ГЛАВА 18 АЛГОРИТМЫ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ТАБЛИЦЫ ГОЛОВИНА-СИВЦЕВА ДЛЯ ДАЛИ

1. Пациента усаживают на стул на расстоянии 5 м от таблицы.

2. При определении остроты зрения правого глаза левый глаз закрывают непрозрачной заслонкой.

3. На освещенной таблице показывают пациенту знаки каждого ряда таблицы¹.

4. Затем проверяют остроту зрения левого глаза, а правый глаз закрывают непрозрачной заслонкой.

Различение знаков 10-й строки с 5 м соответствует остроте зрения 1,0, а распознавание каждой расположенной выше строки будет оцениваться на 0,1 меньше предыдущей. Показатель остроты зрения обозначен справа около каждой строки таблиц.

¹ При проверке остроты зрения у взрослого человека показ знаков (букв, колец Ландольта) начинают с нижней строки таблицы, постепенно переходя к строкам с более крупными знаками. При проверке остроты зрения у детей показ знаков начинают с верхней строки, переходя постепенно к строкам с более мелкими знаками.

КОНТРОЛЬНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ГРАНИЦ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ

1. Усадить пациента спиной к окну (к источнику рассеянного света).

2. Сесть напротив пациента на расстоянии 1 м так, чтобы глаза находились на одном уровне.

3. Смотреть друг другу в зрачки.

4. Пациент и исследователь закрывают ладонью разноименные глаза, а открытые глаза служат неподвижной точкой фиксации.

5. Взять карандаш и медленно передвигать его от периферии к центру с разных сторон поля зрения (наружной, верхней, нижней, внутренней).

6. Пациент сообщает о появлении в поле зрения карандаша словами «вижу сверху» (слева, справа, снизу), т.е. с тех направлений, откуда исследователь движет карандаш.

7. Сравнивая показания со своими, исследующий может определить изменения границ поля зрения.

Условие - нормальное поле зрения у исследующего.

ПАЛЬПАТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

1. Больной сидит с закрытыми глазами.

2. Подушечки указательных пальцев обеих рук опустить на верхнее веко выше края хряща, а остальными пальцами охватить виски и лоб пациента.

3. Пальцем левой руки слегка надавить на глаз, подушечка пальца ощущает податливость глаза, в это время давление глаза толчком передается на подушечку пальца другой руки, которая не производила надавливание.

4. Попеременно несколько раз надавить на глазное яблоко. Эти толчки дают ощущение упругости глазного яблока, что зависит от плотности глаза - высоты внутриглазного давления: чем оно выше, тем глаз плотнее.

5. Затем проводится пальпация второго глаза.

Результаты пальпации глаза

Если давление повышено, то его обозначают буквой Т со знаком плюс, если понижено - со знаком минус. Различают четыре степени плотности глаза при пальпаторном исследовании: Т +1 - умеренно повышенное давление, глаз плотный; Т +2 - давление сильно повышено, глаз очень плотный; Т +3 - глаз тверд, как камень; Тп - нормальное давление.

При пониженном ВГД различают три степени гипотонии: Т-1 - глаз мягче нормы; Т -2 - глаз мягкий; Т -3 - глаз очень мягкий, кончики пальцев при надавливании не встречают сопротивления глаза.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПРОВЕРКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

РОГОВИЦЫ

1. Взять в правую руку ватный жгутик.

2. Пальцами левой руки развести веки пациента.

3. Осторожно приложить нитевидный кончик ватного жгутика к центру роговицы.

В норме роговица очень чувствительна, и легкое прикосновение дает неприятные ощущения, вызывает мигательный рефлекс.

ТУАЛЕТ ВЕК И ОБРАБОТКА КРАЕВ ВЕК АНТИСЕПТИЧЕСКИМИ РАСТВОРАМИ

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вниз.

2. Большим пальцем левой руки приподнять вверх и оттянуть от глазного яблока верхнее веко.

3. Ресничный край верхнего века очистить стерильными влажными шариками от чешуек и корочек.

4. Не касаясь слизистой оболочки, обработать места выхода мейбомиевых желез ватной палочкой, смоченной бриллиантовым зеленым.

5. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вверх.

6. Пальцами левой руки оттянуть нижнее веко.

7. Ресничный край нижнего века очистить стерильными влажными шариками от чешуек и корочек.

8. Не касаясь слизистой оболочки, обработать места выхода мейбомиевых желез ватной палочкой, смоченной бриллиантовым зеленым.

9. При попадании антисептика на слизистую оболочку внутренней поверхности века немедленно промыть это место большим количеством 0,02% раствора нитрофурала или воды для инъекций.

ПРОМЫВАНИЕ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО МЕШКА

АНТИСЕПТИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кпереди и прислоняет к своей щеке почкообразный лоток для сбора жидкости.

2. Пальцами левой руки раздвинуть веки.

3. Попросить пациента посмотреть вверх.

4. Сжатием резинового баллона (груши) с промывной жидкостью (вода, 0,02% раствор нитрофурала, раствор перманганата калия 1:10 000) струю направить на конъюнктиву нижнего свода, а затем под верхнее веко для промывания верхнего свода.

