Особенности коррекционной работы с детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Отношение к коррекционной работе с детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата – это определенный индикатор: от того, как государство относится к образованию лиц с ограниченными возможностями здоровья, можно судить и о государственной стратегии по обеспечению равных возможностей для инвалидов.

В нашей стране принята Государственная программа «Доступная среда», которая предусматривает увеличение доли доступных для инвалидов и других маломобильных групп населения приоритетных объектов социальной, транспортной и инженерной инфраструктуры. Закон Российской Федерации «Об образовании» устанавливает, что для обучающихся с отклонениями в развитии органы управления образованием создают специальные образовательные учреждения (классы, группы) коррекционного характера, обеспечивающие их лечение, воспитание и обучение, социальную адаптацию и интеграцию в общество, в связи с чем разработано типовое положение «О специальном (коррекционном) образовательном учреждении для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии», которое утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 1997 г. № 288.

В настоящее время в нашей стране для воспитания и обучения детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата функционируют разнообразные учреждения государственного и частного характера. Это специальные детские сады и специальные группы при обычных детских садах, специальные школы и школы-интернаты, а также специальные классы, создаваемые при школах общего назначения.

Специальная школа для детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата обеспечивает своим воспитанникам общеобразовательную подготовку на цензовом уровне, отвечающем нормативным требованиям Государственного образовательного стандарта. Однако соответствие этому уровню может быть достигнуто при соблюдении особой содержательной и методической направленности учебного процесса, в основе которого заложен коррекционно-развивающий принцип.

Важно отметить существование в специализированных учебно-образовательных учреждениях для детей, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата, факторов, порождающих психо-эмоциональные проблемы ребенка, к которым относятся: сенсорная депривация, строгий ортопедический режим, замкнутая сфера общения и наличие основного и сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности ребенка, и некоторые другие. Названные выше факторы блокируют базовые потребности ребенка: в самореализации, независимости, свободе принятия решений и действий, в непосредственном поведении и общении, в понимании, любви, поддержке, эмоциональном комфорте.

Длительное пребывание в интернате может оказать неблагоприятное воздействие на развитие личности учащегося, осложнить социальную адаптацию, способствовать формированию комплекса неполноценности, искаженной «Я-концепции», связанной, прежде всего, с негативным восприятием своего физического «Я». Доминирующие эмоциональные состояния детей, связанные с повышенной тревожностью, ранимостью, страхами, подавленностью, могут усугублять течение основных и сопутствующих заболеваний, затруднять учебную деятельность воспитанников учреждения.

Решение данных проблем неразрывно связано с необходимостью оказания специфической социально-педагогической и психологической помощи детям с нарушениями опорно-двигательного аппарата, перестройки системы отношений к ним со стороны родителей, педагогов и медицинского персонала.

Дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата и ДЦП нуждаются в ранней комплексной лечебно-педагогической и коррекционной работе, начиная с 1–3 летнего возраста.

Основные направления работы: развитие моторики, речи, развитие коммуникативного поведения.

Коррекционная работа должна проводиться дифференцированно с учетом формы заболевания и возраста ребенка.

На основе предметно-практической и игровой деятельности, осуществляемой с помощью взрослого, стимулируют сенсорно-моторное поведение и голосовые реакции. Используют методы торможения и облегчения. Тормозят нежелательные патологические движения, сопровождаемые повышением мышечного тонуса, и одновременно облегчают произвольную сенсомоторную активность. Применяются различные приспособления для фиксации головы, туловища и конечностей с целью облегчения функции артикуляционного аппарата, тренировки зрительно-моторной координации и других реакций.

Используется методика кондуктивного воспитания, которая позволяет осуществлять неразрывную взаимосвязь в развитии моторики, речи и произвольной регуляции поведения. Проводится ранняя логопедическая работа.

Для первичной и вторичной профилактики нервно-психических расстройств у больных с церебральными параличами необходимо создание условий, при которых у детей будут формироваться адекватная самооценка, уверенность в себе и самокритичность, формироваться мотивация на достижение реальных целей.

