ГЛАВА 6 ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

КОНЪЮНКТИВИТЫ

Классификация конъюнктивитов

По этиологии:

- бактериальные - неспецифический катаральный, пневмококковый, диплобациллярный, острый эпидемический, дифтерийный, гонококковый (гонобленнорея);

- хламидийные - трахома, паратрахома;

- вирусные - аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит;

- аллергические и аутоиммунные - поллинозный конъюнктивит, конъюнктивит весенний, инфекционно-аллергические конъюнктивиты, пузырчатка конъюнктивы.

По течению: острые и хронические.

Общая симптоматика острых инфекционных конъюнктивитов:

- гиперемия конъюнктивы - конъюнктивальная инъекция - это расширенные, извитые сосуды глазного яблока, особенно в участках, примыкающих к сводам (поверхностная конъюнктивальная инъекция). Конъюнктивальную инъекцию необходимо дифференцировать с перикорнеальной (глубокой) инъекцией. При поверхностной инъекции конъюнктива глазного яблока

Рис. 6-1.Острый неспецифический катаральный конъюнктивит

имеет ярко-красный цвет, по мере продвижения к роговице краснота глаза уменьшается (рис. 6-1). Хорошо просматриваются отдельные переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюнктиве, сеть сосудов передвигается вместе с конъюнктивой, если смещать ее краем века при надавливании пальцем:

- отечность, шероховатость, припухлость, нарушение прозрачности конъюнктивы;

- разрыхленность, утолщение в области переходной складки;

- слизистое, слизисто-гнойное, кровянистое отделяемое в конъюнктивальной полости;

- образование в результате пролиферации сосочков и фолликулов на конъюнктиве век и переходных складок;

- появление пленок в сводах конъюнктивы;

- петехиальные или обширные геморрагии на конъюнктиве век и в сводах конъюнктивы.

Лечение больных с острым конъюнктивитом включает в себя диагностический этап (выявление возбудителя) с одновременным назначением терапии.

На диагностическом этапе нужно 3-4 раза в день обрабатывать веки ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором, и часто промывать конъюнктивальную полость антисептическими растворами: нитрофуралом (раствором фурацилина 1:5000), слабо-розовым раствором перманганата калия. В больной глаз 6-8 раз в день закапывают капли с антисептиками или сульфаниламидными препаратами: пиклоксидин (0,05% раствор витабакта), 10-20% раствор сульфацетамида. На ночь целесообразно закладывать за веки антибактериальную мазь (1% тетрациклиновую, 0,5% эритромициновую).

После получения результатов лабораторного исследования терапию корректируют (второй этап лечения). В глаз часто закапывают средства, нейтрализующие выявленную конъюнктивальную флору. В основном используют антибиотики широкого спектра действия - 0,3% растворы препаратов фторхинолонового ряда: 0,3% раствор левофлоксацина (офтаквикс), ципрофлоксацины (ципромед, ципролет); аминогликозиды (0,3% раствор тобрамицина); 1% раствор

фузидовой кислоты (фуциталмик), который действует преимущественно на стафилококки, и комбинированные препараты (макситрол, дексгентамицин).

Для снятия острых воспалительных явлений можно применять экспресс-метод, предложенный проф. В.Н. Архангельским. Растворы антибиотиков или сульфаниламидов закапывают 5 раз каждые 3 мин, затем 3 раза через 5 мин, 2 раза через 15 мин, 2 раза через 30 мин. Всего применение метода занимает 2 ч. Затем лекарства закапывают через 2-3 ч. На следующий день лечение экспресс-методом можно повторить.

При остром конъюнктивите нельзя накладывать на глаз повязку, так как она затрудняет мигательные движения век, способствующие эвакуации из конъюнктивальной полости гнойного отделяемого, и создает благоприятные условия для развития микробной флоры и различных осложнений.

При лечении вирусных конъюнктивитов применяют препараты, направленные на подавление размножения вируса:

- интерфероны и интерфероногены - офтальмоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон (к содержимому ампулы добавляют 15 капель остуженной кипяченой воды, закапывают в глаза по 1-2 капли 6-8 раз в день); 4% раствор полудана, 0,07% раствор парааминобензойной кислоты (актипол) закапывают 6-8 раз в день.

