ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Заболевания локтевого сустава возникают на почве травматиче­ских, инфекционно-воспалительных и трофических изменений. Близкое расположение к суставу нервных стволов приводит к тому, что в по­вреждение могут вовлекаться близлежащие нервы — локтевой, лучевой и срединный. Травматические повреждения в области локтевого суста­ва или дистальнее его чаще, чем в других местах, осложняются нару­шением кровообращения, при котором руку может спасти только раннее оперативное вмешательство невозможное без раннего распознавания сосудистого осложнения.

В локтевом суставе наряду с заболеваниями, встречающимися во всех других суставах, наблюдаются свои особые поражения. Травматические повреждения в области локтевого сустава многообразны .Отдель ные виды переломов типичны для определенного возраста. Для ранне­го детского возраста от двух до пяти лет типичен чрезмыщелковый (диакондилярный) перелом дистального конца плечевой кости, пере­лом наружного мыщелка (BNA, 1895), наружной части мыщелка (PNA, 1955) и шейки лучевой кости, для среднего детского возраста — надмы шелковый перелом, отрыв внутреннего надмыщелка, перелом наружного мыщелка плечевой кости (BNA, 1895) и эпифизеолиз головки лучевой когти, для старшего детского возраста — надмыщелковый, Т и У образ­ный переломы, отрыв внутреннего надмыщелка, изолированный или осложняющий задний вывих предплечья

Особенности смещения отломков создают при некоторых переломах дистального конца плечевой кости неблагоприятные взаимоотношения между отломками, расположенными вблизи, нервами и плечевой арте­рией (Маркс, 1930) При повреждениях нервов, осложняющих перело­мы области локтя, различают первичные травматические невриты, воз­никающие одновременно с переломом кости, и вторичные, появляющиеся позже, после того, как кость уже сломана. Из вторичных травмати­ческих невритов выделяют вторичные ранние травматические невриты, появляющиеся через известный промежуток времени после перелома, и вторичные поздние, обнаруживаемые через много лет (десять, двадцать и больше) после повреждения.

Первичные и вторичные ранние травматические невриты чаще всего возникают при разгибательных над- и чрезмыщелковых переломах пле­чевой кости с внутренним локтевым смещением дистального отломка. Почти у каждого пятого ребенка при таком переломе можно обнару­жить парез или паралич лучевого нерва Разгибательные (экстензионные) над- и чрезмыщелковые переломы с наружным (лучевым) смеще­нием дистального отломка предрасполагают к повреждению средин­ного нерва и плечевой артерии. Сгибательные (флексионные) над- и чрезмыщелковые переломы с локтевым смещением дистального отлом­ка могут осложняться первичным или вторичным ранним травматиче­ским невритом локтевого нерва. Вторичный поздний травматический неврит возникает чаще всего при несросшемся переломе наружного мы­щелка (по PNA, наружной части мыщелка) плечевой кости. Он об­условлен хроническим травмированием нерва в суженной борозде пле­чевой кости смещенным в нее локтевым отростком

При смещенном переломе, предрасполагающим к сосудистому или нервному осложнению, должно быть проверено состояние соответствую­щих нервов и плечевой артерии до вправления, после одномоментного-вправления, до наложения скелетного вытяжения и во время его при­менения. Данные полученного исследования заносят в историю болезни Определяют клинически, какой нерв поврежден. Вид кисти, положе­ние пальцев, особенности функциональных расстройств дают возмож­ность точно и рано поставить диагноз.

При экстензионном над- и чрезмыщелковом переломах плечевой кости, особенно с лучевым смещением дистального отломка, должен быть проверен пульс дистальнее перелома на лучевой артерии в типич ном месте. Ослабление или исчезновение пульса указывает на рас­стройство магистрального кровообращения. Нарушение магистрального и коллатерального кровообращения при переломе определяют на осно­вании четырех симптомов 1) исчезновения пульса на лучевой артерии, 2) появления сильных жгучих болей, сменяющихся 3) чувствительным и двигательным параличом и 4) бледностью и похолоданием кисти и пальцев.

Запоздалое распознавание и устранение расстройства кровообраще­ния приводит к развитию гангрены или ишемической контрактуры.

