистальный дуоденит с вовлечением в воспалительный процесс большого дуоденального сосочка и энтерит. Основная роль в развитии вышеуказанных нарушений принадлежит изменению состава кишечной микрофлоры и, в первую очередь избыточному бактериальному росту в тонкой кишке.

Можно выделить 3 группы сопутствующих дисфункциональным расстройствам билиарного тракта (прежде всего это относится к дисфункции сфинктера Одди, развившейся после холецистэктомии) клинических симптомов:

1. Обусловленные избыточной продукцией органических кислот в результате микробного гидролиза пищевых компонентов: боли в животе, метеоризм, поносы, стеаторея, потеря массы тела, признаки гиповитаминоза, анемия.

2. Обусловленные преждевременной бактериальной деконъюгацией и избыточным пассажем желчных кислот в толстый кишечник: секреторная диарея (не купируется после 24-часового голодания), потеря массы тела, развитие воспалительных изменений в слизистой оболочки кишки.

3. Обусловленные моторными расстройствами различных отделов кишечника: а) дуоденальной гипертензией – горечь во рту, отрыжка воздухом, чувство быстрого насыщения, тяжести и боли в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рвота, приносящая облегчение; б) гипермоторной дискинезией тонкой и/или толстой кишки – безболевые поносы; в) спастической дискинезией толстой кишки – запоры, бобовидный кал, боль в животе в проекции толстого кишечника.

Рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной и тонкой кишки, а также ирригоскопия являются достаточно информативными для оценки моторики и сопутствующих структурных изменений кишечника. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно дополняться биопсией слизистой оболочки тонкой кишки. Это позволяет подтвердить наличие воспалительного процесса в кишечнике, при внешне нормальной слизистой оболочки кишки. Аналогичное значение имеет колонофиброскопия.

Для подтверждения сопутствующего бактериального роста в кишечнике используется аспирация и посев тонкокишечного содержимого и кала, исследование концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе натощак.

Однако следует не забывать о симптомах «тревоги», наличие которых у больного исключает дисфункциональные нарушения и требует тщательного обследования пациента:

· повышение температуры тел до 37,4°С и выше,

· увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в статусе,

· анемия,

· лейкоцитоз,

· увеличение СОЭ,

· кровь в кале,

· продолжительные отклонения в биохимических анализах крови.

· постоянная боль в животе,

· немотивированная потеря массы тела,

· первое появление симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта у лиц старше 50 лет (за исключением развития симптомов после холецистэктомии),

· онкологические заболевания гепатобилиарной зоны и желудочно-кишечного тракта у ближайших родственников.

Лечение

Диетотерапиязанимает заметную роль в системе лечебных мероприятий. Общими принципами диеты является режим питания с частыми приёмами небольших количеств пищи (5–6-ти разовое питание), что способствует нормализации давления в 12-перстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы.

Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копчёные, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди.

В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки. Сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2 – 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2 – 3–х недель. Для предотвращения запоров рекомендуются также блюда, способствующие опорожнению кишечника: морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мёд. Использование пищевых отрубей, при достаточном количестве воды, важно не только для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта и желчного пузыря.

Диетические рекомендации занимают ведущее место и в профилактике образования билиарного сладжа или конкрементов во внепеченочной билиарной системе у пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта:

- ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С- жареные продукты);

- медленное снижение массы тела;

- при использовании низкокалорийных диет, при голодании, при проведении шунтирующих операций показано дополнительно назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) 10-15 мг/кг в сутки;

- регулярный 4-6 кратный прием пищи;

- добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;

- обеспечение ежедневного эффективного стула.

Схема лечения дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией:

1. Диета с достаточным содержанием растительного жира (до 80 г/сутки), яйца, овощи, фрукты, отруби.

2. Прокинетики в течение 10-14 дней: домперидон (мотилиум, мотониум, пасажикс, мотилак) или метоклопрамид (перинорм, церукал) 5-10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды.

3. Холецистокинетики: раствор магния сульфата 10-25% по 1-2 столовой ложке 3 раза в день или раствор сорбита 10% по 50 мл 2 раза в день.

