Топографическая анатомия главного сосудисто-нервного пучка подмышечной полости

Ориентиром в ране для нахождения главного сосудисто-нервного пучка служит медиальный край клювоплечевой мышцы. Первой открывается подкрыльцовая вена, расположенная более поверхностно и медиально. Ее обнажают кверху, по направлению к вершине подмышечной полости. После отведения вены обнажаются расположенные позади нее нервные стволы. Центральное место занимает крупный срединный нерв. Его узнают по тому, что он образован двумя ножками (из латерального и медиального пучков плечевого сплетения), которые лежат по обе стороны подмышечной артерии и сходятся под углом, направленным вершиной вниз. Медиальнее срединного нерва находятся менее крупные локтевой нерв (из медиального пучка) и идущий обычно рядом тонкий медиальный кожный нерв плеча.

Подмышечную артерию находят, раздвигая промежуток между срединным и локтевым нервами. Латеральнее артерии обнаруживается мышечно-кожный нерв (из латерального пучка). Ориентиром для нахождения его служит клювоплечевая мышца. Формирование срединного и мышечно-кожного нервов подвержено частым вариантам. Это касается, в первую очередь, уровня соединения ножек, образующих срединный нерв. Оно может быть очень высоко, почти недоступно для препарирования, или же наоборот – дистально, уже вне области подкрыльцовой впадины. В последнем случае латеральная ножка срединного нерва отходит от ствола мышечно-кожного нерва. Нередко, независимо от того, что ножки срединного нерва уже соединились, ствол его получает от мышечно-кожного нерва дополнительный анастомоз в самом дистальном отделе подмышечной полости или еще ниже. В некоторых случаях ножки срединного нерва в подмышечной полости отсутствуют, и тогда его можно найти только потому признаку, что он лежит впереди артерии. Наличие низко расположенного анастомоза от мышечно-кожного нерва к срединному объясняет случаи быстрого восстановления его функции при повреждениях.

Лучевой нерв (из заднего пучка) обычно располагается несколько медиально от подмышечной артерии, в клетчатке позади локтевого нерва, если последний вместе с медиальным кожным нервом предплечья отвести кверху. Лучевой нерв можно так же отличить от других нервов не только по положению, но и по относительно большей толщине и круглой форме. Он так же обнаруживается легко впереди подлопаточной артерии, если отвести в сторону и кверху весь сосудисто-нервный пучок. Подмышечный нерв уходит в четырехстороннее отверстие вместе с задней артерией, огибающей плечо. Следует отметить, что место отхождения передней и задней огибающих плечо артерий точно соответствует уровню хирургической шейки плеча или нижнему краю подлопаточной мышцы. Через трехстороннее отверстие проходит артерия, огибающая лопатку. Выше перечисленные артерии участвуют в образовании коллатерального лопаточного анастомоза.

Область плеча

Границамиобласти плеча принято считать: сверху – плоскость, проведенная на уровне нижних краев большой грудной и широчайшей мышц спины, снизу – плоскость, проведенная на два поперечных пальца больного выше мыщелков плеча. Вертикальные линии, восстановленные из мыщелков плеча, делят область на передний и задний отделы.

В качестве наружных ориентиров для проведения различных оперативных пособий используют надмыщелки плеча, медиальную и латеральную межмышечные борозды, сухожилие двуглавой мышцы плеча.

Кожа и подкожная жировая клетчатка различны по своей текстуре и плотности в переднем и заднем отделах. В переднем отделе кожа более тонкая и подвижная, а в заднем – более плотная. В сочетании с различиями в рыхлости подкожной жировой клетчатки пластическое замещение дефектов кожи оказывается более легко выполнимым в передних и медиальных сегментах плеча.

Собственная фасция представлена хорошо выраженными соединительнотканными образованиями, которые в сочетании с медиальной и латеральной межмышечными перегородками формируют хорошо выраженные переднее и заднее костно-фиброзные футляры.

