ГЛАВА 5 ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗО- ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

КОСОГЛАЗИЕ

У детей наиболее часто встречаются содружественное косоглазие, гетерофория (скрытое косоглазие) и нистагм.

При гетерофории(от греч. heteros - другой) отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, но бинокулярное зрение сохраняется, и лечение не назначают.

Если при гетерофории закрыть глаз больного рукой, то этот глаз отклонится в ту или иную сторону, а после того, как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону, противоположную той, в которую он был отклонен.

Содружественное косоглазие- постоянное или периодическое отклонение одного глаза от совместной точки фиксации. Подвижность глазных яблок сохранена. Угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза), бинокулярное зрение чаще всего отсутствует, но двоения нет, может развиться амблиопия (понижение зрения, обусловленное функциональными расстройствами без видимых органических поражений глаза).

Косоглазие бывает сходящимся (к носу) - чаще сочетается с гиперметропией, и расходящимся (к виску) - чаще бывает при миопии. Косоглазие может быть монолатеральным (если косит один глаз) и альтернирующим (если косит попеременно то один, то другой глаз).

Лечение содружественного косоглазия:

-создание благоприятных условий для развития бинокулярного зрения (соблюдение режима зрительной работы, правильная освещенность рабочего места, укрепление здоровья ребенка);

- коррекция аметропии с помощью очков;

- лечение амблиопии. «Прямая окклюзия» - выключение из акта зрения лучше видящего глаза на 2-6 мес, «обратная окклюзия» - выключение хуже видящего глаза на 1-3 нед, пенализация¹ - ухудшение зрения лучше видящего глаза под влиянием линз;

- проведение ортоптических упражнений, направленных на развитие бинокулярного зрения, на различных аппаратах;

- хирургическое лечение (при неэффективности консервативного лечения). Основная цель операции состоит в достижении симметричного или близкого к нему положения глазных яблок и в создании тем самым благоприятных условий для плеопто-ортоптического лечения. Для этого либо усиливают, либо ослабляют действие глазодвигательных мышцантагонистов.

Паралитическое косоглазие- постоянное отклонение одного глаза от совместной точки фиксации.

Признаки паралитического косоглазия: ограничение или отсутствие движений в сторону действия пораженной мышцы, двоение предметов перед глазами (диплопия), вынужденное отклонение головы в сторону действия пораженной мышцы.

Лечение паралитического косоглазия складывается из терапии основного заболевания, электростимуляции пораженной мышцы, упражнений по развитию подвижности косящего глаза, операций при стойких парезах и параличах глазодвигательных мышц.

НИСТАГМ

Нистагм- спонтанные колебательные движения глазных яблок. При нистагме зрительные функции значительно снижены. Нистагм может быть маятникообразным, толчкообразным, смешанным, а по направлению - горизонтальным, вертикальным, ротаторным (круговым). Нистагм бывает врожденным и приобретенным, физиологическим и патологическим. Физиологический нистагм возникает при рассматривании быстро движущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов).

¹ От франц. penalite - штраф.

Лечение направлено на устранение общей причины. Необходимы тщательно подобранная оптическая коррекция для зрения вдаль и вблизи, а также плеоптическое лечение.

ПАТОЛОГИЯ ВЕК

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ВЕК

Из аномалий развития чаще встречается врожденный птоз- опущение верхнего века. Врожденный птоз возникает в результате неполноценного развития мышцы, поднимающей верхнее веко, или нарушения ее иннервации. Птоз может быть полным и частичным, одно- и двусторонним. Он нередко сочетается с эпикантусом- полулунной кожной складкой, переходящей с верхнего века на нижнее в области внутреннего угла глаза.

Колобома век- дефект края века различной величины в виде треугольной или полукруглой выемки, захватывает все слои века, чаще встречается на верхнем веке.

Анкилоблефарон- частичное или полное сращение век.

Микроблефарон- укорочение век, невозможность закрыть глаза.

Аномалии развития век устраняют путем пластических операций.

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ВЕК

Паралич круговой мышцы век проявляется неполным смыканием глазной щели, так называемым заячьим глазом - лагофтальмом.

Лагофтальм наблюдается при врожденном укорочении век, рубцовых контрактурах, после травматических повреждений век, при параличе лицевого нерва. Отмечается слезотечение, при попытке сомкнуть веки глаз остается открытым, глазное яблоко высыхает, раздражается, возникают явления конъюнктивита и кератита.

Лечение: для предохранения от высыхания и инфицирования в глаз нужно закапывать капли типа искусственной слезы, или специальный глазной гель карбомер (офтагель, видисик), или стерильное вазелиновое масло, на ночь закладывать за веки дезинфицирующую мазь (1% тетрациклиновую, эритромициновую).

При стойком лагофтальме показано оперативное лечение.