Ишемическая контрактура (Volkmann, 1881)—последствие нару­шения кровообращения в дистальном отделе конечности, вызванного каким либо повреждением, чаще всего надмыщелковым переломом плечевой кости. Конечные разветвления нервов вовлекаются в повреж­дение вторично, вследствие гипоксии, возникающей в зоне расстрой­ства кровообращения. Гипоксия обусловливает некробиоз и некроз чувствительных и двигательных нервных окончаний и поперечно-полосатых мышц, замещение омертвевших мышц рубцовой тканью. С вос­становлением коллатерального кровообращения чувствительные и двига­тельные окончания нервов могут регенерировать, но рубдовоизмененные мышцы сморщиваются и утрачивают функцию. Клинически кон­трактура Volkmann проявляется уродующими изменениями руки — деформирующей контрактурой луче-запястного сустава и пальцев, удерживаемых рубцовоизмененными глубокими сгибателями пальцев в согнутом положении, атрофией предплечья и полным или почти полным поражением функции кисти. При разгибании в луче-запястном суставе сгибание пальцев в межфаланговых суставах увеличивается.

Травматическийоссифицирующий миозит (myositis ossificans circumscripta traumatica) нередко осложняет повреждения области локтя. Может появляться травматический оссифицирующий миозит и в дру­гих частях тела, например в приводящих мышцах бедра, в большой грудной мышце и др. Он проявляется развитием после повреждения впереди локтевого сустава новообразованной костной ткани.

Избыточное развитие новообразованной костной ткани в области локтя может наблюдаться в результате активного процесса заживле­ния перелома кости или повреждения надкостницы, образуя обширную костную мозоль (callus luxunans). Обширное новообразование костной ткани развивается также вследствие организации и окостенения гема­томы вблизи кости. Это так называемая окостеневающая гематома (haematoma ossificans), развитие которой аналогично процессу обра­зования костной мозоли. Внутримышечное окостенение возникает после местного повреждения и известно под названием оссифицирующего миозита. (Термин "оссифицирующий миозит" неточен, так как окосте­невают не мышечные волокна, а соединительноткаиные пространства между ними.) При повреждениях в области локтя возможно появление любого вида гетеротопной кости. Наибольшее клиническое значение имеет травматический оссифицирующий миозит, так как он ограничи вает движения в локтевом суставе, устойчив при лечении и часто рецидивирует после операции удаления. Окостеневает обычно область передней плечевой мышцы (m. brachialis ant.), лежащая впереди лок­тевого сустава. Вначале окостенение имеет вид неправильных костных разрастании, позднее костные разрастания оформляются, делаются ком­пактными, мостом перебрасываются с одной кости на другую, образуют внесуставной анкилоз. Процесс длится от трех до шести месяцев.

Эпикондилит, плече-лучевой бурсит, «теннисный локоть»—сравни­тельно частое заболевание локтя, возникающее после напряжения, про­текающее с сильными болями по наружной стороне локтя, в области прикрепления к плечевой кости разгибательной группы мышц. Боли, возникающие при напряжении разгибателей, бывают настолько силь­ными, что больной не может иногда поднять какой нибудь предмет, на­пример стакан воды, чтобы напиться. Иногда боли иррадиируют по наружной поверхности предплечья или вверх по наружной поверхности плеча. Чтобы поднять легкий предмет, больной вынужден супинировать предплечье и удерживать груз с помощью сгибателей. Встречают­ся и легкие случаи заболевания Вероятно, «теннисный» локоть могут обусловить различные патологические состояния, так как клинически можно различить по меньшей мере два типа поражения — внесустав­ной и внутрисуставной.