Успешная абилитационная работа с больными церебральными параличами, в свою очередь, способствует профилактике невротических расстройств. Так, тренировка взаимного контроля руки и глаза, действий с предметами формирует зрительно-осязательные ассоциации, являющиеся основой пространственной ориентировки, делает ребенка с церебральным параличом увереннее в себе, самостоятельнее, снижает уровень тревоги, способствует преодолению страхов. Однако большинство детей с церебральными параличами нуждаются в психотерапии. При работе с ними основными психотерапевтическими «мишенями» являются:

- искаженная внутренняя картина болезни;

- острое переживание своих недостатков;

- высокий уровень тревожности;

- нарушения самооценки;

- дисгармония семейных отношений;

- специфические нарушения коммуникаций;

- рентное отношение детей к собственному заболеванию;

- склонность к манипулятивному поведению;

- симбиотические отношения с матерью;

- недостаточный самоконтроль.

В процессе психотерапии в работе с каждым ребенком помимо психотерапевтических задач целесообразно ставить задачи психопрофилактики и психокоррекции. Они решаются согласно принятому во всем мире саногенному подходу к подобным проблемам через формирование и совершенствование так называемых копинг-механизмов личности. То есть важно не столько стремиться избавить больных от симптомов и разрушить «механизм накопления проблем», сколько помочь личности сформировать, а нередко просто запустить заблокированный невротическим конфликтом «механизм решения проблем».

Для решения психотерапевтических задач возможно применение индивидуальной, групповой, семейной психотерапии.

При индивидуальной форме работы используются методики рациональной, когнитивно-поведенческой, игровой психотерапии, аутогенной тренировки, гипно-суггестивной психотерапии, арттерапии, песочной терапии и др.

Групповая психотерапия особенно показана детям с выраженными расстройствами коммуникаций, с высоким уровнем тревожности, со сниженным самоконтролем. Формирование группы осуществляется в ходе индивидуальных сессий, посвященных присоединению к больным, созданию психотерапевтических доверительных отношений и диагностике расстройств, выявлению их причин, определению психотерапевтических мишеней. Группа формируется с учетом психотерапевтических показаний и противопоказаний. Осуществление собственно групповой психотерапии рекомендуется проводить в несколько этапов:

1. Этап адаптации больных в группе, знакомства друг с другом, принятия правил; создание групповых ритуалов.

2. Этап активных групповых занятий. Само- и взаимоанализ вербальных компонентов эмоциональности, экспрессии в контексте групповой ситуации, ситуаций в семье, в коллективе (в детском саду, в школе). Дискуссии, в том числе по поводу своей болезни, ее проявлений, лечения, прогноза. Разыгрывание ролевых ситуаций. Творческое самовыражение. Этот период является самым длительным по времени и важным, так как дает массу информации для анализа и построения следующих сессий. Число сессий данного этапа варьируется в зависимости от задач, стоящих как перед группой в целом, так и перед каждым ее отдельным членом.

3. Заключительный этап – закрепления результатов и оценки эффективности; планирование дальнейшей работы.

Двигательные расстройства у детей с ДЦП часто сочетаются с психическими и речевыми нарушениями, с нарушениями функций других анализаторов (зрения, слуха). Поэтому эти дети нуждаются в лечебной, психолого-педагогической и социальной помощи.

Все дети с церебральными параличами, независимо от уровня интеллектуального развития, способны существенно развивать свои возможности при соответствующем лечении, физической реабилитации и логопедической коррекции.

Основной целью коррекционной работы при ДЦП является:

- оказание комплексной медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной помощи;

- обеспечение общего и профессионального обучения.

Важное условие комплексного воздействия – согласованность действий специалистов различного профиля: невропатолога, психоневролога, врача ЛФК, гомеопата, логопеда, дефектолога, психолога и воспитателя.

Основными направлениями реабилитации детей с ДЦП являются:

1. Лечебно-оздоровительные:

- медикаментозное лечение;

- гомеопатия;

- различные виды массажа;

- физиотерапия;

- лечебная физкультура;

- ортопедическая помощь;

- водные процедуры.

2. Коррекционное обучение и воспитание (развитие двигательных, психических и речевых функций, подготовка к школе и обучение).

3. Социальная адаптация (формирование навыков самообслуживания и социально-бытовой ориентации, навыков коммуникации).