4. При одновременном наличии гипомоторной дисфункции желчного пузыря и повышенного тонуса сфинктера Одди – гимекромон (одестон) по 200 мг 3-4 раза в день.

5. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан) в дозе 10– 15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 30 дней. В первые дни приема наблюдается препарат оказывает преимущественно холеретический эффект (первые 7 дней), сопровождающийся функциональной «перестройкой» желчеобразования и желчевыведения, но при этом прием УДХК компенсирует дефицит желчных кислот в кишечнике, связанный с нарушением опорожнения желчного пузыря. В дальнейшем происходит уменьшение собственно холеретического эффекта, что способствует усилению сократительной функции желчного пузыря и восстановлению моторно-эвакуаторной способности желчного пузыря к 14-30 дню лечения, а также стойкому купированию болевого абдоминального синдрома. Кроме этого, обладая выраженным антихолестатическим эффектом, УДХК (урсосан) является препаратом выбора для устранения билиарного сладжа.

Схема лечения дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы:

1. Диета с низким содержанием жира (40 г в сутки растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов.

2. Ограничение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом: желчные кислоты, в том числе и в ферментных препаратах (исключение составляет урсодеоксихолевая кислота), настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные, желудочный сок и др. Исключение употребления кодеинсодержащих средств и морфиноподобных препаратов.

3. Спазмолитики.

Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктеров Одди и пузырного протока используются препараты следующих групп:

Нитраты. Нитроглицерин – для быстрого купирования боли, 5-изосорбид динитрат (нитросорбид) – для курсового лечения. Нитраты образуют в гладких мышцах свободные радикалы оксида азота и как следствие – увеличивают содержание содержание цГМФ, что приводит к расслаблению мышц, т.е. спазмолитическому эффекту. Выраженные кардиоваскулярные эффекты, побочные действия и развитие толерантности ограничивает их применение для длительной терапии.

Ацетилхолинергические средства– блокируют мускариноподобные рецепторы на постсинаптических мембранах органов мишеней, в результате происходит блокада кальциевых каналов, прекращается проникновение ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, − снятие мышечного спазма. Могут использоваться неселективные: препараты красавки, метацин, платифиллин, дицикловерин (триган), гиосцина бутилбромид (бускопан) и селективные (М₁) − холиноблокаторы (гастроцепин). Однако при приеме препаратов данной группы наблюдается достаточно широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардия, запоры, сонливость.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция): фенилалкиламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем) и 1,4 дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин) закрывают кальциевые («медленные») каналы клеточных мембран, препятствуют выходу ионов кальция в цитоплазму клеток гладкой мускулатуры и вызывают ее расслабление. Однако препараты этих групп обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, прежде всего вазодилатирующими, в связи с чем не нашли широкого применения при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта.

К дигестивноселективным антагонистам кальция относится пинаверия бромид (дицител) − механизм действия которого заключается в селективной блокаде кальциевых каналов, расположенных в периферических нервных окончаниях и в клетках гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Не обладает антихолинергическим действием, не влияет на ССС.

Миотропные спазмолитики – ингибируют фосфодиэстеразу или активизируют аденилатциклазу или блокируют аденозиновые рецепторы, что уменьшает накопление кальция в гладкомышечной мускулатуре.

К препаратам этой группы можно отнести: дротаверин (но-шпа, спазмол), бенциклан (галидор), папаверина гидрохлорид, мебеверин (дюспаталин), тримебутин (дебридат), отилония бромид (спазмомен). Однако препараты этой группы также имеют недостатки:

а) существенные различия индивидуальной эффективности при лечении дисфункции сфинктера Одди; б) отсутствие селективного эффекта на сфинктер Одди; в) наличие нежелательных эффектов, обусловленных воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы и всех отделов пищеварительного тракта; г) наличие побочных эффектов.

При дисфункции сфинктера Одди препаратами выбора могут быть гимекромон и метеоспазмил.

Гимекромон (одестон) оказывает избирательное спазмолитическое действие на желчные пути и сфинктер Одди, при этом не ослабляет кишечной перистальтики и оказывает опосредованный желчегонный эффект. Назначается в дозе 200-400 мг 3 раза в день за 30 минут до еды – 1-2 недели.

