ЭКСПЕРТИЗА СПОРНЫХ ПОЛОВЫХ СОСТОЯНИЙ

Экспертиза половых состояний относится к числу наиболее сложных и, как правило, в силу этого проводится комиссионно с участием гинекологов, урологов, эндокринологов и др.

Организация и методика проведения данного вида экспертизы регулируется «Порядком организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 №346н, действующими «Правилами судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы» и «Правилами судебно-медицинской экспертизы половых состояний у мужчин», утвержденными Минздравом СССР соответственно 07.01.1966 и 18.10.1968.

Установление пола. Поводами для установления истинного (генетического) пола освидетельствуемого лица являются: неправильное определение пола при рождении, расторжение брака, рассмотрение исков об алиментах, призыв на воинскую службу, поступление в специальные учебные заведения, выдача документов, удостоверяющих личность, расследование половых преступлений и др.

Гермафродитизм – наличие полового аппарата, свойственного лицам обоего пола. Истинный гермафродитизм характеризуется наличием половых желез, функционирующих с признаками, как овогенеза, так и сперматогенеза. Встречается только у низших живых организмов. У человека вследствие пороков развития могут обнаруживаться признаки ложного гермафродитизма – функционирование половых желез одного определенного пола при наличии частей наружных половых органов противоположного пола. У ложных женских гермафродитов – при наличии яичников имеются наружные половые органы, развитые по мужскому типу. У ложных мужских гермафродитов – при наличии яичек имеются наружные половые органы, развитые по женскому типу.

При определении истинного пола учитывается комплекс признаков: анамнестические данные (менструации, поллюции, половое влечение и т.д.), сведения из медицинских документов о лечении у эндокринолога, гинеколога и т.д., состояние вторичных половых признаков и строение наружных половых органов. Решающее значение придается исследованию внутренних половых желез и объема их функциональной деятельности.

Обследование субъекта при установлении пола проводят в стационарных условиях (обще-клинические методики) с участием соответствующих специалистов-клиницистов. Генетический пол определяется хромосомным набором (путем исследования ядер некоторых тканей организма и лейкоцитов крови). У женщин он характеризуется наличием двух одинаковых половых хромосом – ХХ, у мужчин – разных половых хромосом – ХУ.

Установление девственности.Поводом для установления девственности обычно является расследование преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности.

Состояние девственности характеризуется наличием ненарушенной девственной плевы – своеобразной складки слизистой оболочки влагалища, включающего соединительно-тканные и мышечные волокна, сосуды и нервы.

В девственной плеве различают ос­нование и свободный край, обращенный в просвет влагалища и образующий отверстие плевы. Классификация видов девственной плевы учитывает ее форму (очертание поверхности), характер свободного края, число отверстий. При описании плевы отмечают ее высоту, толщину, особенности свободного края, наличие естественных выемок, разрывов, рубцовых утолщений.

Нарушение анатомической целости девственной плевы (дефлорация) в виде ее разрывов и (или) надрывов возникает вследствие давления и растяжения при введении головки полового члена, реже – в связи с совершением развратных действий, а также при травмах в области половых органов, неосторожных медицинских манипуляциях и т.д.

При первом половом сношении чаще возникают 1–2 разрыва в нижнем сегменте плевы. Иногда они бывают похожи на естественные выемки плевы.

Диагностика давности повреждения девственной плевы основана на сроках ее заживления (происходит вторичным натяжением). Так, непосредственно после нарушения целости плевы отмечается кровотечение и отечность краев разрыва. На 2–3 день края разрыва выглядят покрасневшими, припухшими, покрыты свертками крови, кровоточат. К 3–5 дню отечность уменьшается, края разрыва покрыты фибрином. На 5–8 день по краям разрыва отмечается развитие грануляционной ткани и к 10 дню превращение ее в нежную рубцовую ткань. Через 12–20 дней разрывы зарубцовываются и не имеют следов воспаления. После заживления (т.е. через 3 недели) установить давность нарушения плевы не представляется возможным.

В некоторых случаях рубцы, формирующиеся по краю разрывов, настолько тонки, что разрывы напоминают естественные выемки девственной плевы, однако последние располагаются произ­вольно, в то время как разрывы – преимущественно в ниж­них сегментах плевы. Края естественных выемок имеют толщину, цвет и консистенцию, аналогичные таковым на других участках девст­венной плевы, и в отличие от разрывов редко достигают сте­нок влагалища, плавно переходя друг в друга. Края надры­вов (разрывов) девственной плевы в области дна обычно образуют острый угол.

