ГЛАВА 13 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

ТРАВМЫ ГЛАЗА

Травма (от греч. trauma - рана) - нарушение целостности или функционального состояния глаза в результате различных воздействий внешней среды. Основной причиной травм глаза является нарушение техники безопасности при производственных и сельскохозяйственных работах, а также при работе в быту. Все травмы делятся на:

- механические;

- термические;

- химические;

- лучевые.

По тяжести поражения травмы бывают легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.

Механические травмы делятся на тупые травмы (контузии) и ранения.

Ранения бывают проникающими и непроникающими.

Клиническая картина травмы органа зрения полиморфна, возможны различные повреждения как одной оболочки глаза, так и нескольких, а иногда и всех структур глаза.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕК, КОНЪЮНКТИВЫ И РОГОВИЦЫ

Повреждения векмогут возникнуть при падении, ударе тупым или острым предметом, а также при огнестрельном ранении.

Ушибы век сопровождаются отеками, подкожными гематомами. Наиболее тяжелым поражением является отрыв века, может быть разрыв слезных канальцев.

Неотложная помощь: введение ПСС, внутрь антибиотики, наложение стерильной повязки и госпитализация.

Непроникающие(поверхностные) повреждения конъюнктивы, роговицы и склеры могут быть следствием удара по глазу веткой дерева, ссадины ногтем, укола злаками, проволокой, осколками стекла. В этих случаях возникает поверхностная эрозия эпителия, которая проявляется резкой болью, светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением. Для выявления эрозии роговицы в глаз закапывают 1% раствор флюоресцеина натрия, эрозированная поверхность роговицы окрасится в зеленый цвет.

Неотложная помощь и лечение: в глаз необходимо закапывать дезинфицирующие капли и закладывать за нижнее веко мази с антибиотиками. Применяют 0,3% раствор ципрофлоксацина, 0,3% раствор тобрамицина, 10-20% раствор сульфацетамида, 1% тетрациклиновую мазь.

Для улучшения эпителизации роговицы назначают кератопластические средства: 20% желе солкосерила или актовегина, декспантенол (корнерегель), аденозин + тимидин + цитидин + уридин + гуанозин (витасик), баларпан.

Чаще поверхностные повреждения являются результатом попадания мелких инородных тел (кусочка угля, окалины, шелухи), которые остаются на конъюнктиве или роговице.

Все инородные тела глаз подлежат удалению, так как их длительное пребывание в глазу, особенно на роговице, может привести к осложнениям - травматическому кератиту или гнойной язве роговицы. Содержание неотложной помощи при инородном теле в глазу зависит от глубины его расположения. Поверхностные инородные тела роговицы и конъюнктивы удаляют копьевидной иглой или инъекционной иглой после двукратного закапывания в конъюнктивальную полость 1% раствора тетракаина (дикаина) или 0,4% оксибупрокаина (инокаина). После удаления инородного тела роговицы или конъюнктивы необходимо 5-6 раз в день закапывать в конъюнктивальную полость растворы антибиотиков для местного применения и 2-3 раза в день закладывать за веки мазь с антибиотиками и 20% желе солкосерила или актовегина. Инородное тело глубоких слоев роговицы следует удалять только в условиях стационара.

Неотложная помощь при попадании инородного тела в глубокие слои роговицы: закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь с

Рис. 13-1.Проникающее роговичное ранение

антибиотиками, наложить бинокулярную повязку для функционального покоя, срочно направить в стационар.

Проникающиеранения глазного яблока. Проникающие ранения глаза вызываются острыми предметами (металлическими осколками, режущими и колющими инструментами). Ранящий предмет рассекает наружную капсулу глаза. Все проникающие ранения глаза относятся к разряду тяжелых,

так как чреваты многими осложнениями. В зависимости от локализации повреждения различают роговичные (рис. 13-1), лимбальные и склеральные ранения, могут быть выпадение внутренних оболочек и содержимого и внедрение инородного тела внутрь глаза.

Признаки проникающего ранения: сквозная рана в роговице или склере, выпадение в нее внутренних оболочек, инородное тело внутри глаза.

