УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ И КОРНЕЙ

Удаления зуба относится к оперативным вмешательствам, выполняемым у большинства пациентов под местным обезболиванием. У значительного числа пациентов перед стоматологическим вмеша- тельством наблюдается выраженное психоэмоциональное возбуждение, связанное с чувством страха, тревоги и боязни боли. В таких случаях целесообразно провести премедикацию с использованием седативных средств.

Для операции удаления зуба пациенту придается положение, максимально удобное для доступа к операционному полю. Удаление проводят после тщательной отслойки десны и максимально щадящего отслоения круговой связки зуба с помощью узкого распатора или гладилки. При наложении щипцов следует следить за тем, чтобы продольная ось щечек совпадала с продольной осью зуба, а верхний край щечек располагался в области шейки зуба, но не захватывал край десны. После удаления зуба производят кюретаж лунки, вырав- нивание краев альвеолы и десневого края, сближение краев лунки. Осуществляют гемостаз.

Удаление верхних резцов. Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой резец - такими же щипцами, но с более узкими щечками. Врач стоит справа и впереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового резца - влево. Для хорошего обозрения операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает палец с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем охватывает альвеолу с нёбной стороны. Производят наложение,

продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивают зуб вестибулооральными маятникообразными и легкими ротационными движениями. Первое движение делают в вестибулярную сторону. Благодаря конусовидной форме и округленному очертанию корней центрального и бокового резцов удаляют их путем вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и нёбную стороны, затем снова производят вращение. После этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу, где стенка лунки более тонкая.

Удаление верхнего клыка. Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. Положение врача и расположение пальцев левой руки такие же, как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого - вправо. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). При удалении сочетают раскачивание в губную и нёбную стороны с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше нёбной, затем - в противоположную сторону. После этого осуществляют вращение. При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в связи с его анатомическими особенностями. Последовательно проводя раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта, удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. Выведение зуба из лунки (тракция). Зуб выводят вниз и кнаружи.

Удаление верхних малых коренных зубов. Удаление верхних малых коренных зубов осуществляют специальными щипцами, имеющими S-образный изгиб. Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при удалении левого - вправо. При удалении этих зубов врач стоит справа и впереди больного, I пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец врач помещает со стороны нёба и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и нёбной сторон в области удаляемого зуба. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люкса- ция, ротация). Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в вестибулярную и нёбную стороны. Первое вывихивающее движение делают наружу в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы.

Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого малого коренного зуба, так как при резких движениях может произойти перелом тонких его корней. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зубы из лунки вниз и кнаружи.

Удаление верхних больших коренньх зубов. Первый и второй большие коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или плоским концом располагается с нёбной стороны. Положение пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и нёбную сторону. Вывихивание первого большого коренного зуба начинают в нёбную сторону, второго - в щечную. Выведение зуба из лунки (тракция). Зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи.

Удаление третьего большого коренного зуба. Для удаления зуба применяют специальные щипцы, имеющие короткие и широкие щечки с закругленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают зуб путем раскачивания вначале в щечную, затем в нёбную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями. Выведение зуба из лунки (тракция).

Удаление нижних резцов. Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с узкими щечками. При удалении нижних резцов больной сидит в кресле в вертикальном положении, голова наклонена немного вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и несколько впереди больного, I пальцем левой руки отодвигает нижнюю губу и упирается им с наружной стороны альвеолы удаляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу с внутренней стороны, III палец помещает на подбородок и придерживает им нижнюю челюсть. Наложение щипцов. Щипцы накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась с язычной стороны, другая - с губной, а ручки находились с наружной стороны челюсти. Продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают зуб из лунки путем раскачивания. Вначале смещают его в губную сторону,

где кость тоньше и податливее, затем - в язычную. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

Удаление нижнего клыка. Для удаления клыка используют щипцы, предназначенные для удаления нижних малых коренных зубов, имеющие более широкие щечки. Положение больного при удалении нижнего клыка такое же, как при удалении нижних резцов. Врач стоит справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого - влево. Размещение пальцев левой руки врача аналогично таковому при удалении нижних резцов. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от удерживающих его тканей можно про- извести легкие вращательные движения. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

Удаление нижних малых коренных зубов. Щипцы для удаления малых коренных зубов по форме и устройству такие же, как для удаления нижних резцов, только с более широкими щечками. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности коронки зуба. При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол рта и отодвигает щеку, I пальцем - язык. Остальными пальцами левой руки поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач становится справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II пальцем левой руки отодвигает щеку, III пальцем - язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают малые коренные зубы путем раскачивания вначале в щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать эти движения с легкими вращательными. Выведение зуба из лунки (тракция). Вывихнутый зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки.

Удаление нижних больших коренных зубов. Удаление выполняют клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами. Они имеют широкие щечки с треугольными выступами (шипами) на концах.

Положение пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Наложение щипцов. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями. Продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый большой коренной зуб вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону, второй - в язычную, потом в щечную сторону. Выведение зуба из лунки (трак- ция). Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону.

Удаление третьего большого коренного зуба. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы. Положение пациента, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых и больших коренных зубов. Наложение, продвижение и мягкое смыкание щипцов. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки.

Дистопированные, ретинированные зубы мудрости. Проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка трапециевидной или полуовальной формы, формирование слизистонадкостничного лоскута. Распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Создают доступ в кости для удаления ретинированного, дистопированного зуба с помощью бормашины механическим наконечником без водяного охлаждения. Удаляют зуб щипцами или элеваторами с учетом расположенных рядом анатомических структур (соседние зубы, верхнечелюстная пазуха, нижнечелюстной канал) во избежание их повреждения. Обрабатывают костную рану. Слизистонадкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами. На мягкие ткани накладывают давящую повязку на 12 ч.

Удаление ретинированных верхних зубов нёбное. Этот доступ используют, если зуб находится вблизи нёбной поверхности альвеолярного отростка и тем более, если он покрыт здесь лишь слизистой оболочкой и надкостницей. На нёбе выкраивают языкообразный лоскут, рассекая ткани у шеек зубов, затем, обходя область резцового отверстия, ведут разрез по средней линии. Отслаивают лоскут, обнажают область залегания зуба, долотом удаляют костную стенку в области наибольшего ее выбухания и частично обнажают зуб, расширяя трепанационное отверстие. Элеватором вывихивают и удаляют зуб.

Хирургической ложкой из ложа зуба выскабливают патологические ткани. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и подшивают узловыми швами.

Удаление ретинированных верхних клыков нёбно-вестибуляторное. Когда коронка клыка располагается с нёбной стороны, а верхушка корня - со щечной, удалить его целиком не представляется возможным. Поэтому его распиливают и удаляют по частям. Иногда приходится обнажать зуб с двух сторон - по переходной складке и со стороны нёба. Образовав трепанационное отверстие в кости со стороны нёба, устанавливают (через отверстие по переходной складке) тупое долото на конец зуба и ударами молотка выталкивают последний в рану на нёбе. Обрабатывают ложе, слизисто-надкостничный лоскут подшивают на место узловатыми швами.

Внеротовое удаление ретинированных нижних зубов. Этот доступ используют при расположении зуба у края тела челюсти в заднем или верхнем отделе ее ветви. Разрез проводят параллельно краю челюсти, отступив на 2-2,5 см или окаймляя ее угол. Послойно рассекают мягкие ткани, скелетируют наружную поверхность челюсти, трепанируют кость над местом расположения зуба, расшатывают его и удаляют при помощи прямого элеватора или штыковидных щипцов. После сглаживания краев костной раны кюретажной ложкой или фрезами ее выскабливают и промывают антисептиками. Рану мягких тканей послойно ушивают.

Рассечение капюшона. Операцию выполняют при повторном воспалении капюшона, частично покрывающего коронку зуба. После обезболивания производят его саггитальное рассечение по центру коронки. Рану и пространство под капюшоном промывают 3% перекисью водорода, раствором хлоргексидина или другими антисептиками. После промывания рану вначале ведут под йодоформным тампоном, а затем открыто, обрабатывая в течение 2-3 дней теплыми антисептическими растворами.

Удаление корней зубов. Корни удаляют щипцами со специально приспособленными для этого щечками. Довольно часто для удаления корней используют элеваторы. При безуспешных попытках удалить корень зуба щипцами и элеватором производят операцию выпиливания корня.