Процедура длится не менее 5 мин.

ЗАКАПЫВАНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ

МЕШОК (ЗАКАПЫВАНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ НАЗЫВАЮТ ИНСТИЛЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИЕЙ)

1. Взять в правую руку пипетку с лекарством, фиксируя ее большим и указательным пальцами.

2. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кверху и смотрит вверх.

3. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко пациента книзу.

4. Не касаясь ресниц с расстояния 2-3 см, удерживая пипетку кончиком вниз под углом 45°, закапать 1-2 капли в нижний свод глазного яблока.

5. Стерильной ватой просушить веки по направлению от наружного к внутреннему углу глаза. Вата впитывает избыток лекарства, не давая ему стекать по лицу.

6. Во избежание попадания лекарства в полость носа на 1 мин указательным пальцем прижать область слезного мешка.

ЗАКЛАДЫВАНИЕ ГЛАЗНОЙ МАЗИ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ МЕШОК

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вверх.

2. На плоский конец стеклянной палочки набрать глазную мазь.

3. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко больного глаза книзу.

4. Погрузить лопаточку за нижнее веко так, чтобы плоскость с мазью была обращена в сторону глазного яблока.

5. Отпустить нижнее веко.

6. Попросить пациента без усилия сомкнуть веки.

7. Вывести глазную палочку из конъюнктивального свода по направлению к наружной спайке век.

8. Стерильным ватным шариком произвести легкий круговой массаж по векам, чтобы снять избыток мази и равномерно распределить мазь по глазному яблоку.

ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО МЕШКА

Мазок с конъюнктивы век берут для выявления флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

1. Пальцами левой руки оттянуть нижнее веко.

2. В правую руку взять стерильную палочку с туго навернутым на нее стерильным ватным тампоном.

3. Ватным тампоном на палочке провести по конъюнктиве в области нижнего свода.

4. Опустить тампон на палочке в стерильную пробирку.

5. Отнести в лабораторию пробирку с прилагаемым направлением, где, кроме фамилии больного и даты взятия мазка, указывается, какой глаз исследуется и предполагаемый диагноз.

МАССАЖ ВЕК

1. Закапать в конъюнктивальную полость 0,25% раствор тетракаина (дикаин).

2. Края век протереть спиртом или смесью спирта с эфиром с помощью туго навернутого на палочку ватного тампона.

3. Лопаточку стеклянной палочки с лекарственным веществом (мазь или эмульсия) ввести под слегка оттянутое верхнее веко.

4. Палочкой оттянуть веко вперед так, чтобы она не касалась роговицы.

5. Произвести массаж над стеклянной палочкой с помощью подушечки указательного пальца в направлении от виска к носу и обратно 10-15 раз.

6. Аналогично произвести массаж нижнего века.

ВЫВОРАЧИВАНИЕ ВЕРХНЕГО ВЕКА С ПОМОЩЬЮ ПАЛЬЦЕВ

1. Пациент сидит, слегка отклоняет голову кзади и смотрит вниз.

2. Указательным и большим пальцем правой руки взяться за ресничный край верхнего века и слегка оттянуть его вниз и вперед.

3. Большой палец левой руки положить на верхнее веко под бровью и чуть надавить им на веко.

4. Пальцами правой руки оттянуть веко вверх и вперед, а пальцем левой руки надавить на хрящ, т.е. как бы вывернуть веко на палец левой руки.

5. Большим пальцем левой руки прижать вывернутое веко за ресничный край к верхнему краю глазницы.

6. Осмотреть конъюнктиву.

Для выворачивания век вторым способом используют стеклянную (глазную) палочку. Этапы выворачивания такие же, как и при выворачивании пальцами, только вместо большого пальца левой руки используют палочку и на нее выворачивают верхнее веко.

НАЛОЖЕНИЕ ВАТНО-МАРЛЕВОЙ ПОВЯЗКИ

Пациент сидит, держит голову прямо и прикрывает веки.

Первый тур бинта провести циркулярным ходом вокруг лба для фиксации бинта на голове.

Придерживая бинт одной рукой, взять ватно-марлевую подушечку другой рукой и приложить ее к закрытым векам больного глаза.

Второй тур бинта наложить из-под уха на больной глаз. Снова провести циркулярный ход бинта вокруг лба. Чередовать оба тура, пока бинт не закроет всю ватно-марлевую подушечку.

При наложении повязки на оба глаза косые ходы бинта чередуются с одного глаза на другой и с циркулярными фиксирующими турами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Диагностика и лечение больных с синдромом «сухого глаза»: краткое руководство для врачей. -

СПб, 2005.

2. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Oфтальмо- фармакология: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

3. Егоров СЛ., Басинский С.Н. Клинические лекции по офтальмологии: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

4. Офтальмология: клинические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2009.

5. Офтальмология: учебник для вузов / под ред. Е.А. Егорова. -

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

6. Офтальмология / под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Е.И. Сидоренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

7. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии / под общ. ред. Е.А. Егорова. - М.: Литтера, 2006.