Осложнения проникающего ранения. Проникающие ранения чаще всего инфицированы и нередко осложняются воспалением сосудистой оболочки глаза (иридоциклитом), к которому может присоединиться абсцесс стекловидного тела (эндофтальмит), может быть гнойное воспаление всех оболочек глаза (панофтальмит). При проникающих травмах глаза, особенно осложненных вялым травматическим иридоциклитом, возникает опасность воспалительного заболевания второго, здорового, глаза - симпатическое воспаление (симпатическая офтальмия). Это хроническое, злокачественно протекающее воспаление сосудистой оболочки неповрежденного глаза возникает при воспалении в поврежденном глазу. Симпатическая офтальмия встречается редко, не более чем в 0,2% случаев. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация (удаление) травмированного глаза как источника аутосенсибилизации.

Если ранящий предмет проходит через хрусталик, развивается травматическая катаракта.

При попадании в глаз медных или железных осколков, если они не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза - металлоз.

Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо, - сидероз. В патологический процесс вовлекаются радужная оболочка, сетчатка и зрительный нерв.

При попадании в глаз медных осколков развивается халькоз - отложение в тканях глаза окислов меди. В хрусталике возникают желтовато-зеленые помутнения в виде «цветущего подсолнуха» (медная катаракта), развиваются вторичная глаукома, отслойка сетчатки, атрофия глазного яблока.

Неотложная помощь при проникающих ранениях и при подозрении на проникающее ранение глаза: закапать в глаз любой антибиотик для местного применения, внутримышечно ввести антибиотик широкого спектра действия, ПСС. Детям, вакцинированным в плановом порядке, ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина, наложить бинокулярную асептическую повязку и доставить в стационар в положении лежа.

Лечение проникающих ранений глаз. В стационаре проводят хирургическую обработку раны глазного яблока, срочно удаляют инородные тела из полостей глаза.

Дальнейшее лечение направлено на предупреждение и устранение различных осложнений раневого процесса глаза.

Медицинскому работнику необходимо знать, что обзорную рентгенографию глазниц нужно проводить во всех случаях при подозрении на проникающее ранение глазного яблока вне зависимости от данных анамнеза для исключения внутриглазного инородного тела.

При контузии глаза следует с большой осторожностью подходить к назначению мидриатиков, даже однократному, так как при травматическом мидриазе нарушается регуляция ВГД и возможно стойкое повышение ВГД с гибелью глаза.

Профилактика глазного травматизма:

- соблюдение техники безопасности;

- улучшение санитарных условий на производстве (освещение, вентиляция);

- освоение рабочим технического минимума;

- применение методов индивидуальной или коллективной защиты глаз (очки, щитки с боковыми створками, защитные сетки на станках, закрытые очки для газосварщиков).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Повреждения глазницы могут быть изолированными, сочетаться с повреждением глазного яблока, с поражением придаточных

пазух носа, костей и мягких тканей лица и головы. При нарушении целостности костей глазницы возникает подкожная эмфизема (воздушная опухоль) - попадание воздуха из полости носа, пальпаторно можно определить крепитацию (треск) в области век. При осмотре отмечаются отек и гематома век, опущение верхнего века, кровоизлияния под конъюнктиву, ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм или энофтальм.

Неотложная помощь при ранениях глазницы - введение ПСС, наложение бинокулярной повязки, срочная госпитализация больного с доставкой в стационар в положении лежа. Операцию проводят совместно с нейрохирургом.

ТУПЫЕ ТРАВМЫ ГЛАЗА (КОНТУЗИИ)

Контузии глазного яблока - это повреждения без нарушения целостности наружной оболочки глаза. Контузии могут произойти от удара тупым предметом. При этом наиболее часто появляются кровоизлияния под кожу, конъюнктиву (рис. 13-2), отек век, смешанная инъекция глазного яблока.

Кровоизлияния могут быть также в переднюю камеру и в стекловидное тело. Кровоизлияния в стекловидном теле могут организоваться, и тогда соединительнотканные шварты приводят к отслойке сетчатки. При контузии могут быть надрывы зрачкового края радужки или отрыв ее корня (иридодиализ), вследствие чего зрачок принимает неправильную форму (овальную или грушевидную). Расширение зрачка - более обычная общая реакция при контузии. Полная неподвижность максимально расширенного зрачка (паралитический мидриаз) часто сочетается с образованием круговых задних спаек (синехий) и вторичной глаукомой.

Вследствие разрыва связки хрусталика при тупой травме могут быть подвывихи и вывихи хрусталика.

