Развитие подходов и основные проблемы

Понимание целей и задач управления кровообращением в операционном периоде претерпе­ло за время развития анестезиологии ряд закономерных изменений. На первом этапе, хронологические рамки которого в целом соответствуют эпохе моноанес­тезии (когда один препарат, чаще ингаляционный, обеспечивал все компоненты анестезии — гипноз (сон), аналгезию и миорелаксацию), центральной проблемой было предотвращение остановки кровообращения во время операции и анестезии. Именно этот вопрос находился в центре внимания многочисленных исследований "наркозной смерти", ставших особенно популярными в 40-50-е гг. и нередко включавших многие десятки тысяч анестезий [228, 280, 323, 344, 367, 546, 563, 648, 656, 1337, 1410 и мн. др.]. По количеству охваченных на­блюдений, большинство из них, впрочем, уступали одной из первых подобных публикаций — обзору американца Е. Andrews (1870), включавшему 92 815 наркозов эфиром и 11 7078 — хлороформом с 4 и 43 летальными исходами соответственно [231]. К работам этой группы относится и знаменитая статья Н. Beecher и D. Todd (1954, [282]), в частности, впервые об­ратившая внимание на опасность применения миорелаксантов без ИВЛ. Итоговый обзор большинства работ той эпохи содержит книга Н.Е. Natof и M.S. Sadove "Cardiovascular Collapse in the Operating Room" (London, 1958: русский перевод — М., 1961 [1097]), цели­ком посвященная данной проблеме. Этот важный этап не только привел в систему и позволил отработать на практике технологии сердечно-легочной реанимации, на и превратил анесте­зиолога в главное действующее лицо реаниматологии как отрасли медицины и научного на­правления. Памятником этой первой эпохи развития анестезиологии явились многочислен­ные схемы стадий наркоза, а последним отголоском — внедренная в 70-е гг. центральная аналгезия (точнее,анестезия), при которой и гипноз, и аналгезия достигаются высокими до­зами опиатов [15, 963, 964, 965].

Второй этап исследований интраоперационной гемодинамики, характеризовавшийся уже зна­чительно большим богатством методов, идей и подходов, соответствует эпохе многокомпонент­ной анестезии [14, 16, 37, 1197, 1199]. Начало ей положили в 1942 году в Монреале H.R. Griffith и Е. Johnson [680], применив миорелаксант интокострин на фоне циклопропановой анестезии. Впервые один из давно известныхэффектов наркоза наглядно выделился в самосто­ятельный объект управления, ставкомпонентом анестезии в современном понимании. Автор­ство концепции "гипнотик+аналгетик+релаксант", впервые провозгласившей принцип "Для каждого компонента — свой препарат!", принадлежит так называемой ливерпульской школе в лице Т.С. Gray и G.J. Reese [674, 1203, 1244, 1550]. Внедрение этого подхода в рутинную практику сразу же сделало неприменимыми классические признаки стадий и уровней наркоза, составлявшие квинтэссенцию опыта предшествующей эпохи [672, 673]. Термин "сбалансиро­ванная анестезия", примененный вначале S.M. Shane и Н. Ashman к комбинации газов-анестетиков (1995, [1361]), ознаменовал новое понимание гарантий безопасности больного в усло­виях многокомпонентного наркоза.

Основным памятником новой эпохи явились многочисленные схемы анестезии — нейролепт-анестезия (HAAJ. DeCastro и Р. Mundeleer, 1959, [109, 502]), атаралгезия (J.T. Heyword-Butt, 1957 [25, 386, 738]), сомбревин-кетаминовая [5, 106, 201], кетамин-клофелиновая [18,183], клофелин-фентаниловая [99, 100] и многие другие схемы. Уходя от догматизма первоисточни­ков, схемы постепенно эволюционировали, их границы размывались, а содержание трансфор­мировалось до такой степени, что к1990 г. в университетском исследовании под «modifizierter Neurolept-Pancuronium-Anaesthesie» могла пониматься комбинация флунитразепама, изофлурана, фентанила и панкурония [692]. Альфалепталгезия — схема, порожденная открытием адренопозитивной аналгезии, представляет собой отзвук этой уходящей эпохи в современной анестезиологии [86].

Теоретическая разработка и практическое освоение методов, обеспечивающих устой­чивую работу сердечно-сосудистой системы в условиях операционной травмы и анесте­зии, постепенно привело к пониманию гемодинамической стабильности как главной за­дачи управления кровообращением. К этапу многокомпонентной анестезии относится, в частности, самое обстоятельное на сегодня отечественное исследование интраопера­ционной гемодинамики — монография А.А. Шалимова, Г.В. Гуляева и Г.А Шифрина (1977, [198]), на основе обширного экспериментального и клинического материала призываю­щая к поддержанию "операционной нормодинамии", т.е. управлению центральной гемодинамикой по закону МОК = const. Важно отметить, впрочем, что требование "чистоты результатов" побудило авторов анализировать в основном газовые "моно"-наркозы (эфир, закись азота, циклопропан, трихлорэтилен), что в значительной мере снижает воспроиз­водимость данных этого фундаментального исследования в реальных условиях современ­ной клиники. Две кардинальные проблемы находятся в этот период в центре внимания исследователей.

С одной стороны, это профилактика и лечение синдрома малого сердечного выброса, на­чало интенсивной разработке которых было положено еще в предшествующую эпоху (по­скольку шоки обусловливают значительную долю анестезиологической летальности). Уже к 70-м гг. очертилась схема, предусматривающая последовательную оптимизацию преднагрузки (как наиболее мощного фактора, определяющего величину КДО желудочка), пост­нагрузки (определяющей, при прочих равных условиях, величину КСО) и, наконец, при не­эффективности этих мер, инотропную стимуляцию миокарда (W.H. Bleifeld, 1977 — цит. no [115], табл. 16; [205]).

Таблица 16