При первом половом сношении наряду с разрывами девст­венной плевы могут возникать ссадины и кровоподтеки у входа во влагалище и на его стенках. При родах неповрежденные участки девственной плевы нарушаются, приобретая вид конических и бородавчатых образований – миртовидных сосочков.

Наличие неповрежденной девственной плевы не является абсолютным признаком половой неприкосновенности. Иногда при половом сношении дефлорации может и не происходить (низкая и растяжимая плева, половой акт, происходящий в преддверии влагалища). В таких случаях обращают внимание на наличие повреждений других элементов строения наружных половых органов: больших и малых половых губ, клитора, передней и задней спаек, ладьевидной ямки и др.

Диагностика девственности основывается на целости девственной плевы и наличии кольца сокращения (при неоднократных половых сношениях, не сопровождавшихся дефлорацией, может отсутствовать). Косвенными ее признаками могут служить упругость больших половых губ, прикрытие ими малых, узкий вход во влагалище, складчатость стенок влагалища.

Установление половой (производительной) способности.У женщин производительная способность выражается в способности совокуплению, зачатию, вынашиванию и деторождению (п. 6.6.2 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н). Поводом для назначения и проведения судебно-медицинской экспертизы по установлению половой (производительной) способности у женщин могут являться расторжение брака, похищение ребенка, определение тяжести вреда здоровью (при потере производительной способности).

Невозможность совокупления у женщин, как правило, бывает связана с врожденными пороками развития и приобретенными дефектами половых органов (короткое влагалище, атрезия влагалища, опухоли и т.д.) и вагинизмом – рефлекторным спазмом мышц влагалища и тазового дна.

Неспособности к зачатию, вынашиванию и деторождению – обусловлена возрастом (угасание функций половых желез), наличием гинекологических заболеваний (эндометрит, опухоли матки, атрезия матки и т.д.), характером гормональных изменений, хроническими инфекциями и интоксикациями, лучевым поражением, а также рядом других причин. Установление неспособности женщины к зачатию, вынашиванию и деторождению целесообразно проводить на основании ее стационарного обследования, при бракоразводных делах также с учетом результатов обследования супруга.

Половая (производительная) способность у мужчин включает способность к совокуплению и оплодотворению. Необходимость производства судебно-медицинской экспертизы определения половой (производительной) способности у мужчин возникает при расследовании половых преступлений, рассмотрении исков о спорном отцовстве, определении тяжести вреда здоровью (при потере производительной способности) и др.

Неспособность к совокуплению (импотенция) органического генеза может быть вызвана наличием врожденных анатомических пороков развития или травмой наружных половых органов (импотенция вследствие механических препятствий), тяжелыми истощающими заболеваниями, травмой или заболеваниями головного и спинного мозга, эндокринными расстройствами, заболеваниями половых органов (особенно венерическими, профессиональными вредностями и др. Функциональная импотенция является проявлением невротических реакций.

Неспособность к оплодотворению чаще всего бывает обусловлена отсутствием семенной жидкости (асперматизм), отсутствием в семенной жидкости (азооспермия) или малым количеством в ней сперматозоидов (олигоспермия), наличием в ней только неподвижных (некроспермия) или болезненно измененных сперматозоидов (астеноспермия). С учетом этого, решающее значение в диагностике половой неспособности у мужчин придается исследованию эякулята.

К другим обстоятельствами, указывающими на неспособность к оплодотворению, могут относиться: пороки развития яичек, хронические интоксикации, лучевые поражения, рубцовые изменения в придатках яичек и семявыносящих протоках (как правило, после воспалительных заболеваний).

Диагностика половой неспособности у женщин и мужчин должна проводиться в условиях стационара, комиссионно с участием соответствующих специалистов клинического профиля.

Установление беременности.Поводами для установления беременности экспертным путем могут служить рассмотрение дел о спорном отцовстве, расследование половых преступлений, симуляция беременности, случаи неосознанной беременности.

При установлении беременности в ранние сроки принимают во внимание общие ранние признаки: прекращение менструаций, пигментация сосков и околососковых кружков, пигментация белой линии живота, выделения из молочных желез, разрыхление и цианоз слизистой влагалища; изменение формы и плотности матки и др.; и результаты лабораторных методов исследования (определение гормона беременности – хорионического гонадотропина).

Признаки беременности, относящиеся к распознаванию ее в ранних сроках, остаются характерными и для более поздних сроков. Наряду с ними при установлении беременности в поздние сроки выявляют также ряд других признаков: увеличение молочных желез (прощупываются увеличенные дольки), появление на животе стрий – «полос беременности», изменение объема, конфигурации и высоты стояния дна матки, маточный шум, сердцебиение и движения плода, наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования.