При подвывихе видно дрожание радужки (иридоденез) и самого хрусталика (факоденез) во время движения глазного яблока. Вывих хрусталика может быть в переднюю камеру или в стекловидное тело. При вывихе хрусталика в переднюю камеру он блокирует пути оттока внутриглазной жидкости,

Рис. 13-2.Контузия глазного яблока

и развивается вторичная глаукома. Показано срочное извлечение хрусталика. При вывихе хрусталика в стекловидное тело отмечается иридоденез, появляется гиперметропия, в этом случае проводят динамическое наблюдение с обязательным измерением ВГД. При повышении ВГД больного необходимо направить в стационар для оперативного лечения.

При контузиях могут быть разрывы хориоидеи в виде желто-белых дугообразных полос, разрывы и отслойка сетчатки. Следствием контузии бывает частичная или полная атрофия зрительного нерва.

Неотложная помощь при тупой травме глаза: холод на область глаза на 2-3 ч, закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь с антибиотиками.

ОЖОГИ ГЛАЗ

Различают термические, химические и лучевые ожоги. По тяжести ожоги бывают легкие, средней тяжести, тяжелые и очень тяжелые.

Термические ожогивызывают высокие температуры (пламя, кипящая жидкость, раскаленный металл, пар, битум). При повреждении роговицы в ней нарушаются обменные процессы, возникает дефицит аскорбиновой кислоты, рибофлавина, нуклеиновых кислот, разрушаются ферменты. Это приводит к угнетению окислительновосстановительных функций. Из молекул поврежденных клеток образуются токсичные продукты, происходит термическая денатурация белков.

Химические ожогимогут вызывать кислоты или щелочи. Ожоги щелочаминаиболее тяжелые, так как щелочи растворяют белки и проникают в глубь тканей глаза. При этом развивается колликвационный некроз.

При ожогах кислотойпроисходит быстрое свертывание белка и развивается коагуляционный некроз (струп), поэтому кислота не проникает в глубжележащие ткани.

Клиническая картина ожогов. Легкие ожоги сопровождаются гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы, эрозией или небольшим помутнением роговицы. Субъективные ощущения при легких ожогах глаз включают в себя светобоязнь, режущие боли в глазу и слезотечение. Снижение остроты зрения бывает нерезким.

При ожогах средней степени на коже век образуются пузыри, появляются хемоз, поверхностный некроз конъюнктивы с образованием легко снимаемых белесоватых пленок, на роговице

появляются эрозии, она теряет чувствительность, становится тусклой, шероховатой, серовато-мутной, напоминает матовое стекло. Острота зрения значительно снижается.

При тяжелых ожогах поражаются все слои кожи века, возникает некроз конъюнктивы и роговой оболочки. Роговица матово-бледная, имеет вид фарфорово-белой пластинки (рис. 13-3), чувствительность отсутствует, острота зрения резко снижена вплоть до светоощущения.

Очень тяжелые ожоги вызывают необратимые изменения в виде глубокого некроза тканей глаз, образуются грубые васкуляризированные бельма (рис. 13-4), происходит сращение век с глазным яблоком (рис. 13-5) вплоть до полного заращения конъюнктивального мешка.

Результаты лечения во многом зависят от времени оказания и качества неотложной помощи.

Первая помощь при ожогах глаз. При термических ожогах в конъюнктивальный мешок необходимо закапать 20% раствор сульфацетамида и заложить за веки глазную мазь (1% тетрациклиновую), смазать обожженную кожу век и лица дезинфицирующей мазью или стерильным вазелиновым маслом. Здоровую кожу вокруг обожженных век и участков лица протирают 70% спиртом,

Рис. 13-3.Ожог роговицы 4 степени (фарфоровая роговица)

Рис. 13-4.Васкуляризированное бельмо роговицы

Рис. 13-5.Симблефарон

крупные пузыри вскрывают. Загрязненные ожоговые раны лица очищают 3% раствором перекиси водорода. Необходимо ввести больному ПСС и анатоксин, дать сердечные, успокаивающие средства, наложить стерильную монокулярную повязку и отправить в стационар.

Клиническая картина ожогов. Легкие ожоги сопровождаются гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы, эрозией или небольшим помутнением роговицы. Субъективные ощущения при легких ожогах глаз включают в себя светобоязнь, режущие боли в глазу и слезотечение. Снижение остроты зрения бывает нерезким.

При ожогах средней степени на коже век образуются пузыри, появляются хемоз, поверхностный некроз конъюнктивы с образованием легко снимаемых белесоватых пленок, на роговице

появляются эрозии, она теряет чувствительность, становится тусклой, шероховатой, серовато-мутной, напоминает матовое стекло. Острота зрения значительно снижается.