Основной сосудисто-нервный пучок может быть легко определен по ходу медиальной межмышечной борозды. На всем протяжении плечевую артерию вместе с одноименными венами сопровождает срединный нерв. Синтопия срединного нерва и плечевой артерии меняется на протяжении плеча: в верхней трети нерв лежит латерально от артерии, в средней трети он перекрещивает артерию спереди (иногда сзади) и в нижней трети срединный нерв располагается медиально от артерии. Такую изменчивость положения нерва необходимо учитывать при выполнении доступа к плечевой артерии на разных уровнях.

В средней трети плеча доступ должен быть внепроекционным во избежание вовлечения срединного нерва в спаечный процесс в послеоперационном периоде (развивается патологическое положение конечности «рука акушера»). Значительный практический интерес представляет ход лучевого нерва. На плече он располагается в так называемом спиральном канале, довольно интимно прилегая в заднем отделе к плечевой кости. В случае перелома плеча в средней трети, дистальный отломок в большинстве случаев смещается кзади, что создает условия для повреждения основного ствола лучевого нерва, с развитием патологической установки предплечья и кисти, получившей образное название «кисть для поцелуя». При переломе медиального мыщелка плеча имеется опасность повреждения локтевого нерва – развивается патологическая картина руки «когтистая кисть» с характерной установкой пальцев кисти.

Локтевой сустав по своему кинетическому строению относится к наиболее сложным суставам. Он образован суставными поверхностями плечевой, лучевой и локтевой костей, охваченные единой капсулой. На костях предплечья капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке луча синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый recessus sacciformis. При воспалении со стороны сустава в нём происходит скопление патологического экссудата. Непосредственно под дистальным концом сухожилия трехглавой мышцы плеча находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава, над верхушкой сустава, является наиболее удобным местом для его пункции.

Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti.

Предплечье

Границы: верхняя – горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя – поперечная линия, проходящая на 2 см проксимальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Вертикальные линии, соединяющие мыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют область предплечья на передний и задний отделы.

Проекция лучевой артерии идет по линии от середины локтевого сгиба к внутреннему краю лучевой кости и соответствует sulcus radialis. Локтевая артерия только в нижних двух третях проецируется по линии, проведенной от медиального мыщелка плечевой кости к лучевому краю гороховидной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи. Срединный нерв проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным мыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы плеча к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

Кожа переднего отдела предплечья тонкая, через неё просвечивает хорошо развитая венозная сеть. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией. При травмах кожный лоскут легко отслаивается на значительном протяжении вместе с подкожной клетчаткой от собственной фасции.

Собственная фасция образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. В проксимальном отделе она толстая и блестящая, а дистально истончается и рыхло связана с подлежащими мышцами. От неё отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости. Вместе с межкостной перегородкой она образует фасциальные ложа для мышц и клетчаточных пространств. Глубокая пластинка собственной фасции между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев делит переднее ложе на глубокий и поверхностный отделы. В нижней трети глубокого отдела находится клетчаточное пространство Пирогова, в которое простираются проксимальные завороты лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони.

Кисть

Область кисти отделяется от предплечья плоскостью, проведенной через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Выделяют ладонную и тыльную стороны кисти. Кожа тыльного отдела кисти тонкая, покрыта волосами (возможны фурункулы и карбункулы). Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней контурирует хорошо выраженная венозная сеть, которая может быть использована для венепункции и реже венесекции. Собственная фасция хорошо выражена.

Фасциальные ложа ладони. Ладонный апоневроз отходящими перегородками и собственно фасция ладони образуют три камеры (фасциальные ложа). Различают: латеральное, медиальное и срединное ложа, которые проксимально переходят в карпальный канал.

На границе с thenar и hypothenar от ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка состоит из вертикальной и горизонтальной частей. Вертикальная часть лежит медиально от мышц thenar, горизонтальная идет впереди мышцы, приводящей большой палец, прикрепляется к III пястной кости. В области hypothenar перегородка ограничивает ложе hypothenar снаружи и прикрепляется к V пястной кости.

