ГЛАВА 16 ГЛАЗНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНИЗМА

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

При гипертонической болезни наиболее характерные для органа зрения изменения развиваются на глазном дне.

Согласно классификации проф. М.Л. Краснова выделяют:

- гипертоническую ангиопатию;

- гипертонический ангиосклероз;

- гипертоническую ретинопатию;

- гипертоническую нейроретинопатию. Гипертоническая ангиопатияпроявляется расширением вен и сужением артерий.

Гипертонический ангиосклероз(рис. 16-1) проявляется утолщением стенок артерий и уменьшением их просвета (симптом медной проволоки), затем просвет артерий полностью перекрывается, они приобретают беловатый оттенок (симптом серебряной проволоки). Типичен симптом артериовенозного перекреста (сдавление вен сетчатки артериальными стволами в местах их перекреста - симптом Гунна-Салюса), имеющего 3 степени выраженности.

Рис. 16-1.Гипертонический ангиосклероз

Рис. 16-2.Гипертоническая нейроретинопатия

При гипертонической ретинопатии¹поражаются не только сосуды, но и ткань сетчатки, а нередко и диск зрительного нерва (нейроретинопатия;рис 16-2).

Лечение гипертонических изменений глазного дна сводится к лечению гипертонической болезни и симптоматическому лечению препаратами, способствующими рассасыванию кровоизлияний, отека сетчатки, и препаратами, улучшающими обменные процессы в сетчатке.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Одним из самых тяжелых специфических поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия.

¹ Под названием «ретинопатия» нужно понимать изменения в сетчатке, не содержащие элементов воспаления.

К факторам риска развития диабетической ретинопатии относятся высокая гипергликемия, нефропатия, поздняя диагностика и неадекватное лечение диабета.

Патогенез диабетической ретинопатии определяется нарушением углеводного обмена. В результате гипоксии тканей происходят изменения в микрососудистой системе, особенно часто поражаются сосуды почек и глаз.

Диабетическая ретинопатия обычно развивается спустя 5-7 лет после начала заболевания. Повышение проницаемости стенок капилляров, окклюзия (закупорка) сосудистого русла и отек тканей сетчатки - основные патологические проявления процесса диабетического поражения сетчатки.

Изменения глазного дна можно разделить на 3 стадии:

- непролиферативнуюдиабетическую ретинопатию;

- препролиферативнуюдиабетическую ретинопатию;

- пролиферативнуюдиабетическую ретинопатию. Ранними признаками диабетической ретинопатии являются микроаневризмы, единичные кровоизлияния, расширение вен. В следующих стадиях возникают обширные кровоизлияния, нередко с прорывом в стекловидное тело. В сетчатке появляются экссудаты (рис. 16-3), происходит развитие фиброзной ткани и новообразованных сосудов. Процесс часто заканчивается тракционной отслойкой сетчатки.

Лечение патогенетическое и симптоматическое.

Патогенетическое лечение: рациональная терапия сахарного диабета, регуляция углеводного, жирового, белкового обмена и водносолевого баланса.

Пища должна быть богата белками, содержать мало жиров и умеренное количество углеводов при полном исключении сахара.

Симптоматическое лечение: устранение и профилактика осложнений сахарного диабета. Применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию и укрепляющие сосудистую стенку; ангиопротекторы: этамзилат (дицинон), кальция добезилат (докси-хем), метил-

Рис. 16-3.Экссудативно-геморрагическая фаза препролиферативной диабетической ретинопатии

этилпиридинол (эмоксипин), пентоксифиллин (трентал, агапурин), гепарин; витаминотерапию; ферментные препараты. Также необходима своевременная и адекватная лазерокоагуляция сетчатки.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

При заболеваниях почек (при длительном гломерулонефрите, сморщенной почке) самым характерным симптомом является почечная ретинопатия. Постоянные признаки почечной ретинопатии - узкие артерии сетчатки, гиперемия и отек зрительного нерва.

По ходу сосудов и в центральной части глазного дна появляются мелкие кровоизлияния, плазморрагии, зрение снижается. В области желтого пятна появляются мелкие белые или желтоватые блестящие дегенеративные очажки с четкими границами, которые сливаются и напоминают фигуру звезды. Почечная форма ретинопатии - неблагоприятный прогностический признак для жизни.

Лечение: назначают средства, способствующие укреплению сосудистой стенки, улучшению трофики, витамины и назначают лечение, направленное на улучшение состояния почек.

