Определение источника возбуждения

Для определения источника возбуждения или так называемого водителя ритма необходимо оценить прохождение возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм. В норме электрический импульс, возникающий в синоатриальном узле, распространяется по предсердиям сверху вниз. Вектор деполяризации предсердий (Р) при этом направлен в сторону положительного электрода II стандартного отведения и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р. Положительный зубец Р также регистрируется в отведениях I, aVF, V 4 –V 6. Возбуждение предсердий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зубцы Р во II отведении регистрируются перед каждым комплексом QRS. В большинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоянии от комплекса QRS. При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АV-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, фибрилляция предсердий и т.п.

Предсердный ритм. В тех случаях, когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий (например в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распространяется в обрат ном направлении (снизу вверх) и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р, предшествующие комплексам QRS. При этом интервал Р–Q (R) может быть несколько укорочен или не изменен. Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не нарушено, регистрируются обычные неизмененные (узкие) комплексы QRS, ЧСС составляет 60–90 уд./мин.

Ритмы из АV-соединения. Если водитель ритма локализуется в АV-соединении, возбуждение желудочков происходит обычным путем — сверху вниз, а предсердий —ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ. Если эктопический им пульс вначале достигает желудочков и только потом предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS. ЧСС при ритме из АV-соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40–60 уд./мин.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм. Если источником возбуждения является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье), речь идет о так называемом желудочковом (идиовентрикулярном) ритме. Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются в гораздо более медленном ритме (<40 уд./мин). Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и только потом медленно достигает противоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы. Возбуждение не распространяется на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р: желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия — в своем обычном ритме, источником которого остается синоатриальный узел. Идиовентрикулярный ритм чаще встречается при полной АV-блокаде.