Комбинированный препарат метеоспазмил (альверин цитрат + симетикон) наряду со спазмолитическим действием альверина устраняет избыток газа в кишечнике за счет действия пеногасителя симетикона, поскольку для восстановления нормального оттока желчи большое значение имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке. Назначается по 1 капсуле за 15 минут до еды 3 раза в день – 2 недели.

Учитывая, что основным патогенетическим механизмом дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа, в двенадцатиперстной кишке целесообразно провести 1-2 семидневных курса антибактериальной терапии для деконтаминации 12-перстной кишки со сменой препарата в очередном курсовом лечении.

Препаратами выбора являются: доксициклин 0,1 г 2 раза в день, фуразолидон 0,1 г 3 раза в день, эрцефурил 0,2 г 4 раза в день, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, метронидазол 0,5 г 2 раза в день, интетрикс 1 капсула 4 раза в сутки, цефалексин 0,25 г 4 раза в день, бисептол–480 2 табл. 2 раза в день, реже левомицетин 0,25 г 4 раза в сутки. В ряде случаев можно применять энтерол 2-4 капсулы в сутки или бактисубтил 1-2 капсулы 3-4 раза в день. Подбор препаратов проводится, как правило, эмпирически. При выраженных симптомах кишечной диспепсии назначаются сразу 2 препарата, один из которых должен действовать преимущественно на анаэробную микрофлору (например, метронидазол).

В комплексе с антибактериальными препаратами используются алюминийсодержащие буферные антациды (альмагель, маалокс и др.) по 1 дозе через 1 час после еды и на ночь в течение 5-7 дней. Использование этих препаратов в комплексной терапии связывают с их следующими свойствами:

– способность связывать органические кислоты, что уменьшает осмолярность кишечного содержимого и прекращает ток жидкости в просвет кишки,

– повышение интрадуоденального уровня рН, что создает условия для нормальных процессов пищеварения,

– способность связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает их повреждающее действие на слизистую оболочку и секреторную диарею,

– снижение всасывания антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки и усиливает антибактериальный эффект, уменьшая их побочные эффекты.

После окончания антибактериальной терапии назначаются пробиотики (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры) и пребиотики, способствующие их росту. Например, бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день 15 дней с одновременным приемом хилака-форте 60 капель 3 раза в день- 7 дней, затем 30 капель 3 раза в день в течение 2 недель.

Наличие у большинства пациентов наличие относительной ферментной недостаточности является основанием для назначения ферментных препаратов на 10-14 дне – препаратом выбора может быть комбинированный препарат панкреофлат (панкреатин + пеногаситель диметикон).

Препаратом выбора для коррекции проявлений астено-невротического сидрома является просульпин (сульпирид). Благодаря центральному эффекту сульпирид в низких дозах (50–200 мг/сутки) обладает активирующим действием: повышает бодрость, улучшает настроение и способствует формированию мотивированного поведения. Кроме того, сульпирид оказывает анксиолитическое (уменьшает тревожность, устраняет чувство страха, эмоциональную напряженность) и антидепрессивное действие. В низких дозах просульпин (сульпирид) ослабляет усиление моторики толстой кишки после еды, стимулирует кинетику тонкой и толстой кишок.

Инвазивные методы лечениядисфункции сфинктера Одди рекомендуют при выраженных клинических симптомах, неэффективности различных вариантов консервативной терапии, стенозе сфинктера Одди,рецидивирующем панкреатите. Они включают эндоскопическую баллонную дилатацию, введение ботулинического токсина, установление временного катетера-стента (в желчный или панкреатический проток), иссечение сфинктера (проводится эндоскопическая сфинктеротомия, хирургическая сфинктеропластика).

Временная нетрудоспособность. Средние сроки временной нетрудоспособности при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта составляют от 1 до 3-х недель в зависимости от этиологии.

Профилактика. Профилактика вторичных дисфункциональных расстройств билиарного тракта заключается в правильном хирургическом пособии при холецистэктомии.

Хронический бескаменный холецистит

Определение.

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) – хроническое полиэтиологическое заболевание желчного пузыря, как правило, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями внепеченочной билиарной системы.