Некоторые комбинации препаратов

Необходимая для анестезии добавка аналгетиков существенно изменяет гемодинамический профиль препаратов гипнотического ряда [116].

Если ингаляция N₂O на фоне действия бензодиазепинов не приводит к заметным послед­ствиям [1254], то добавление опиоидов дает резкие синергидные депрессивные эффекты - падение УОК, МОК, АД и ДЛА [257, 302, 381, 725, 908, 1254, 1438, 1454, 1514, 1524, 1525, 1626]. Возможно, в несколько меньшей степени они свойственны комбина­ции лоразепам+фентанил [302, 727], четко проявляются при сочетании мидазолам+фен-танил [440, 528, 725], а наиболее резким эффект бывает при сочетании мидазолам+суфентанил [1422, 1608] (противоположное мнение — [800]) и на фоне скомпрометирован­ной функции ЛЖ [381]. Показан отрицательный инотропный эффект сочетания диазепам + фентанил [1258] на фоне интактных барорефлексов [540]. Механизм такого синергидного действия связывают с потенцированным угнетением симпатического эфферентного по­тока [1525] и снижением уровня катехоламинов плазмы, вызываемым бензодиазепинами [1002].

Значительно ровнее выглядит гемодинамический профиль при добавлении опиоидных анальгетиков к этомидату. Такая комбинация лишь ненамного больше снижает СИ, ОПСС и САД, чем сам гипнотик [697, 942].

Комбинация опиоидов с пропофолом приводит к выраженному снижению ЧСС, УОК и АД [217, 290, 440, 800, 1372, 1417, 1527, 1552, 1578], опасному у больных ИБС [697]. Сочетания пропофол+фентанил и пропофол+суфентанил продемонстрировали одинаковый гемодинамический профиль [867]. Сравнение комбинаций пропофол+суфентанил и мидазолам + суфентанил показало в равной степени нестабильную гемодинамику у больных ИБС [800]. Комбинация эльтанолон+фентанил вызывала более выраженную циркуляторную депрессию, чем сочетание фентанила с тиопенталом [1505]. До сих пор популярна комбинация опиоидов с нейролептиками (нейролептаналгезия, НЛА). Типовой препарат НЛА дроперидол — центральный и периферический дофамино- и адренолитик — вызывает заметную вазодилатацию на фоне неизменных ЧСС и СИ, что ведет к умерен­ной гипотензии [65, 66, 138, 662, 736, 801, 802, 1048, 1216, 1431]; влияние препарата на сократимость миокарда незначительно [1648]. Сочетание дроперидола с фентанилом (пре­параты инновар, таламонал и др.) на фоне нормоволемии также вызывает снижение ОПСС, ЧСС (фентанил) и АД при незначительных изменениях СИ [996] или его увеличении, нивелируемом добавкой закиси азота [736, 1465]; ЦВД, тем не менее, нарастает [1465]. Комбинации с участием ингаляционных анестетиков также отличаются четкими гемодинамическими эффектами. Так, сочетание галотана и закиси азота снижает как УОК, так и ЧСС, что приводит к падению АД, несмотря на относительное постоянство ОПСС [30, 253, 758, 1086, 1407]. Сочетание закиси с изофлураном характеризуется сходными эффектами; интересно, что добавка N₂O нивелирует вазодилататорные свойства изофлурана [1086]. Отличен гемодинамический профиль сочетания N₂O+дезфлуран: изменения УОК и МОК оказываются не­постоянными, достоверно снижаются ОПСС и АД, а ЧСС, преднагрузки желудочков и давле­ние в ЛА нарастают [385].

Интересны эффекты сочетания галотана с кетамином: АД снижается за счет падения УОК и МОК на фоне увеличения ОПСС и незначимых колебаний ЧСС [314]. Гемодинамический про­филь сочетаний изофлурана с пропофолом и суфентанилом весьма схож: нет заметного влия­ния на МОК, а снижение АД обусловлено вазодилатацией [1133, 1568]. Таким образом, гемодинамические эффекты комбинаций препаратов общей анестезии труднопредсказуемы в тех случаях, когда сочетаемые препараты — не синергисты в плане влияния на кровообращение: аналитически прогнозировать преобладающий эффект нелегко. Наибо­лее постоянным явлением, тем не менее, выглядит снижение МОК, характерное даже для ком­бинаций с участием кетамина.