Сердцебиение и движения плода, а также наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования, относят ккатегории, так называемых, достоверных (или несомненных) признаков беременности.

При оценке сроков беременности принимают в расчет: величину и высоту стояния дна матки; положение, подвижность и размеры головки плода; характер сердцебиения плода и др.

Установление бывших родов.Необходимость диагностики имевших место родов экспертным путем возникает при подозрении совершения матерью убийства своего новорожденного ребенка, в случаях подмены или похищения новорожденного ребенка, симуляции или сокрытия бывших беременности и родов.

При установлении недавних родов ориентируются на набухание молочных желез, пигментацию сосков и околососковых кружков, выделение молозива и молока; состояние наружных половых органов – повреждения (на месте девственной плевы – участки ткани с кровоподтеками) и зияние половой щели, раскрытие входа во влагалище и опущение его стенок, отечность больших и малых половых губ и др.; состояние матки – изменение массы и размеров, уплотнение шейки матки и др.;характер выделений из половых органов (данные микроскопического исследования); цитологическое исследование отделяемого молочных желез (пенистые, жировые клетки, лейкоциты).

Факт давних родов подтверждает наличие рубцов беременности и миртовидных сосочков девственной плевы, формирование щелевидного наружного зева матки, сглаженность слизистой оболочки влагалища.

Установление имевшего места абортаэкспертным путем производят при подозрении на незаконное его производство.

Статья 56 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ устанавливает презумпцию самостоятельности принятия женщиной решения о сохранении или прерывании беременности.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства с целью искусственного прерывания беременности является дача информированного добровольного согласия женщины или ее законного представителя на производство аборта, а также отсутствие медицинских противопоказаний в виде острых инфекционных заболеваний либо острых воспалительных процессов любой локализации (ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации», п.п. 102, 105 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), утвержденного приказом МЗ РФ от 01.11.2012 № 572н в редакции 2016 года).

Возможность производства аборта при наличии других противопоказаний решается индивидуально консилиумом врачей.

Прерывание беременности по желанию женщины проводят при сроке беременности до 12-и недель:

- не ранее 48 часов с момента ее обращения в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности с 4-й по 7-ю и с 11-й по 12-ю неделю;

- не ранее 7 дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности с 8-й по 10-ю неделю.

По социальным показаниям – беременность, наступившая в результате изнасилования (Постановление Правительства РФ от 06.02.2012 N 98), прерывание беременности может быть выполнено в срок до 22 недель.

Искусственное прерывание беременности при наличии медицинских показаний при наличии согласия женщины выполняется независимо от срока беременности. В перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности (см. приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 № 736 в редакции приказа Минздрава РФ от 27.12.2011 № 1661н) включены заболевания, повышающие вероятность рождения неполноценного ребенка, и состояния, при которых продолжение беременности угрожает жизни матери и не позволяет спасти ребенка, а также состояние физиологической незрелости беременной женщины до достижения возраста 15 лет.

Производство аборта по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине, а с 22 недель беременности – только в условиях акушерского стационара.

Прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно только по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной.

Согласно ст. 123 УР РФ незаконным признается проведение искусственного прерывания беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля (исключение составляет состояние крайней необходимости, когда аборт производится по жизненным показаниям). Искусственное прерывание беременности, выполненное с нарушением порядка и стандарта оказания медицинской помощи данного вида, при отсутствии уголовной ответственности может влечь за собой установленную законодательством Российской Федерации административную ответственность.

При подозрении на незаконное производство аборта на разрешение судебно-медицинской экспертизы, как правило, ставят следующие вопросы:

• Имеются ли признаки прерывания беременности?

• Прерывание беременности носило самопроизвольный или искусственный характер?

• Каким способом было осуществлено прерывание беременности?

• К каким последствиям привело прерывание беременности?

Распознавание криминального аборта всегда представляет значительные трудности, поскольку следов вызвавшего его воздействия может уже и не быть, а искусственный аборт в ряде случаев может быть принят за само­произвольный, особенно в ранние сроки беременности.

При установлении искусственного прерывания беременности принимают во внимание общие признаки беременности, инволюцию матки, гормональные сдвиги, наличие частиц плодного яйца (при цитологическом исследовании маточных выделений), изменения характера секрета молочных желез (при микроскопическом и цитологическом исследованиях), липидного, белкового и других видов обменов веществ (сохраняются после прерывания беременности в течение 40 дней). Учитывают данные медицинских документов и ряд иных признаков (следы крови на белье, одежде, постели, следы от введения различных веществ и предметов во влагалище и матку; нагноительные процессы в полости матки и в придатках и др.).