Для внесуставного типа (epicondylitis humeri) характерно посте­пенное начало. Боли в типичном месте появляются не сразу, а через некоторый промежуток времени (приблизительно два-три дня); реже они появляются внезапно. При исследовании локтя обнаруживают ограниченную область резкой болезненности Типичное место острых болей располагается выше наружной боковой связки локтевого суста­ва и чуть кпереди от нее Сама связка находится дистальнее наружного надмышелка. В остром периоде болезненная чувствительность распро­страняется на всю группу разгибателей. Внешний вид локтя при эпикондилите не изменен

Внутрисуставной тип (bursitis humeroradialis) встречается реже внесуставного. Он возникает обычно внезапно при определенном рез­ком движении локтя Вскоре над головкой лучевой кости появляется припухлость, выполняющая ямку разгибателей. Боли усиливаются при работе и затихают в покое. Ощупывание обнаруживает болезненность, точно соответствующую задней поверхности плече-лучевого сочленения, лежащего в области ямки. Разгибание в луче запястном суставе и про­нация ограничены и болезненны.

Рис 268 Деформирующий остеоартроз головки лучевой кости

Деформирующий остеоартроз локтевого сустава — довольно ред­кое заболевание. Он иногда обнаруживается случайно при клиниче­ском и рентгенологическом исследовании, прово­димом по другому поводу В этих случаях артроз протекает без болей При остеоартрозе, протека­ющем с болями, боли ощущаются главным обра­зом в плече лучевом сочленении, на которое передается нагрузка при работе кисти. Иногда артротические изменения обнаруживаются в луче-локтевом сочленении и даже в пле­че локтевом. Периартикулярные окостенения, нередкие после травма­тических вывихов в локтевом суставе, могут быть ошибочно приняты иногда за деформирующий артроз. Остеоартроз локтевого сустава бы­вает обусловлен последствиями повреждения — неправильно сросшим­ся или несросшимся переломом или часто повторяющимися малыми по­вреждениями. Главные симптомы деформирующего остеоартроза — боли и ограничение подвижности в суставе. Ощупывание обнаружи­вает увеличение размеров головки лучевой кости, разрастающейся в задне-наружном направлении, далеко за пределы головчатого возвы­шения плечевой кости (рис.268).

Расслаивающий остеохондрит (osteochondritis discecans) поражает локтевой сустав так же часто, как и коленный, но распознается значи­тельно реже последнего. Причиной трудностей при распознавании мо­гут быть малые размеры отделяющихся тел, отсутствие внутри тел костного вещества, делающее тело невидимым на рентгенограмме По­ражается главным образом головчатое возвышение плечевой кости, редко головка лучевой кости. Первым симптомом расслаивающего остеохондрита может иногда явиться внезапная блокада сустава вслед­ствие ущемления выпавшего тела в полость сустава. Блокаде обычно предшествует небольшое ограничение разгибания в локтевом суставе до 30—40градусов. Выпавшее в сустав тело может сместиться в локтевую или венечную ямку и там прирасти. Поставить в таком случае диагноз бы­вает трудно. Головчатое возвышение при выпавшем из него теле уплощается, к среднему возрасту у больных развивается деформирующий остеоартроз.

Хронический артрит. Все известные виды артритов могут поражать локтевой сустав. Туберкулез встречается в настоящее время редко и только у взрослых. При длительном течении хронического артрита локтевой сустав вследствие мышечной атрофии принимает веретенооб­разную форму. Все виды движений в пораженном суставе ограничи­ваются. Моноартикулярный гипертрофический тип хронического артри­та могут вызвать синовиальный хондроматоз, сирингомиелия и спинная сухотка.

Невриты, обусловленные патологическими изменениями области локтя. Неврит срединного нерва возникает при врожденной аномалии развития — врожденном надмыщелковом отростке плечевой кости — processus supracondylicus (врожденном надмыщелковом отверстии, надмыщелковом канале), к которому он близко прилегает. Врожден ный надмыщелковый отросток плечевой кости бывает часто соединен фиброзной связкой с внутренним надмыщелком плечевой кости. В тун­неле под ней проходит срединный нерв и плечевая артерия или одна из ее ветвей при высоком делении артерии. Врожденный надмыщелковый отросток может быть бессимптомным, но может также осложняться тяжелыми невралгическими болями срединного нерва, иррадиирующими по передней поверхности предплечья ко второму-третьему пальцам, с пар- и гипостезией последних.