Миорелаксанты

Гемодинамические эффекты миорелаксантов обусловлены главным образом двумя фактора­ми: "побочным" действием на н-холинорецепторы вегетативных ганглиев (ганглиолитическим или ганглиостимулирующим) и м-холинорецепторы (холинолитический эффект) и прямым осво­бождением гистамина.

Преходящая ганглионарная стимуляция с кратковременным увеличением ЧСС и АД свойствен­на сукцинилхолину [44, 51, 507, 619, 657]. Премедикация атропином особенно располагает к этой реакции, а фоновая β-блокада нередко ведет к брадикардии и гипотензии [1053]. На­против, d-тубокурарин и фазадиний способны вызывать ганглионарный блок с эпизодами гипо­тензии и тахикардии [525, 711, 780, 995, 1022, 1084, 1322, 1461, 1466]. М-холинолитическое действие, присущее панкуронию, галламину и фазадинию [547, 995, 1101,1498], чаще проявляется при введении высоких доз и лишь в отношении синусово-го узла, приводя к умеренной тахикардии и росту МОК при малом сдвиге ОПСС [1052, 1462]. Способность панкурония блокировать пресинаптические м-холинорецепторы адрено- [516, 522, 793, 1224, 1569, 1570] и дофаминергических [626] нейронов, на­рушая отношение "выброс/захват медиатора", может объяснить не только увеличение ЧСС, на и нередко наблюдаемое потенцирование гипертензивных ответов на боль По­добное действие выявлено и у галламина [1569], которому, кроме того, приписывают симпатостимулирующее влияние [371]. Интересно, что атропиновая премедикация уст­раняет эти эффекты [1052].

Панкуроний, ваголитическое действие которого компенсирует симпатолитический эффект аналгетиков, называют иногда миорелаксантом выбора для опиоидной анестезии [457, 671, 746, 1312]. Другие авторы, напротив, считают опасными стимулирующие эффекты, нередко веду­щие к тахикардии и ишемическим эпизодам [242, 865, 1166, 1323, 1358, 1416, 1517]. Для сглаживания гемодинамических реакций предложена комбинация панкурония с метокурином [242, 911, 1358]. Возможно, сопутствующие факторы — режим введения препарата, премеди­кация, волемический статус, функция ЛЖ, наличие β-блокады — играют здесь большую роль, чем выбор релаксанта [256, 1024, 1581].

Либераторами гистамина являются d-тубокурарин, сукцинилхолин, в меньшей степени — метокурин, атракурий и мивакурий [770, 1075, 1094, 1095, 1342, 1642]; эффект характеризуется прямыми зависимостями от дозы, скорости введения препарата, глубины анестезии и анестети-ка [242, 746, 1084, 1342, 1470, 1642], а последствия обычно полностью профилактируются медленным введением релаксанта и комбинацией Н₁- и Н₂-гистаминолитиков [522, 770, 1342, 1470]. Отсутствие эффекта освобождения гистамина стало главным мотивом внедрения цисатракурия (нимбекс, [883]).

Пипекуроний (ардуан) и доксакурий почти лишены гемодинамических эффектов [1053, 1094, 1101]. Важным преимуществом пипекурония является и его анафилактогенность, минимальная среди вообще всех миорелаксантов [1593]. Векуроний, также лишенный побочной активнос­ти, не провоцируя сам по себе каких-либо кардиальных эффектов [463], в сочетании с опиоидами может вызывать брадикардию или даже асистолию; комбинация снижает СИ и АД, неред­ко требуя катехоламиновой поддержки [430, 671, 728, 790, 1312, 1446].

Таблица 14

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МИОРЕЛАКСАНТОВ

¹-[711,780, 1075, 1094];

²-[457, 911];

³-[457, 1020, 1070, 1122, 1166, 1273, 1445];

⁴-[1469];

⁵-[242, 457, 746, 865];

⁶-[185, 1470];

⁷-[457, 1070, 1101, 1166];

⁸-[1094, 1101, 1445];

⁹-[1020, 1122, 1273];

¹⁰-[44, 51, 529, 530, 619, 657, 1037, 1623].

_________________Таблица 15