При завороте векапередний ресничный край века повернут к глазному яблоку. Ресницы трут роговицу, вызывая ее повреждение и изъязвление. Заворот может быть спастическим (у стариков с дряблой кожей) и рубцовым (после ожогов).

Лечение: при спастическом завороте можно наложить на нижнее веко полоску лейкопластыря, в более тяжелых случаях необходима

операция. Для исправления рубцового заворота применяют пластические операции.

Выворот векапроявляется его отставанием от глазного яблока, веко отвисает, выворот века может сочетаться с выворотом слезной точки, что приводит к слезотечению.

Выворот века бывает спастическим - на фоне хронических блефароконъюнктивитов, паралитическим - при параличе лицевого нерва, атоническим - у пожилых людей, рубцовым - после травм, ожогов. Лечение оперативное.

ВОСПАЛЕНИЯ ВЕК

Абсцесс векачаще возникает после инфицированных повреждений века, причиной абсцесса может стать ячмень.

Клиническая картина: веко отечно, кожа напряжена, гиперемирована (рис. 5-1), горячая на ощупь, болезненна, позже появляется флюктуация.

Лечение проводят в стационаре: в начале заболевания, в стадии инфильтрата назначают сухое тепло, лучше УВЧ; местно применяют антибактериальные капли: 0,3% раствор левофлоксацина (офтаквикс), 0,3% раствор ципрофлоксацина (ципролет, ципромед) или 0,3% раствор тобрамицина (тобрекс) 4-6 раз в день, вводят антибиотики внутримышечно, дают сульфаниламиды внутрь.

При появлении флюктуации абсцесс вскрывают, его полость дренируют, накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия или антибиотиками.

Блефарит- воспаление ресничного края век. Заболевание может продолжаться многие годы.

Причины блефаритов разнообразны. К заболеванию предрасполагают авитаминоз, анемии, диатез, заболевания желудочнокишечного тракта, глистные инвазии, эндокринные и обменные нарушения, сахарный диабет.

Заболевание нередко сочетается с кариесом, хроническим тонзиллитом, полипами носа, аденоидами.

Рис. 5-1.Абсцесс верхнего века

Развитию блефарита способствуют некорригированные аномалии рефракции, неблагоприятные внешние условия: запыленность, задымленность помещений. Причиной блефаритов может быть гиперсекреция сальных и мейбомиевых желез.

Распространенные причины блефаритов - стафилококк, стрептококк, вирусы простого герпеса, патогенные грибы, членистоногие (клещ Demodex). Клещ паразитирует в сальных и мейбомиевых железах век, а также в их волосяных фолликулах. Люди заражаются клещом от домашних животных (овцы, свиньи, коровы, собаки). Инфицированность клещом людей 30-40 лет может достигать 100%. Однако вследствие равновесия между воздействием паразитов и защитными силами организма демодикоз у большинства людей не развивается.

Больные жалуются на зуд, жжение век, ощущение инородного тела в глазах, чувствительность глаз к пыли, искусственному свету, быстрое утомление глаз при зрительной нагрузке.

Мейбомиевый блефарит проявляется выраженным утолщением и покраснением краев век, в запущенных случаях выпадением ресниц. По углам глазной щели скапливается беловатое пенистое отделяемое (секрет мейбомиевых желез).

При чешуйчатом блефарите кожа у корней ресниц покрыта мелкими серовато-белыми чешуйками из слущенного эпителия, если эти чешуйки удалить, то под ними обнажается гиперемированная истонченная кожа.

Язвенный блефарит (рис. 5-2) развивается преимущественно у детей и людей молодого возраста. По краям век, у корней ресниц, образуются желтые корочки (засохший гнойный секрет сальных желез), склеивающие ресницы в пучки. После удаления корочек на краях век остаются кровоточащие язвочки. В результате рубцевания отмечаются неправильный рост ресниц (трихиаз), деформация краев век, заворот век. Лечение блефаритов. Общее лечение: богатый витаминами рацион питания, лечение сопутствующих заболеваний; дегельминтизация; санация полости рта; своевременная и правильная коррекция аномалий рефракции.

Рис. 5-2.Язвенный блефарит

Местное лечение: обезжиривающие и дезинфицирующие средства.

При мейбомиевом блефарите лечение нужно сочетать с массажем век. Массаж век проводят в течение 2-3 нед. Перед массажем края век обезжиривают спиртом или смесью спирта с эфиром с помощью туго навернутого на палочку ватного тампона. После массажа края век смазывают спиртом или бриллиантовым зеленым. Для обработки краев век можно использовать настойку календулы или отвар цветков ромашки.

