Неингаляционные гипнотики

Доминирующим эффектом барбитуратов считается венодилатация, приводящая к депонированию крови [541]; ее связывают с уменьшением так называемого симпатического эфферентного потока из ЦНС [1134, 1396] (показано, однако, умеренное нарастание ЦВД после введения тиопентала [920]). Депрессия миокарда, хотя и продемонстрирова­на in vitro при клинических концентрациях тиопентала [636], все же менее характерна, чем для галогенсодержащих анестетиков [602] и не опосредуется нарушением накопле­ния Са⁺⁺ саркоплазматическим ретикулумом [328]. Снижение СИ все же происходит, несмотря на увеличение ЧСС из-за слабовыраженной депрессии барорефлекторного механизма: тахикардия более свойственна метогекситалу, чем тиопенталу [598]. Рост MVO не приводит, однако, к сдвигу avDO₂ при условии нормотензии, т.к. из-за падения сопротивления пропорционально нарастает коронарный кровоток [864]. Малый вклад венозного тонуса в ОПСС приводит к тому, что последнее на фоне действия барбитура-тов меняется обычно незначительно; его падение было наглядным у больных с искусст­венным сердцем "Jarvick-7" в режиме МОК = const [1289] и на фоне непульсирующего ИК [339].

Гипотензия после введения барбитуратов более характерна для гипертоников — как лечен­ных, так и нелеченных [1209]; тяжелую гипотензию может спровоцировать фоновая β-адренергическая блокада. Редкая причина гипотензии — прямое освобождение гистамина тиобарбитуратами [756]; известное действие может оказывать также снижение тиопенталом плазменного уровня кортизола [599]. В целом же отношение к депрессивным эффектам бар­битуратов стало сегодня более спокойным; доказательством тому служит анестезия высоки­ми дозами тиопентала ( 75 мг/кг), протекающая без грубых циркуляторных расстройств [1523].

Изолированное применение бензодиазепинов обычно приводит к малозаметным гемодинамическим эффектам, среди которых преобладает дозисзависимая тенденция к артериальной ги­потензии [152, 1486], связанная, главным образом, со снижением ОПСС. Дозис-зависимость гипотензивного эффекта характеризуется феноменом плато: по достижении плазменных концентраций диазепама и мидазолама 900 мкг/л и 100 мкг/л соответственно, дальнейшего падения САД не происходит [I486]. Относительную стабильность объясняют сохранностью гемодинамических рефлексов [1256] (на фоне вегетативной блокады диазепамдает выражен­ную вазодилатацию [459]), хотя представлены доказательства некоторой депрессии барорефлекса как диазепамом, так и мидазоламом [1002]. Интересно, что у пациентов с повышенным КДДЛЖ диазепам и мидазолам вызывают нитратоподобный эффект, снижая КДДЛЖ и увеличи­вая МОК [458, 1260]. Будучи "чистыми" гипнотиками, бензодиазепины не угнетают ноцицептивные гемодинамические реакции [1316], хотя и снижают непосредственно плазменные уров­ни катехоламинов [1002].

При использовании диазепама МОК обычно не меняется, динамика ОПСС непостоянна, а САД демонстрирует слабую тенденцию к снижению: характерно некоторое урежение ЧСС [459, 511, 796, 1196, 1236, 1315, 1316].

Наиболее выраженную гипотензию, обусловленную снижением как ОПСС, так и МОК, вызы­вает мидазолам; изменения ЧСС непостоянны [898, 919, 920, 1004, 1098, 1316]. Хотя в экс­перименте клинические концентрации препарата не угнетают сократимость [636], мидазолам дает наиболее значимое снижение инотропизма по показателю dP/dl [1316]. Препарат ослабляет циркуляторный ответ на рост кислородного запроса [707]. В то же время, пропор­ционально снижая коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде, мидазолам счи­тается безопасным даже у пациентов с ИБС [840, 1004] или тяжелым аортальным стенозом [473]. Ожидаемую интактность инотропного статуса иллюстрирует применение мидазолама для премедикации перед TEE [218].

Лоразепам занимает промежуточное положение: он в наибольшей степени снижает ОПСС, на компенсаторное увеличение МОК сглаживает тенденцию к гипотензии; ЧСС меняется мало [1297, 1336].

Антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил (анексат) почти не проявляет ге­модинамических эффектов — независимо от препарата, действие которого подвергает­ся реверсии [532, 637, 1591]. У больных ИБС отмечены, однако, подъем АД и КДДЛЖ на фоне стабильных ЧСС, МОК и MVO₂ [1005]. Флумазенил не повышает уровень плазменных катехоламинов, хотя и ускоряет его подъем в ответ на стрессовый стимул [532, 1003, 1617].

Гемодинамическая стабильность считается одним из главных преимуществ этомидата [27, 374, 442, 468, 661, 663, 730, 842, 863, 942]. Не только стандартные [661], на и сравни­тельно высокие [468] дозы препарата не влияют существенно на СИ, ОПСС и САД, хотя in vitro доказан дозисзависимый отрицательный инотропный эффект [636]. Отмечается лишь небольшое увеличение ЧСС и снижение ОЛСС (авторы работы [1202] отметили также сни­жение МОК и подъем ОПСС, а на фоне ИК в непульсирующем режиме ОПСС снизилось в среднем на 28% [339]). Такая стабильность отмечена как у здоровых лиц, так и у пациентов с ИБС [663] и пороками сердца; в последнем случае на фоне легочной гипертензии ОЛСС возрастает, а ОПСС снижается [442, 663, 942]. Этомидат вызывает пропорциональное снижение коронарного кровотока и MVO₂, приводящее к значимому росту SO₂ крови коро­нарного синуса: таким образом, соотношение MDO₂/MVO₂ увеличивается [863, 912]. Эти особенности сделали этомидат одним из наиболее популярных препаратов кардиоанестезиологии. Как типичный гипнотик, он не предотвращает реакций гемодинамики на интубацию трахеи [645, 1098].

Наиболее неблагоприятный эффект этомидата — подавление синтеза кортизола из-за обрати­мой дозисзависимой блокады 11β-гидроксилазы [599, 1580], проявляющееся в условиях кли­ники лишь при использовании препарата в виде продленных инфузий [921]. Поскольку меха­низм связан с нарушением ресинтеза аскорбиновой кислоты, ее введение нормализует уро­вень кортизола [226, 341, 342, 907]. Сообщено также о нефротоксическом эффекте пропиленгликоля, входящего в состав препарата [938]. Сравнительно новый гипнотик пропофол вызывает выраженную циркуляторную депрес­сию, обусловленную снижением как МОК, так и тонуса сосудов [374, 426, 433, 434, 534, 686, 844, 1239, 1289, 1372, 1552]. (В эксперименте клинические концентрации пропофола не угнетали сократимость [636], а авторы работы [1202] даже наблюдали в клинике рост МОК. Феномен увеличения МОК и падения ОПСС описан как транзиторная начальная реакция на введение препарата, с последующим падением МОК и возвратом ОПСС к исходному [565].) Эффект падения МОК блокируется ионами Са⁺⁺ [1534]. По способности снижать ОПСС препарат заметно превосходит тиопентал [686, 1066, 1289, 1576]. В результате наступает выраженное (на 25-40%) падение показа­телей АД, представляющее наиболее характерную черту гемодинамического профиля препарата [426, 433, 434, 534, 686, 912, 1552]: эффекты дозис-зависимы, и седативный темп инфузий значимо не влияет на МОК и DO₂ [1112]. Данные о влиянии препа­рата на ФВ и, следовательно, возможности его использования у пациентов с кардиогенным синдромом малого выброса, противоречивы [290, 1372]. У больных с порока­ми сердца пропофол снижает ДЛА и ДЗЛА [245]. При этом ЧСС меняется разнонаправленно [223, 245, 433, 686, 912, 1163, 1571]: получены данные о том, что препа­рат не столько угнетает барорефлекс, сколько переустанавливает уровень его вход­ных параметров [479]. Продленная инфузия пропофола пропорционально снижает как MDO₂ так и MVO₂ [912, 1452]. Пропофол не предотвращает гемодинамических ре­акций на ноцицептивные стимулы; несмотря на свойственное препарату подавление глоточных и гортанных рефлексов, интубация трахеи за счет подъема ОПСС обычно возвращает АД на исходный уровень [1163, 1552]. Сглаженным гемодинамическим профилем характеризуются комбинации пропофола с этомидатом [20] и S-(+)-кетамином [217, 476].

Внедрение новейшего гипнотика эльтанолона (β-прегнанолон, корелтан) [734] можно считать реваншем стероидов. По клиническим свойствам препарат весьма схож с пропофолом, отличаясь от него более медленной индукцией, заметным урежением ЧСС и менее резким влиянием на АД [1347, 1634]. Депрессия сократимости и снижение МОК эльтанолоном более выражены, чем при использовании пропофола, этомидата и даже тиопентала [1506, 1634], тогда как ОПСС он, в отличие от пропофола, заметно не меняет.

Гемодинамические эффекты гипнотиков представлены в табл.12. Она составлена по тем же правилам, что и табл.11.

Таблица 12