Для снятия аллергических реакций 3 раза в день закапывают в глаза 3% раствор хлорида кальция, 2% раствор кромоглициевой кислоты (лекролин), 0,1% раствор олопатадина гидрохлорида (опатанол), анта- золин/тетризолин (0,05% раствор сперсаллерга).

Стероидные препараты в каплях (0,1% раствор дексаметазона) назначают на 1-2 нед не в острой стадии, а после исчезновения фолликулов, кровоизлияний, субэпителиальных помутнений, так как они подавляют местный иммунитет и замедляют регенерацию эпителия роговицы.

Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены (не касаться глаз немытыми руками, не пользоваться чужим полотенцем). Необходимо часто мыть руки, использовать одноразовые тампоны для вытирания каждого глаза. Всем лицам, находившимся в контакте с больным, профилактически рекомендуется в течение 2-3 дней закапывать в глаза 20% раствор сульфацетамида.

Профилактика гонобленнореи у новорожденных обязательна. Сразу после рождения ребенку обрабатывают веки ватным тампоном, смоченным раствором нитрофурала (раствор фурацилина

1:5000), и закапывают в каждый глаз 20% раствор сульфацетамида по 1 капле троекратно с интервалом 10 мин или однократно закладывают за веки 1% тетрациклиновую или эритромициновую мазь.

Профилактика вирусных конъюнктивитов. Возможны внутрибольничные вспышки, поэтому необходима изоляция больных в отдельной палате, в столовую больные не ходят, туалетом пользуются после мытья рук в палате и их обработки раствором «АХДС 2000 СПЕЦИАЛЬ».

Для профилактики внутрибольничной инфекции каждого больного обеспечивают индивидуальным лоточком с набором капель, мазей, индивидуальными пипетками и стеклянными палочками. При вспышке аденовирусного конъюнктивита отменяют операции и процедуры, которые могут вызвать микротравмы глаза (массаж век, физиопроцедуры). Матрац, одеяло, подушки сдают в дезкамеру.

Посуду больного обрабатывают 0,016% раствором санивапа, погружая ее в раствор на 15 мин. Затем посуду тщательно промывают проточной водой. Полы моют 2% раствором лизафина или 4% раствором лизетола либо 5% раствором аламинола, затем проводят кварцевание помещения в течение 40 мин.

Использованные пипетки и стеклянные палочки замачивают в дезинфицирующем растворе (2% растворе лизафина, 4% растворе лизетола, 5% растворе аламинола) на 60 мин, затем промывают под проточной водой и кипятят 45 мин с момента закипания.

Тонометры после использования обрабатывают дезинфицирующим раствором (см. выше) и оставляют в 70% спирте до следующего использования. Перед применением тонометры промывают дистиллированной водой. Инструменты, приборы однократно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, затем протирают тампоном, смоченным спиртом.

Глазные ванночки замачивают в 6% растворе перекиси водорода. Перед использованием их промывают раствором нитрофурала (фурацилина) 1:5000 или дистиллированной водой.

Протез Балтина (алюминиевый протез-индикатор, применяется для диагностики расположения инородных тел внутри глаза) помещают в 3% раствор перекиси водорода на 30 мин или в дезинфицирующий раствор (см. выше) на 30 мин, затем промывают раствором нитрофурала (фурацилина) 1:5000 или дистиллированной водой.

Гониоскоп помещают в 3% раствор перекиси водорода на 5 мин, затем промывают дистиллированной водой.

Использованные ватные шарики замачивают в дезинфицирующем растворе (см. выше) на 30 мин, затем утилизируют.

Людям, находившимся в контакте с больным, закапывают в глаза интерферон или локферон либо полудан и антисептики 2-3 раза в день.