При язвенном блефарите с ресничного края века удаляют все чешуйки и корочки ватным тампоном, смоченным в теплом растворе нитрофурала (раствор фурацилина 1:5000). Назначают антибактериальные капли: 0,3% раствор левофлоксацина (офтаквикс), 0,3% раствор ципрофлоксацина, 0,3% раствор норфлоксацина (нормакс), 0,3% раствор тобрамицина (тобрекс) 4-6 раз в день, 10-20% раствор сульфацетамида и мази (1% тетрациклиновую, 2% фурацилиновую). Если гнойные корочки уже не образуются, можно смазывать края век кортикостероидными мазями (0,5-1% гидрокортизоновая мазь), назначают также капли 0,1% раствора дексаметазона (максидекс) или комбинированные капли: тобрамицин + дексаметазон (тобрадекс). Хороший результат дают УВЧ-терапия, УФО, электрофорез с антибиотиками, витаминами, алоэ.

При блефаритах, вызванных клещом Demodex, применяют мазь демалон. Сначала веки обрабатывают 2 раза с интервалом 15 мин смесью равных частей спирта и эфира. Немного мази наносят на наружный край века тампоном на палочке. Вечером после умывания теплой водой с мылом процедуру повторяют. Курс лечения 30-45 дней. Больным советуют умываться 2 раза в день с дегтярным мылом.

Ячмень- это острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у корня ресницы. Ячмень чаще вызывается стафилококком.

Клиническая картина: на ограниченном участке вблизи края века появляется покраснение с болезненной припухлостью (рис. 5-3). Воспалительный инфильтрат быстро увеличивается, появляется отек века. Через несколько дней ячмень прорывается с выделением гноя. Отечность и гиперемия кожи исчезают к концу недели.

Рис. 5-3.Наружный ячмень

Лечение: при начавшемся воспалении иногда достаточно смазать кожу в зоне инфильтрации 2-3 раза в день 70% спиртом или 1% раствором бриллиантового зеленого на 70% спирту. В глаз закапывают антибактериальные капли: 0,3% раствор левофлоксацина (офтаквикс), 0,3% раствор ципрофлоксацина (ципромед), 0,3% раствор тобрамицина (тобрекс), 20% раствор сульфацетамида 4-8 раз в день, и за нижнее веко 2-3 раза в день закладывают 1% тетрациклиновую или эритромициновую мазь. Применяют сухое тепло, УВЧ. Примочки и компрессы противопоказаны. Выдавливать ячмень нельзя, так как могут возникнуть осложнения в виде тромбофлебита вен глазницы, тромбоза кавернозного синуса, флегмоны глазницы, менингита, септицемии. При рецидивирующих ячменях проводят общеукрепляющее лечение: витаминотерапию, аутогемотерапию, можно назначить препараты дрожжей. Для исключения сахарного диабета необходимо исследовать кровь и мочу на сахар.

Халазион(градина, горошина) - хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы вследствие закупорки ее протока; развивается медленно, безболезненно, без внешних воспалительных явлений. Это плотное, округлое образование размером от просяного зерна до горошины, плотно спаянное с хрящом (рис. 5-4). Кожа век не изменена, образование легко смещается. Очень редко небольшие халазионы рассасываются, иногда могут вскрываться через конъюнктиву.

Лечение: для рассасывания в толщу халазиона вводят кортикостероиды - 0,1% раствор бетаметазона (дипроспан) 1 раз в 7-10 дней, всего 1-2 инъекции. Крупный халазион удаляют хирургическим путем.

Вопросы

1. Что такое амблиопия?

2. Какова конечная цель лечения содружественного косоглазия?

3. Каковы клиническая картина и лечение старческого заворота век?

4. В чем заключаются клиническая картина и лечение абсцесса век?

5. Какие вы знаете виды блефаритов и методы их лечения?

6. Каковы клиническая картина и лечение ячменя?

Рис. 5-4.Халазион верхнего века

Тестовые задания

1. Косоглазием называется:

а) нарушение нормальной подвижности глаза;

б) отклонение обоих глаз от совместной точки фиксации;

в) отклонение одного глаза от совместной точки фиксации;

г) снижение остроты зрения одного или обоих глаз.

2. При лагофтальме возможно возникновение:

а) эрозии роговицы из-за повреждения ее ресницами;

б) ксероза роговицы;

в) экзофтальма;

г) всего перечисленного.

3. При абсцессе века необходимо:

а) обколоть инфильтрат раствором антибиотиков;

б) назначить УВЧ, сухое тепло;

в) при флюктуации вскрыть и дренировать гнойник;

г) все перечисленное.

4. Причинами блефарита могут быть:

а) нарушения обмена веществ;

б) желудочно-кишечные заболевания;

в) аметропии;

г) все перечисленное.

5. При язвенном блефарите изменения век представляют собой:

а) кровоточащие язвочки с гнойным налетом;

б) заворот век;

в) выворот век;

г) все перечисленное.

6. Хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы - это:

а) ячмень;

б) халазион;

в) абсцесс века;

г) внутренний ячмень.