Поздний выкидыш и преждевременные роды оставляют более выраженные изменения в организме матери и на более длительный срок.

Если освидетельствование производят вскоре после абор­та, то косвенным доказательством его осуществления могут быть пятна крови на белье, одежде и постели, обнаружение в выделениях из матки частичек плодного яйца.

Прерывание беременности может сопровождаться также развитием осложнений (прободение матки, кровотечение, воздушная эмболия, сепсис), нередко приводящих к смерти потерпевшей. В таких случаях признаки бывшего аборта устанавливают при исследовании трупа.

Вскрытие трупов женщин детородного возраста, умерших внезапно при неясных обстоятельствах, следует начинать с пробы на воздушную эмболию.

На бывший аборт указывают: повреждения стенки влагалища, шейки и стенки матки, наличие в них инородных тел и жидкостей, которыми производилось вмешательство, отслойка плаценты, отсутствие плодного яйца или его части; наличие в матке плацентарной площадки, наличие клеток хориона и плодных оболочек (последнее подразумевает проведение обязательного гистологического исследования нескольких кусочков тканей матки из области плацентарной площадки) и истинного желтого тела в одном из яичников (по его размерам можно судить о сроке беременности). Также принимают во внимание наличие воспалительных изменений эндометрия, по степени которых может решаться вопрос о давности аборта.

При оценке причин установленного аборта следует помнить о возможности самопроизвольного выкидыша. Его наиболее частой причиной являются патологические процессы в плоде и (или) организме матери (инфекционные заболевания, интоксикации, эндокринные, гинекологические, венерические, заболевания почек, декомпенсированные пороки сердца).

Искусственное внебольничное (криминальное) прерывание беременности может быть вызвано несколькими способами или их комбинацией. Под механическим способом понимают хирургическое вмешательство (выскабливание полости матки, отсасывание плодного яйца вакуум-аппаратом), введение в полость матки различных инородных тел (катетеров, бужей, вязальных спиц, деревянных палочек и т.д.) или жидкости под давлением при помощи резиновой груши.

Инородные тела и жидкость, попадая в полость матки, вызывают повреждение или отслойку плодного яйца с последующим его изгнанием.

Химический способ подразумевает введение химических веществ непосредственно в полость матки (мыльная вода, щелочи, раствор дихлорида ртути, спиртовой раствор йода, водка и др.) или прием химических веществ, лекарственных и растительных средств внутрь (хинин, препараты спорыньи, ртути и мышьяка, скипидар, касторовое масло, питуитрин, фолликулин, синэстрол и др.).

Термический способ связан с приемом горячих ванн нижней половины туловища и ног, горячего душа, использованием горчичников, введением в половые пути горячей жидкости.

При установлении способа криминального прерывания беременности принимаются во внимание:

• данные осмотра места происшествия (обнаружение бужей, катетеров, резиновых баллонов, флаконов с жидкостями, ампул из под лекарств);

• наличие механических повреждений влагалища и матки, особенно канала шейки матки, (осаднения, кровоизлияния, раны и перфорации), указывающих на введение в полость матки инородных тел;

• химические ожоги и изменение слизистой оболочки влагалища, указывающие на впрыскивание в полость матки различных веществ (например, спиртового раствора йода, раствора перманганата калия).

При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соскоба слизистой матки, а также вещественных доказательств, обнаруженных при осмотре места происшествия или изъятых при обыске.

Определенное значение при установлении способа аборта имеет оценка причины смерти. Смерть от воздушной эмболии обычно бывает обусловлена введением в полость матки жидкости при помощи резиновой груши. Шок быть следствием ожога половых путей или грубого механического воздействия на матку. Наружное и внутреннее кровотечение связано с перфорацией матки и повреждением ее сосудов при введении инородного тела. Смерть от отравления указывает на употребление внутрь токсических веществ или передозировку медикаментов. Эндо- и миометрит и сепсис чаще всего являются осложнением механических способов плодоизгнания.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Какие половые состояния принято обозначать терминами «истинный гермафродитизм», «ложный гермафродитизм»?

2. Что положено в основу определения генетического пола человека?

3. На основании каких признаков устанавливают потерю девственности (факт нарушения целости девственной плевы)?

4. В каких случаях возможно совершение полового акта без нарушения анатомической целости девственной плевы?

5. Что понимают под половой (производительной) способностью мужчин (женщин), каковы наиболее частые причины ее утраты?

6. Как при производстве судебно-медицинской экспертизы устанавливают настоящую беременность, беременность, завершившуюся деторождением, искусственное прерывание беременности?

ГЛАВА 36