Для групповой психотерапии детей с церебральными параличами хорошо зарекомендовала себя бифокальная форма психотерапии, при которой параллельно проходят занятия с детьми и с их родителями. Ее преимущества заключаются в том, что актуализация и структурирование социального опыта больных с церебральными параличами проходили в ситуации «здесь и теперь». Зрелая группа продуктивно выполняла свои психотерапевтические функции, способствовала позитивному воздействию на психотерапевтические мишени, участники занятий чувствовали ее поддержку. Было отмечено, что эффективность работы в группе во многом зависит от наличия эталонов мужского и женского поведения. В связи с этим занятия рекомендуется проводить терапевтам разного пола.

При оказании психотерапевтической помощи семьям, имеющим детей с церебральными параличами, поднимаются следующие проблемы:

- ограничение социальных контактов членов семьи;

- ограничение трудовой деятельности матерей детей с церебральными параличами;

- симбиотическая связь ребенка с матерью, приводящая к амбивалентным отношениям в системе «мать–дитя»;

- рентное отношение самого ребенка и его матери к болезни, воспитание «в культе болезни»;

- большая материальная зависимость женщин от мужей, создающая нередко напряженность в отношениях супругов;

- дисгармония супружеских отношений.

При оценке эффективности реабилитационной работы в целом выявлено, что дети, чьи матери посещали психотерапевтические группы, лучше реагируют и на психокоррекцию, и на биологические методы лечения.

Поскольку в основе невротических расстройств лежат психологические механизмы, лечение должно исходить из их понимания. Вылечить неврастению можно только в том случае, если удастся снизить уровень притязаний родителей к больному ребенку и его собственный уровень притязаний. Для многих особую ценность представляет постоянное, ежедневное прогрессирование ребенка в чем-либо, являющееся подтверждением того, что он движется к выздоровлению, того, что он сможет социально адаптироваться в будущем. Таким образом родители снижают собственную тревогу за ребенка и чувство вины перед ним. Некоторые родители заявляют о своем ребенке: «Он может! Вот я отругаю его, потом сижу с ним, и он отлично работает, а как только отойду…» Да, такой ребенок действительно под воздействием дополнительной стимуляции может на короткое время собраться и под грузом вины, под страхом наказания показать неплохой результат. Но он не может работать в таком же ритме все время! Понять ситуацию многим родителям помогает простой пример: нельзя тысячу метров бежать со скоростью, которую развил на стометровой дистанции. Профилактика неврастении – уважение ребенка, признание его прав на отдых, организацию досуга, а также понимание его возможностей, организация оптимального, а не изнуряющего ритма работы.

Нужно иметь в виду, что больные с церебральными параличами, как это уже указывалось в приведенном примере, могут использовать симптоматику нарушений опорно-двигательного аппарата с целью достижения своих корыстных целей, иногда аггравируя, то есть преувеличивая ее тяжесть. Это создает особые трудности в реабилитационной работе, заключающиеся в том, что больной не хочет расставаться с симптомами, даже уменьшать выгодные ему, при помощи которых он манипулирует другими людьми. Важно помнить, что делает он это бессознательно. Поэтому его декларативные заявления о желании вылечиться искренни. Единственная возможность справиться с истерической симптоматикой – сделать ее невыгодной. Справиться с подобной ситуацией без профессионального психотерапевта, как правило, очень трудно.

В процессе занятий ЛФК, проведения сеансов массажа и прочего любой специалист, работающий с больным церебральным параличом ребенком, должен помнить о психологических задачах коррекции, сформулированных А. Адлером, специалистом по психологии комплекса неполноценности и его компенсации. Он полагал, что основой основ развития ребенка является его стремление компенсировать свои слабости и что именно из этого чувства возникают таланты и способности. Это верно как для здоровых детей, так и для инвалидов. Основными задачами психологической коррекции A. Aдлер считал:

- снижение чувства неполноценности;

- развитие социальных интересов;

- коррекцию жизненных целей;

- создание перспективы жизненных перемен.

Решение этих задач позволит предупредить невротические расстройства и справиться с ними, если они все же возникнут.