При тяжелых ожогах поражаются все слои кожи века, возникает некроз конъюнктивы и роговой оболочки. Роговица матово-бледная, имеет вид фарфорово-белой пластинки (рис. 13-3), чувствительность отсутствует, острота зрения резко снижена вплоть до светоощущения.

Очень тяжелые ожоги вызывают необратимые изменения в виде глубокого некроза тканей глаз, образуются грубые васкуляризированные бельма (рис. 13-4), происходит сращение век с глазным яблоком (рис. 13-5) вплоть до полного заращения конъюнктивального мешка.

Результаты лечения во многом зависят от времени оказания и качества неотложной помощи.

Первая помощь при ожогах глаз. При термических ожогах в конъюнктивальный мешок необходимо закапать 20% раствор сульфацетамида и заложить за веки глазную мазь (1% тетрациклиновую), смазать обожженную кожу век и лица дезинфицирующей мазью или стерильным вазелиновым маслом. Здоровую кожу вокруг обожженных век и участков лица протирают 70% спиртом,

Рис. 13-3.Ожог роговицы 4 степени (фарфоровая роговица)

Рис. 13-4.Васкуляризированное бельмо роговицы

Рис. 13-5.Симблефарон

крупные пузыри вскрывают. Загрязненные ожоговые раны лица очищают 3% раствором перекиси водорода. Необходимо ввести больному ПСС и анатоксин, дать сердечные, успокаивающие средства, наложить стерильную монокулярную повязку и отправить в стационар.

При химических ожогах необходимо немедленное обильное длительное (10-15 мин) промывание глаз изотоническим раствором хлорида натрия, дистиллированной водой под давлением из резиновой груши или водой из-под крана; удаление частиц попавшего вещества; введение аутокрови под конъюнктиву (0,5 мл крови больного, взятой из вены).

В качестве первичной помощи после промывания можно заложить за веко на 24 ч ГЛИВ - сорбционные глазные лечебные ионообменные вкладыши (для кислотных и щелочных ожогов). Затем нужно закапать в глаз 0,3% раствор ципрофлоксацина (ципролет) или 0,25% раствор хлорамфеникола (левомицетин) либо 20% раствор сульфацетамида; заложить за веко антибактериальную мазь (1% тетрациклиновую или 5% левомицетиновую); наложить монокулярную асептическую повязку; срочно направить пострадавшего в стационар.

При ожоге фосфором необходимо смыть горящий фосфор струей воды, кусочки фосфора удалить механическим путем, местное применение мазей противопоказано, повязку не накладывать.

Лечение ожогов глаз в стационаре направлено на предупреждение инфекции, стимуляцию обменных процессов, удаление токсичных продуктов, устранение воспаления и борьбу с рецидивами воспаления.

Оперативные вмешательства на веках и глазном яблоке в ранние сроки осуществляются только с органосохранной целью. Выполнение оптико-реконструктивных пластических операций начинают не ранее чем через 1 год после ожога. При тяжелых ожогах проводят послойную лечебную кератопластику, а в дальнейшем с оптической целью делают сквозную кератопластику либо кератопротезирование. Имплантируют кератопротезы из аллопластических материалов (из тканей донора).

В разработке кератопластики большая заслуга принадлежит школе акад. В.П. Филатова. Основным методом устранения стойкого помутнения роговицы является аллогенная трансплантация. Пересадку роговицы производят с оптической, лечебной, мелиоративной, тектонической, косметической и рефракционной целями. С лечебной целью кератопластику (обычно послойную) применяют при кератитах и изъязвлениях роговицы, которые не под-

даются медикаментозному лечению. Тектоническая кератопластика показана при закрытии дефекта роговицы после ранений, ожогов, при фистуле. Мелиоративная пересадка роговицы - пересадка несквозных участков роговицы донора, после чего бельмо обогащается прозрачными слоями роговицы, что позволяет в более благоприятных условиях произвести сквозную кератопластику с оптической целью. Косметическую кератопластику делают при бельмах на слепых глазах, чтобы создать иллюзию нормального глаза. Для исправления рефракции осуществляют межслойную и послойную пересадку роговицы.

Лучевые ожоги.К лучевым ожогам относятся электроофтальмия и снеговая офтальмия.

Электроофтальмия встречается у лиц, работающих с сильными источниками инфракрасных или ультрафиолетовых лучей (при электросварке, облучении кварцевой лампой). Симптомы электроофтальмии: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы. Роговица, как правило, прозрачная, блестящая, но иногда наблюдаются мелкие пузыревидные вздутия эпителия роговицы.