Латеральное ложе ладони (ложе thenar) содержит m. abductor pollicis brevis, a глубже – m. opponens pollicis и m. flexor pollicis brevis. Между двумя головками m. flexor pollicis brevis, проходят сухожилия длинного сгибателя большого пальца. В ложе находятся ветви n. medianus, a. radialis.

Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) содержит mm. abductor, flexor и opponens digiti minimi, поверх этих мышц, вне медиального ложа лежит m. palmaris brevis. В ложе находятся также ветви n. ulnaris, a. ulnaris.

Среднее ложе ладони содержит сухожилия mm. flexor digitorum superficialis et profundum, три m. lumbricales, поверхностную ладонную артериальную дугу, ветви n. medianus, n. radialis. Глубже среднего ложа расположены межкостные мышцы, глубокая ветвь n. ulnaris, глубокая ладонная артериальная дуга.

Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. Cиновиальные влагалища сухожилий сгибателей I и V пальцев продолжаются на ладонь. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками. Различают лучевой и локтевой синовиальные мешки. Лучевой содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, локтевой – сухожилие двух сгибателей мизинца, проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев (4 сухожилия поверхностного и 4 сухожилия глубоких сгибателей пальцев). В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в canalis carpalis, под retinaculum flexorum, между ними проходит n. medianus. Проксимальные концы синовиальных мешков располагаются на квадратном пронаторе, в клетчатке пространства Пирогова.

В каждом фасциальном ложе расположено свое клеточное пространство.

Латеральное клеточное пространство тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, до сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Пространство расположено на передней поверхности поперечной головки, приводящей мышцы большого пальца, отделено от среднего клеточного пространства межмышечной перегородкой.

Медиальное клеточное пространство находится в медиальном фасциальном ложе.

Среднее ладонное клеточное пространство ограничено с боков межмышечными перегородками, спереди – ладонным апоневрозом, сзади – глубокой межкостной (ладонной) фасцией. Пространство состоит из поверхностной и глубокой щелей.

Поверхностная щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая – между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В поверхностной щели находится поверхностная ладонная артериальная дуга, ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов, нервов клетчатка щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой.

Глубокая щель дистально ведет на тыльную поверхность III, IV, V пальцев по каналам червообразных мышц. Проксимально глубокая щель по запястному каналу сообщается с клеточным пространством Пирогова.

В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит retinaculum flexorum, она перекидывается в виде моста над костями запястья, благодаря чему образуется canalis carpi, в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и n. medianus. Латерально от canalis carpalis находится canalis carpi radialis, он образован пластинками поперечной связки и большой многоугольной костью, содержит сухожилия лучевого сгибателя кисти. В canalis carpi ulnaris проходят только локтевые сосуды и нерв.

Тыл кисти. В поверхностных слоях vv. metacarpae dorsales служат источниками v. cephalica, v. basilica и образуют rete venosum dorsale manus.

Нервы: r. superficialis n. radialis n. dorsalis и manus n. ulnaris.

Под retinaculum extensorum благодаря перегородкам образуются 6 каналов: 1-й (если считать снаружи кнутри) – находится сухожилие длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца, 2-й – сухожилие короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, 3-й – сухожилие длинного разгибателя большого пальца, 4-й – сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца, тыльный межкостный нерв, 5-й – сухожилия разгибателя малого пальца, 6-й – сухожилия локтевого разгибателя кисти.

На остальном протяжении сухожилия разгибателей проходят под тыльным апоневрозом, под ним лежат тыльные межкостные мышцы.

А. radialis проходит на тыл кисти через "анатомическую табакерку”, идет в сторону локтевой кости и входит в состав тыльной сети запястья. Далее сама артерия направляется под сухожилием m. extensor pollicis longus через I межкостный промежуток на ладонь, где образует глубокую ладонную дугу анастомозируя с глубокой ветвью a. ulnaris.