Хламидийные конъюнктивиты (паратрахома, трахома)

Паратрахома. Возбудителями этого конъюнктивита являются хламидии, которые проявляют свойства вирусов и бактерий. Хламидийное поражение глаз происходит в результате заноса инфекции в глаза антенатально (плод заражается внутриутробно); контактным путем (во время родов); контактно-бытовым путем (через полотенце, постельное белье, инструменты).

Хламидийный конъюнктивит новорожденных начинается через 1-2 нед после рождения с резкой светобоязни, быстрого нарастания отека век. Паратрахома взрослых чаще встречается в 20-30- летнем возрасте.

Клиническая картина: хламидийный конъюнктивит сопровождается воспалительной реакцией конъюнктивы с образованием многочисленных фолликулов, не склонных к рубцеванию. Начинается остро, сначала на одном глазу, затем поражается другой глаз, но в менее тяжелой форме. Появляются светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы век со слизисто-гнойным отделяемым. Заболевание длится 4-5 нед.

Диагностические критерии: урологический, гинекологический анамнез; лабораторная диагностика (обнаружение возбудителя или его антигенов в соскобах с конъюнктивы, слезной жидкости, мазках с уретры).

Лечение включает в себя применение антибиотиков местного и общего действия, иммунокорригирующую терапию, препараты, активизирующие фагоцитоз, поддерживающие нормальную кишечную флору.

Трахома. Трахома (от греч. trahys - шероховатый) - это хроническое инфекционное заболевание слизистой оболочки глаза с диффузной инфильтрацией конъюнктивы, паннусом, образованием лимфоидных фолликулов, их распадом и последующим рубцеванием (рис. 6-2-6-5). Возбудитель - Chlamidia trachomatis (серотипы А, В, С), который паразитирует в эпителии конъюнктивы. Заражение происходит при переносе отделяемого с больного глаза руками, через предметы общего пользования или через мух. Инкубационный период 2 нед. В России трахома как массовое заболевание ликвидирована.

Клиническая картина: трахома начинается постепенно и незаметно. Воспалительный процесс возникает на верхней переходной

Рис. 6-2.Первая стадия трахомы

Рис. 6-3.Вторая стадия трахомы

Рис. 6-4.Третья стадия трахомы

Рис. 6-5.Четвертая стадия трахомы

складке, затем распространяется на конъюнктиву верхнего века; конъюнктива утолщается, гиперемируется, приобретает вишневобагровый оттенок. Затем в толще конъюнктивы появляются фолликулы в виде крупных зерен, поверхность слизистой оболочки становится бугристой. Инфильтрация распространяется на хрящ, развивается трахоматозный птоз. Далее процесс переходит на конъюнктиву глазного яблока, лимб и роговицу. В верхнем сегменте роговой оболочки появляются инфильтраты, в нее врастают конъюнктивальные сосуды, верхний сегмент становится мутным, утолщенным. Такое поражение роговицы называется паннусом¹. Затем наступают период распада фолликулов и замещение их соединительной тканью. Рубцовый процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубжележащие ткани века. Осложнения и последствия трахомы:

-гнойные язвы роговицы;

- дакриоаденит - воспаление слезной железы;

- дакриоцистит - воспаление слезного мешка;

- трихиаз;

¹ От греч. pannus - занавеска.

- заворот века;

- симблефарон - сращения между конъюнктивой век и глазного яблока;

- ксероз - высыхание роговицы.

Лечение. Хламидии наиболее чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам. Применяют 1% тетрациклиновую или эритромициновую мазь 4-6 раз в день в течение 2-3 мес и препараты пролонгированного действия 1 раз в день (1% дибиомициновая мазь и 10% раствор сульфапиридазина). Иногда фолликулы выдавливают специальными пинцетами.

Общее лечение: антибиотики, сульфаниламиды, витамины, десенсибилизирующие средства.

Профилактика: предупреждение заболеваний глаз, ликвидация очагов хламидийной инфекции, лечение хронических очагов инфекции, соблюдение санитарно-гигиенических правил.

Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты

Поллинозный конъюнктивит¹ вызывается пыльцой растений, встречается весной и летом, во время цветения луговых трав. Среди полного здоровья появляются сильный зуд и жжение в глазах, светобоязнь, слезотечение. Одновременно возникают кашель и насморк. Конъюнктива век и глазного яблока гиперемирована, отечна.

Конъюнктивит весенний начинается ранней весной, клиническая картина достигает максимума летом. Этиология неясна. Полагают, что в основе болезни лежит повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам. Заболевание чаще наблюдается у мальчиков, встречается в южных широтах. Больные предъявляют жалобы на светобоязнь, слезотечение, зуд в глазах, чувство инородного тела.

Клиническая картина: конъюнктива верхнего века бледная, с молочным оттенком, покрыта крупными уплощенными сосочковыми разрастаниями, напоминающими «булыжную мостовую» (рис.

6-6).

Лечение аллергических конъюнктивитов: общее - десенсибилизирующие и антигистаминные средства внутрь; местное: 3-4 раза в день в глаза закапывают растворы кортикостероидов (0,1% раствор дексаметазона, 0,5-1% раствор

¹ От лат. pollen - пыльца.

Рис. 6-6.Конъюнктивальная форма весеннего катара

гидрокортизона), противоаллергические капли: 0,1% раствор олопатадина гидрохлорида (опатанол), 2% раствор кромоглициевой кислоты (лекролин), антазолин/тетризолин (0,05% раствор сперсаллерга).

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Пингвекула(от греч. пингвис - жир) - небольшой островок утолщенной конъюнктивы склеры желтоватого цвета, выделяется на фоне нормальной конъюнктивы, появляется в нескольких миллиметрах от лимба, его развитие связывают с постоянным раздражением глаз дымом, ветром. Лечения не требуется. Из пингвекулы может развиться птеригиум.

Птеригиум(от греч. pterygion - крылышко) - треугольная васкуляризированная складка утолщенной конъюнктивы склеры в области внутреннего угла глазной щели. Вершина обращена к центру роговицы, постепенно надвигается на роговицу, достигает ее центральной части, вызывая снижение зрения. Основной причиной считается механическое раздражение глаз пылью, ветром, химическими веществами. Если птеригиум не прогрессирует, остается в области лимба, его не удаляют. Если он растет, то необходима операция.

НОВООБРАЗОВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Новообразования конъюнктивы (опухоли) могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные опухоли - невус, дермоид, липодермоид, гемангиома.

Невусы могут локализоваться в области конъюнктивы глазного яблока у роговицы, имеют пигментные включения, покрыты сетью сосудов.

Дермоид - врожденное округлое или овальное образование беловато-желтоватого цвета плотной консистенции, состоит из соединительной ткани.

Липодермоид - мягкая подвижная опухоль, часто расположена между верхней и наружной прямыми мышцами. Имеет вид толстой желтоватой складки конъюнктивы.

Гемангиома - быстро растущая сосудистая опухоль, возможно прорастание в глубжележащие ткани.

Лечение доброкачественных опухолей конъюнктивы хирургическое.

Злокачественные опухоли - меланома и рак.

Меланомы имеют вид гладких или бугристых пигментированных или беспигментных опухолей, нередко меланомы исходят из пигментного родимого пятна. Меланомы могут быстро метастазировать в другие органы, особенно рано - в печень.

Лечение злокачественных опухолей конъюнктивы хирургическое и лучевое.

Вопросы

1. Каковы общие признаки острого инфекционного конъюнктивита?

2. Каковы отличительные признаки перикорнеальной и конъюнктивальной инъекции?

3. Как осуществляют профилактику гонобленнореи новорожденных?

4. Каковы методы и средства противовирусной терапии?

5. Что такое птеригиум?

Тестовые задания

1. Какая инъекция глаза наиболее характерна для острого бактериального конъюнктивита?

а) перикорнеальная;

б) смешанная;

в) конъюнктивальная;

г) застойная.

2. Какое лекарственное средство не применяется в острой стадии вирусного конъюнктивита?

а) интерферон;

б) полудан;

в) левомицетин;

г) дексаметазон.