Первая помощь. Закапать в глаза 0,5-1% раствор тетракаина (дикаин), или 2% раствор прокаина (новокаин), или 0,4% раствор оксибупрокаина (инокаин), дезинфицирующие капли, вазелиновое масло, заложить за веки мазь с антибиотиками для предотвращения инфекции.

Снеговая офтальмия, или снеговая слепота, развивается у полярников и горных туристов при ярком солнце вследствие сильного отражения ультрафиолетовых лучей от белого снега. Жалобы те же, лечение такое же, как при электроофтальмии.

Вопросы

1. Какие виды повреждений глаза вы знаете?

2. Какие признаки проникающего ранения глаз вы знаете?

3. Что такое симпатическое воспаление?

4. Что такое металлоз глаза?

5. В чем состоит первая помощь при проникающем ранении глаз?

6. Какие изменения век указывают на повреждение околоносовых пазух?

7. Какова первая помощь при тупой травме глаза?

8. В чем состоит первая помощь при термических, химических и лучевых ожогах?

Тестовые задания

1. При рваных ранах мягких тканей околоорбитальной области в первую очередь нужно проводить:

а) массивную антибактериальную терапию;

б) первичную хирургическую обработку;

в) лечение, направленное на снятие воспаления;

г) все перечисленное.

2. При проникающих ранениях роговицы с обширными дефектами эпителия применение кортикостероидов ограничено из-за:

а) индивидуальной непереносимости препаратов;

б) замедления регенерации;

в) возможного повышения ВГД;

г) всего перечисленного.

3. Первая помощь в поликлинике и на медпункте при проникающем ранении глазного яблока с выпадением оболочек заключается в:

а) вправлении выпавших оболочек;

б) иссечении выпавших оболочек и герметизации раны;

в) наложении бинокулярной повязки и срочной транспортировке в стационар;

г) организации консультации офтальмолога.

4. Обзорные снимки глазницы при проникающем ранении глазного яблока проводятся:

а) во всех случаях;

б) только при данных о внедрении инородного тела в анамнезе;

в) только при симптомах перелома стенок глазницы;

г) при локализации осколка за глазом.

5. Фигура «цветущего подсолнуха» в хрусталике возникает при:

а) хориоретините;

б) сидерозе глазного яблока;

в) халькозе глазного яблока;

г) диабетической катаракте.

6. Первая помощь при химических ожогах глаз:

а) удаление частиц попавшего вещества;

б) обильное промывание водой;

в) закапывание в глаз 0,3% раствора ципрофлоксацина (ципролета);

г) все перечисленное.

7. Первая помощь при ожоге глаз ультрафиолетовыми лучами от электросварки:

а) промыть глаза водой;

б) заложить за веки тетрациклиновую мазь и наложить повязку на глаза;

в) закапать в глаза 0,3% раствор ципрофлоксацина (ципролет);

г) обезболить глаза 0,5% раствором тетракаина (дикаином) или 1-2% раствором прокаина (новокаином).

Задача 1

В здравпункт завода обратился рабочий, 27 лет, с жалобами на боли в левом глазу, слезотечение, светобоязнь, покраснение глаза. Во время работы с пилой-«болгаркой» отлетела металлическая окалина в левый глаз.

Объективно: конъюнктивальная инъекция, на роговице на 19 ч инородное тело - металлическая окалина.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пострадавшего.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте его.

Задача 2

К фельдшеру ФАП обратился рабочий с жалобами на боли в правом глазу, светобоязнь, слезотечение, потерю зрения на правый глаз. При работе на фрезерном станке он получил удар по правому глазу отскочившей деталью.

Объективно: смешанная инъекция глазного яблока, острота зрения снижена до светоощущения, на роговице на 9 ч в 3 мм от лимба роговичная рана длиной 3-4 мм с ровными краями. В рану выпала и ущемилась радужка, зрачок подтянут к ране, передняя камера мелкая, сгустки крови на радужке в области раны, помутнение хрусталика.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пострадавшего.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте его.

Задача 3

В здравпункт завода обратился рабочий с жалобами на боли в глазах, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения. В цехе химического предприятия в оба глаза попал раствор извести.

Объективно: на коже век обоих глаз пузыри, отек и поверхностный некроз слизистой оболочки с легко снимаемыми беловатыми пленками, поверхностное повреждение роговицы с точечными помутнениями.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пострадавшего.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте его.