Пронация и полное разгибание руки в локтевом суставе усиливают боли. Сила захвата кистью и пальцами ослабевает Повреждения, та­кие, как травматический вывих предплечья, перелом самого надмьпцелкового отростка или какая-либо другая травма, могут спровоцировать появление невралгических болей, которых до этого не отмечалось. Над мыщелковый отросток легко прощупать над внутренним надмыщелком, причем надавливание на него может вызывать иррадиацию болей по ходу срединного нерва. Увидеть отросток можно на рентгенограмме, изготовленной при косом направлении центрального луча.

Неврит локтевого нерва встречается чаще других; причины его мно­гообразны, возникает он при ряде патологических условий.

1. Первичный и вторичный ранний травматический неврит встреча­ется при флексионном надмыщелковом переломе плечевой кости, при переломе внутреннего надмыщелка, изредка при переломе локтевого отростка.

2 Вторичный поздний травматический неврит локтевого нерва мо­жет появиться при наружном отклонении предплечья (cubitus valgus), развившемся при несросшемся переломе наружного мыщелка плечевой кости Симптомы поражения возникают постепенно, через много лет после перелома. Появляются и медленно прогрессируют парестезии, гипестезии вплоть до анестезии по локтевому типу. Причиной компрес­сионного неврита является сдавление локтевого нерва в локтевой бо­розде сместившимся в нее локтевым отростком.

3. Неврит локтевого нерва при деформирующем остеоартроэе возни­кает вследствие врастания в локтевую борозду остеофитов

4. Идиопатический локтевой туннельный синдром. Неврит локтево­го нерва развивается при сдавлении его верхним краем апоневроза, расположенного между двумя ножками локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpiulnaris) (рис. 269)

В клинической картине хронически текущего прогрессирующего неврита различают четыре степени

Первая степень — только субъективные ощущения: онемение, по­холодание локтевого края кисти, пятого пальца, неуверенность при ис­пользовании в работе локтевого возвышения кисти (гипотенара).

Вторая степень — появление ранних объективных признаков: гипестезия, ослабление ощущения легкого прикосночния к локтевому краю кисти и пятому пальцу; парестезия может быть вызвана давле­нием или прикосновением к зоне, иннервируемой локтевым нервом; боли, небольшая атрофия межкостных мышц; пятый палец заметно отведен от безымянного по сравнению с остальными пальцами; легко устраняемая когтистая установка четвертого и пятого пальцев.

Третья степень — неполная потеря чувствительности кисти и паль­цев по локтевому типу; ослабление потоотделения; явная атрофия межкостных мышц и гипотенара; когтистая установка четвертого-пятого пальцев.

Рис 269. Неврит локтевого нерва, обусловлен­ный давлением апоневроза между двумя голов­ками локтевого сгибателя кисти

Четвертая степень — паралич локтевого нерва; полная анестезия кисти и пальцев по локтевому типу, паралич межкостных мышц и мышц гипотенара; возможно частичное вовлечение в паралич локтевого сгибателя кьсти и локтевой части глубокого сгибателя пальцев.

Устранение причины травматического неврита первой и второй сте­пеней заканчивается полным восстановлением пораженного нерва. При третьей степени уже имеются частичные дегенеративнее изменения, некоторые осевые цилиндры необратимо погибли и устранение причины травматического неврита не приводит к полному восстановлению нерва. Наибольшие изменения происходят в веточках, идущих к межко­стный мышцам, атрофия межкостных мышц остается стойкой. Четвер­тая степень поражения встречается обычно у пожилых людей, у кото­рых деформация локтя развилась в детском возрасте. Хирургическое устранение причины неврита улучшает нарушенную чувствительность и неловкость кисти, движения пальцев и когтистая установка остаются прежними.

Исследование области локтевого сустава, как и прочих сочленений, должно быть всегда сравнительным, и данные, полученные осмотром и ощупыванием, необходимо проверять и подтверждать результатами ис­следования локтя на здоровой стороне. Необходимость такого осмотра обусловливается значительными индивидуальными и половыми вариа­циями строения конечностей. Эти вариации проявляются в крайней изменчивости осей руки, в непостоянстве форм области локтя из-за раз личной степени развития мускулатуры, в неодинаковой у различньи лиц амплитуде движений.