Удаление корней зубов щипцами. Перед наложением щипцов тщательно отделяют круговую связку и десну со всех сторон от удаляемого корня. После наложения щипцов их щечки продвигают под десну

так, чтобы захватить часть корня, выступающую над краем лунки с наружной и внутренней сторон. Иногда в результате патологического процесса происходит рассасывание кости вокруг корня, тогда щечки щипцов удается продвинуть достаточно глубоко и плотно охватить ими корень. Если корень находится глубже альвеолярного края, то продвинуть щечки щипцов между ним и стенкой лунки не удается. В этом случае приходится отслаивать слизистую оболочку и надкостницу от края лунки и, продвинув щечки щипцов на 4-5 мм, захватить вместе с корнем края лунки.

Удаление корней зубов верхней челюсти. При удалении резцов и клыка применяют прямые щипцы, малых коренных зубов - S-образные, больших коренных зубов - штыковидные. Штыковидными щипцами можно удалять корни всех зубов верхней челюсти. Устройство щечек щипцов для удаления корней позволяет продвинуть их глубоко под десну и надежно захватить выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем. Удаление корней центрального и боковых резцов обычно производят вращательными движениями. В редких случаях, кроме вращения (ротации), делается одно-два раскачивающих движения в губную и нёбную стороны. Корень клыка и второго малого коренного зуба удаляют, сочетая раскачивающие движения с вращательными. Если корни первого малого коренного и больших коренных зубов разъединены, то их удаляют каждый в отдельности вращательными движениями. Удаление соединенных корней первого малого коренного зуба производят путем смещения их в щечную и нёбную стороны.

При удалении корней больших коренных зубов, соединенных перемычкой, пользуются штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну щечку накладывают на нёбный корень, другую - на перемычку между щечными корнями или на передний щечный корень. Путем постепенного раскачивания в щечную и нёбную стороны часто удается удалить все три корня или нёбный и передний щечный. Если во время удаления корни разъединяются, то их удаляют по одному вращательными движениями штыковидными щипцами с более узкими щечками. В некоторых случаях из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения нёбного корня удалить щипцами соединенные перемычкой корни первого и второго больших коренных зубов не удается. Во время вывихивания щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают. Тогда прибегают к разъединению корней бором. Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения

нёбного корня со щечными корнями. Вначале шаровидным бором просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке соответ- ственно отхождению нёбного корня. Затем тонким фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном (переднезаднем) направлении, отделяя таким образом нёбный корень от щечных корней. В образовавшуюся щель вводят прямой элеватор и легкими вращательными движениями продвигают его вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку элеватора смещают в щечную сторону и вывихивают нёбный корень. Извлекают корень из лунки штыковидными щипцами. Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны лунки удаленного нёбного корня, другой - с щечной стороны. Перемещая щипцы в щечную, а затем в нёбную сторону, вывихивают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень легко удаляют вращательными движениями. Корни третьего большого коренного зуба чаще всего сросшиеся, поэтому удаление их штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет трудностей.

Удаление корней зубов нижней челюсти. Корни всех зубов нижней челюсти удаляют щипцами, изогнутыми по ребру, реже по плоскости, с узкими, тонкими и сходящимися щечками. Ширина и толщина их различны. Удаление корней нижних резцов обычно не представляет трудностей, так как они короткие, а стенки лунок тонкие. Техника вмешательства не отличается от таковой при удалении зубов. У клыка массивный и длинный корень и более толстые стенки лунки, поэтому удалить корень его труднее, чем корень резцов. Удаление выполняют щипцами с более широкими щечками. Вывихивание производят путем раскачивания в губную и язычную стороны в сочетании с легкими вращательными движениями. У нижних малых коренных зубов корень короче, чем у клыка, но более толстые стенки лунки. Из-за значительной толщины стенок лунки удаление их может оказаться сложным. Продвинуть глубоко щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда возможно. Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки, продвинуть их глубже не удается. Поэтому корни малых коренных зубов нередко приходится удалять, наложив щипцы на края лунки. Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную стороны. Форма корней позволяет производить легкие вращательные движения.

Удаление корней нижних больших коренных зубов нередко сложнее удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть глу- боко щечки щипцов и наложить их на края лунки из-за значительной

толщины альвеолярного отростка в этом участке не удается. При сжатии щипцов щечки соскакивают и не удерживают корень. В этих случаях удаление производят элеватором. Только при рассосавшихся в результате хронического воспалительного процесса краях лунки можно глубоко продвинуть щечки щипцов вдоль корня и плотно захватить его.

Разъединенные корни больших коренных зубов удаляют вывихивающими движениями в язычную, затем в щечную сторону. При сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими щечками накладывают на перемычку между корнями или на один из корней. В некоторых случаях таким образом удается удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания межкорневая перемычка ломается и извлекается только один корень, второй корень удаляют щипцами или элеватором. Если наложить щипцы на корни не удается, то производят разъединение их фиссурным бором. Межкорневую перемычку разрушают в поперечном (орально-вестибулярном) направлении. После разъединения корней их удаляют угловым элеватором.

Удаление корней нижнего третьего большого коренного зуба изза их анатомической формы, непостоянного числа и особенностей расположения в альвеолярном отростке может представлять значи- тельные сложности. Поэтому перед оперативным вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить сведения о топографии корней, их числе, форме и состоянии окружающей их кости. Рассасывание костной ткани вокруг разъединенных или сросшихся корней позволяет удалить их без особых трудностей клювовидными (иногда изогнутыми по плоскости) щипцами или элеваторами. Если по рентгенограмме определяются два несросшихся корня, соединенных межкорневой перемычкой, то их удаляют так же, как и корни других больших коренных зубов.

При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают к операции выпиливания корней с помощью бормашины.

Удаление корней с помощью бормашины. Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела корня и все попытки извлечь его из глубины лунки описанными выше способами оказываются безуспешными. Нередко удалить корень не удается из-за значительного искривления его, гиперцементоза или аномалии формы и положения, а также когда он находится в глубине альвеолярного

отростка и полностью покрыт костью и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят операцию выпиливания корня.

Операция выпиливания корня. Оптимальным является полулежачее положение больного со слегка откинутой и повернутой к хирургу головой. Ассистент тупым крючком оттягивает губу и щеку, создавая свободный доступ к операционному полю. Операцию начинают с разреза слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5-1 см удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. При таком разрезе легче ушить рану. Распатором или гладилкой отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от кости. Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко. Ассистент тупым зубчатым или плоским крючком оттягивает и удерживает отсепарованный лоскут. Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки или расширению периодонтальной щели с помощью бормашины. Если корень находится в глубине лунки, то удалить значительную часть ее можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся часть кости снимают острым фиссурным или шаровидным бором. Вывихивание корня (люксация, ротация); корень удаляют щипцами или элеватором. Выведение корня из лунки (тракция). Кюретаж лунки. Выравнивание краев альвеолы и десневого края. Сближение краев лунки, гемостаз. Укрытие лунки защитной повязкой либо ушивание лунки.

При глубоком переломе корней, а также их искривлении, гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень. Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна лунки гладилкой или инструментом для снятия зубных отложений. При удалении нёб- ного корня верхних больших коренных зубов и первого малого коренного зуба выкраивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта. Вначале обнажают и удаляют

щечные корни. Затем костными кусачками и борами снимают костную перегородку между щечными и нёбными корнями. После этого удаляют нёбный корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с узкими щечками. После извлечения корня острой хирургической ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного вмешательства рану обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и высушивают тампонами. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют швами. В лунку удаленного корня рыхло вводят небольшую полоску йодоформной турунды.

Удаление корня путем тракции с помощью винтовых фиксаторов. Для удаления корней, форма поперечного сечения которых приближается к кругу, используют инструменты, по форме и механизму действия напоминающие штопор для извлечения пробки из бутылки (пробочные). Это стержневые инструменты, конусовидный конец которых имеет винтовую резьбу. После предварительного формирования фиссурным бором канала в корне зуба в него ввинчивают конец инструмента, а затем осуществляют раскачивание (вывихивание) корня зуба плавными движениями в вестибулоязычном и медиодистальном направлениях. Когда появится подвижность корня, характер вывихивающих движений меняют на ротационные возвратно-поступательные, при которых продольная ось корня зуба и стержневого винтового инструмента образуют при движении фигуру конуса. Если такое пере- мещение корня не приводит к полному разрыву волокон периодонта, осуществляют тракцию корня - вытяжение, как это делают на завершающем этапе удаления пробки из бутылки. Классическим примером извлечения корня зуба по такой методике является использование системы для атравматического удаления зуба X-TRAC, которая позволяет осуществить извлечение корня с минимальным повреждением костных структур пародонта.