Таким образом, коррекционная работа с детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата имеет следующие особенности:

- дети с церебральными параличами могут использовать симптоматику нарушений опорно-двигательного аппарата с целью достижения своих корыстных целей, иногда преувеличивая ее тяжесть. Ребенок при помощи симптомов манипулирует другими людьми, и это создает особые трудности в реабилитационной работе. Поэтому, как правило, без участия психотерапевта справиться с подобной ситуацией очень трудно,

- не только ребенок, но и члены его семьи нуждаются в психотерапии, так как в большинстве случаев дети с церебральными параличами заболевают неврозами при неправильном воспитании, неверной оценке их психологических и физических возможностей,

- длительное пребывание в специализированных учебно-образовательных учреждениях для детей, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата, порождает психо-эмоциональные проблемы ребенка; может оказать неблагоприятное воздействие на развитие личности учащегося, осложнить социальную адаптацию, способствовать формированию комплекса неполноценности,

- двигательные расстройства у детей с ДЦП часто сочетаются с психическими и речевыми нарушениями, с нарушениями функций других анализаторов (зрения, слуха), поэтому эти дети нуждаются в лечебной, психолого-педагогической и социальной помощи,

- необходимо тормозить нежелательные патологические движения, сопровождаемые повышением мышечного тонуса, и одновременно облегчать произвольную сенсомоторную активность,

- необходимо применение различных приспособлений для фиксации головы, туловища и конечностей с целью облегчения функции артикуляционного аппарата, тренировки зрительно-моторной координации и других реакций,

- использование методики кондуктивного воспитания, которая позволяет осуществлять неразрывную взаимосвязь в развитии моторики, речи и произвольной регуляции поведения.

В коррекционной работе с детьми, имеющими дефекты в функциональной структуре позвоночного столба, основным реабилитационным средством для их исправления являются физические упражнения, занятия спортом.

Все дети с нарушениями осанки и искривлениями позвоночника должны находиться на диспансерном учете у врача ортопеда и получать все возможные методы терапии (ортопедические пособия, разгрузочный режим, лечебную физкультуру, массаж, лечебное плавание, мануальную терапию, физиотерапию и другие виды консервативного лечения), а по показаниям – хирургическое лечение.

Физические нагрузки при занятиях физической культурой и спортом оказывают влияние, в первую очередь, на связочно-мышечный аппарат и костно-суставной аппарат, изменяя их строение и функцию. Спортивная тренировка всегда увеличивает силу мышц, эластичность сумочно-связочного аппарата и другие их функциональные качества. Развиваются и совершенствуются двигательные навыки и другие функциональные качества (скорость, гибкость, ловкость, выносливость, сила, равновесие), что свидетельствует о совершенствовании проприорецепции, мышечного чувства, вестибулярной устойчивости, точности воспроизведения заданных движений в пространстве, времени и усилиях.

Обычно, если нет других заболеваний, детям с нарушениями осанки и сколиозами 1 степени (вызванных недостатками организаций школьного и домашнего режима) назначается основная медицинская группа для занятий физической культурой. Кроме того, им показаны дополнительные к обычным урокам физкультуры в школе занятия корригирующей гимнастикой под наблюдением врача ортопеда.

При сколиозах 2–3 степени дети требуют особого подхода, и им обычно назначается группа лечебной физкультуры, дети занимаются в поликлинике или во врачебно-физкультурном диспансере.

В основном навыки неправильной осанки, сформировавшиеся при отсутствии функциональных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, устраняются при занятиях симметричными видами спорта в течение одного года. В остальных случаях для устранения имеющихся нарушений осанки требуются более настойчивые занятия в течение нескольких лет.

Эффективно воздействовать на деформацию можно физическими упражнениями лишь до 14–15 летнего возраста, в старшем возрасте она не поддается коррекции. Объясняется это тем, что у подростков 14–15 лет осанка практически уже сформирована.

Занятия асимметричными видами спорта при нарушениях осанки во фронтальной плоскости и сколиозах 1 степени противопоказаны. Они способствуют прогрессированию имеющихся изменений. При наличии у детей хронических заболеваний органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы, органов выделения на фоне нарушений осанки и сколиоза 1 степени занятия спортом npoтивопоказаны.

Таким образом, устранению навыков неправильной осанки способствуют своевременное выявление нарушений осанки и проведение коррекционных мероприятий. Эффективность в работе может быть достигнута также и при наличии функциональных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата.