Помышечная область (ямка, полость)

Границы: передняя – нижний край большой грудной мышцы; задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; медиальная – условная линия, проходящая по IV ребру, которая соединяет края этих мышц на грудной клетке; наружная – поперечная линия, соединяющая края этих мышц на поверхности плеча.

Наружные ориентиры: кожная складка, располагающаяся в плоскости отведения плеча, может угрожать рубцовой контрактурой в плечевом суставе; передний край роста волос (Пирогов) служит проекционной линией подмышечной артерии. В глубине подмышечной ямки может быть пальпаторно определена хирургическая шейка плеча.

Основные группы лимфоузлов пальпируются в положении приведения плеча, которое требуется для расслабления подкрыльцовой фасции. Только лимфоузлы (узел Зоргиуса) по краю большой грудной мышцы на уровне III ребра пальпаторно определяются при отведенном плече.

Кожа области тонкая и легко смещается, её дериваты (потовые, сальные и апокриновые железы) являются входными воротами инфекции. Подкожная клетчатка пронизана фиброзными тяжами, которые и обуславливают внешнюю форму гидраденита (сучье вымя).

После рассечения подмышечной фасции обнажается жировая подушка, в поверхностных слоях которой сразу обнаруживаются группы лмфоузлов. Лимфатический узел, который служит первым барьером лимфооттока от молочной железы и поражается метастазами при раке в первую очередь находят под фасцией на уровне III ребра, тотчас под нижним краем большой грудой мышцы (лимфоузел Зоргиуса). В клетчатке по ходу главного сосудисто-нервного пучка подмышечной впадины расположены лимфоузлы, являющиеся главным коллектором для верхней конечности. Эти лимфоузлы при поражении опухолевым процессом могут быть спаяны с подмышечной веной, что создает угрозу её повреждения при оперативном пособии, а также объясняет механизм развития синдрома лимфо-венозного стаза верхней конечности в послеоперационном периоде.

При выделении задней группы лимфоузлов следует щадить подлопаточные нервы, чтобы избежать атрофии подлопаточной, широчайшей и большой круглой мышц. В поверхностном слое жировой подушки располагаются 1-2 ветви межрёберных плечевых нервов. Топография этих нервов объясняет возможную иррадиацию болей при плевритах.

Стенки подмышечной полости: передняя – большая и малая грудные мышцы, позволяющие выделить три треугольника (ключично-грудной, грудной и подгрудной); задняя – сухожилие широчайшей мышцы спины и брюшко большой круглой мышцы; латеральная – соединённые брюшки короткой двуглавой и клюво-плечевой мышц; медиальная – пучки передней зубчатой мышцы и II-IV межрёберные промежутки.

Между параллельными краями подлопаточной и широчайшей мышцы в задней стенке подмышечной впадины располагаются два отверстия: латеральное – четырехстороннее и медиальное – трехстороннее. Ориентиром для их нахождения служит латеральный край лопатки. Кнаружи от длинной головки трехглавой мышцы (отделяет отверстия друг от друга) находят четырехстороннее отверстие, которое образуется: краем подлопаточной мышцы – сверху; большой круглой мышцей – снизу; прощупываемой хирургической шейкой плеча – снаружи. В эту щель входят подкрыльцовый нерв и задняя артерия огибающая плечо. Ориентиром для нахождения подкрыльцового нерва непосредственно выше показанного межмышечного промежутка служит головка плеча, четко прощупываемая через подлопаточную мышцу. Здесь ствол нерва хорошо определяется наощупь в виде тяжа, уходящего по направлению к латеральной щели.

Положение нерва на сумке плечевого сустава является одной из причин его поражения, и, как следствие, атрофии дельтовидной мышцы. Неукрепленный передне-нижний участок сумки сустава служит местом выхода головки плеча при вывихах. Через трехстороннее отверстие проходит артерия, огибающая лопатку. На медиальной стенке подкрыльцовой впадины можно выделить зубцы передней зубчатой мышцы, расположенной на рёбрах. На их поверхности располагается, идущий сверху вниз длинный грудной нерв, а несколько кзади – боковая артерия груди. Длинный грудной нерв может быть поврежден при радикальной мастэктомии, что приводит к параличу зубчатых мышц и нарушению движения верхней конечности. Гнойные процессы в клетчатке подмышечной полости могут распространяться на заднюю поверхность лопаточной области через трехстороннее отверстие и в поддельтовидное пространство через четырехстороннее отверстие. Паравазально такой процесс может распространиться на плечо и в субпекторальное пространство.