Круговая волна возбуждения

<99 100 101102103 104 105 >

Циркуляции волны возбуждения (англ. reentry — повторное поступление) способствует гетерохронизм — несовпадение по времени рефрактерного периода волокон миокарда. Круговая волна возбуждения, встречая рефрактерную деполяризованную ткань в основном пути проведения, направляется по дополнительному пути, но может вернуться в антидромном направлении по основному пути, если в нем закончился рефрактерный период. Пути для циркуляции возбуждения создаются в пограничной зоне между рубцовой тканью и неповрежденным миокардом. Основная круговая волна распадается на вторичные волны, которые возбуждают миокард, независимо от потенциалов действия синусного узла. Срок циркуляции волны перед затуханием определяет число внеочередных сокращений.

Виды, патогенетические механизмы и принципы терапии аритмий представлены в табл. 53.

Таблица 53. Аритмии и методы их терапии

Аритмии	Патогенез	Неотложная терапия¹	Поддерживающая терапия¹
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)	Циркуляция волны возбуждения по «функциональным» путям Стимуляция AV-узла²→нерегулярные частые сокращения желудочков	1. Контроль частоты сокращений желудочков: снижение проводимости AV-узла³ 2. Восстановление синусового ритма: кардиоверсия⁴	1. Контроль частоты сокращений желудочков: снижение проводимости AV-узла 2. Поддержание нормального ритма: блокада К⁺-каналов, блокада Na⁺-кана-лов с восстановлением > 1 с
Трепетание предсердий	Циркуляция волны возбуждения по «анатомическим» путям в правом предсердии Нерегулярные частые сокращения желудочков	Такая же, как при фибрилляции предсердий	Такая же, как при фибрилляции предсердий (особенно показаны средства, снижающие проводимость AV-узла)
Предсердная тахикардия	Повышенный автоматизм, поздняя следовая деполяризация, циркуляция волны возбуждения в предсердиях	Такая же, как при фибрилляции предсердий	Такая же, как при фибрилляции предсердий Абляция⁵ очага тахикардии
Тахикардия из AV-узла (пароксизмальная суправентрику-лярная тахикардия)	Циркуляция волны возбуждения в AV-узле или окружающей его ткани	Аденозин Блокада AV-узла Повышение тонуса блуждающего нерва: сердечные глико-зиды наперстянки, эдрофоний, мезатон	Блокада AV-узла Пропафенон Флекаинид Абляция
Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта
1. Циркуляция волны возбуждения в AV-узле	Циркуляция волны возбуждения	Такая же, как при тахикардии из AV-узла	Блокада К⁺-каналов Блокада Na⁺-кана-лов с восстановлением > 1 с Абляция
2. Фибрилляция предсердий с проведением потенциалов действия через AV-узел по дополнительным путям	Очень частый пульс из-за высокой проводимости дополнительных путей	Кардиоверсия Новокаинамид	Абляция Блокада К⁺-каналов Блокада Na⁺-каналов с восстановлением > 1 с (не применяют средства, значительно снижающие проводимость в AV-узле)
Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда	Циркуляция волны возбуждения по краю зоны инфаркта	Лидокаин Новокаинамид Кардиоверсия	Блокада К⁺-каналов Блокада Na⁺-каналов Имплантация кардио-вертера-дефибрил-лятора
Желудочковая тахикардия у больных без морфологических нарушений в сердце	Поздняя следовая деполяризация вследствие высокого симпатического тонуса	Аденозин Верапамил β-Адреноблока-торы Кардиоверсия	Верапамил β-Адреноблокаторы
Фибрилляция желудочков	Циркуляция волны возбуждения в желудочках	Кардиоверсия Лидокаин Новокаинамид	Имплантация карди-овертера-дефибрил-лятора Блокада К⁺-каналов Блокада Na⁺-каналов
Врожденное удлинение интервала QT — желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes)	Ранняя следовая деполяризация	Магний Изадрин	β-Адреноблокаторы

Примечание. ¹ — при неотложной терапии противоаритмические средства вводят в вену, для поддерживающей терапии — назначают внутрь;² — AV — атриовентрикулярный узел;³ — проведение потенциалов действия в атриовентрикулярном узле подавляют β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, аденозин, сердечные гликозиды наперстянки;⁴ — кардиоверсия — воздействие на миокард разряда конденсатора высокого напряжения, что вызывает деполяризацию всего миокарда и прерывает циркуляцию волны возбуждения;⁵ — абляция — деструкция очага тахикардии высокочастотными радиоволнами через катетер, введенный в сердце.