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД)

Возбудителем этой патологии является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ нестоек во внешней среде. Передача его от человека к человеку происходит половым путем, трансплацентарно, при случайном переливании инфицированной крови, в результате использования зараженных медицинских инструментов, шприцев.

Поскольку ВИЧ хорошо проникает через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьер, то поражения центральной нервной системы и органа зрения встречаются часто. Ведущую роль в развитии инфекционных поражений глаза при ВИЧ-инфекции играют вирусы простого и опоясывающего герпеса и особенно цитомегаловирус. Типично также развитие у таких пациентов некоторых опухолей, в частности саркомы Капоши. Чаще всего у больных СПИДом развивается цитомегаловирусный хориоретинит. В отдельных случаях ВИЧ-инфекция сопровождается вирусными поражениями переднего сегмента глаза (герпетическим кератитом и иридоциклитом), а также аденовирусным конъюнктивитом.

Для профилактики профессионального инфицирования ВИЧ и вирусами парентеральных гепатитов все медицинские работники, а в первую очередь те, которые по роду своей профессиональной дея-

тельности имеют контакт с кровью, должны быть вакцинированы против вирусного гепатита В.

В каждом процедурном кабинете, перевязочной должна быть специальная аптечка «Анти-СПИД» с соответствующей инструкцией для оказания первой медицинской помощи в аварийных ситуациях.

Комплектация аварийной аптечки:

- 70% этиловый спирт;

- перманганат калия в навесках по 50 мг;

- 5% раствор йода;

- лейкопластырь;

- емкость для приготовления раствора перманганата калия

1:10 000;

- дистиллированная стерильная вода 100 мл;

- перевязочный материал, стерильные ватные шарики;

- дезинфицирующий раствор;

- глазные пипетки.

Опасность заражения ВИЧ возникает в аварийных ситуациях (порезы, уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями от ВИЧ-инфицированных пациентов, а также попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые оболочки ротоглотки, носа, глаз).

Для снижения вероятности заражения в таких случаях необходимо:

- при загрязнении рук кровью следует немедленно дважды по 2 мин обработать их тампоном, смоченным 70% спиртом, затем вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой), повторно обработать руки спиртом в течение 2 мин (не тереть!);

- при повреждении кожных покровов немедленно обработать перчатки дезраствором и снять их, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода (не тереть!);

- при попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую оболочку глаз их следует сразу же обработать раствором калия перманганата 1:10 000, приготовленным ех tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, которую растворяют в 100 мл дистиллированной воды. При попадании зараженного материала на слизистые оболочки ротоглотки и носа немедленно обработать их раствором перманганата калия 1:10 000, рот и горло прополоскать 70% спиртом или раствором перманганата калия.

При попадании крови или других биологических жидкостей на халат, одежду это место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств, затем обеззаразить перчатки, снять халат и замочить в одном из дезинфицирующих растворов. Обувь 2 раза обтереть ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств. Кожу рук и других участков тела под загрязненной одеждой протирают 70% этиловым спиртом.

В случае аварии рекомендуется профилактический прием тимозида (азидотимедина) в дозе 800 мг/сут в течение 30 дней, прием препарата необходимо начинать не позже 24 ч после аварии.

Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится через 3, 6, 12 мес.

Медицинским работникам (ранее не вакцинированным против гепатита В), у которых произошел контакт с материалом, контаминированным (подозрительным на контаминацию) вирусом гепатита В (через кожу - уколы иглами, порезы нестерильными медицинскими инструментами или через слизистые оболочки - попадание биологических жидкостей на конъюнктиву, слизистые оболочки полости носа и рта), в кратчайшие сроки (не позднее 2 дней) показана экстренная профилактика специфическим иммуноглобулином и иммунизация вакциной против гепатита В троекратно по укороченной схеме: немедленное введение, введение через 1 мес, через 2 мес с ревакцинацией через 12 мес. Пострадавшие, подвергшиеся риску инфицирования, должны наблюдаться не менее 6 мес у инфекциониста.

Вопросы

1. Как классифицируются изменения глазного дна при гипертонической болезни?

2. В чем особенность глазного дна при диабетической ретинопатии?

3. Каков принцип лечения диабетической патологии сетчатки?

4. Каковы пути передачи ВИЧ-инфекции?

Тестовые задания

1. Изменения сосудов сетчатки в виде медной и серебряной проволоки свойственны:

а) диабетической ретинопатии;

б) гипертонической ангиопатии;

в) гипертоническому ангиосклерозу;

г) почечной ретинопатии.

2. В тканях глаза у больного сахарным диабетом в основном происходят процессы: