ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

При осмотре области надплечья плечевого сустава больной обязательно должен быть обнажен до пояса.

Рис 238 Ось плеча, проведенная из локтевой ямки через середину двуглавой мышцы, пересекает надплечье кна­ружи от акромио-ключичного сустава.

Значительное развитие мускулатуры делает костную основу над­плечья доступной осмотру на небольшом протяжении. Спереди при сво­бодно опущенных руках видна горизонтально расположенная ключица. Медиально у худощавых людей хорошо различимы грудино-ключичные суставы (articulatio sternoclavicularis), между которыми вырисовыва­ется вырезка рукоятки грудины (incisura jugularis). Снаружи, у акромиального конца ключицы, иногда можно различить ключично-акромиальный сустав (articulatio acromioclavicularis). У детей и у взрослых с умеренно развитым жировым слоем иногда можно различать под ключицей, в углублении, образованном большой грудной и дельтовид­ной мышцами, вершину клювовидного отрост­ка лопатки (processus coracoideus). Рельеф на­ружного отдела надплечьн определяет скрытая под мощным дельтовидным мускулом головка плечевой кости, над которой указанная мышца равномерной округлостью опускается от края acromion вниз. Ось плеча, проведенная из лок­тевой ямки проксимально через середину дву­главого мускула плеча, пересекает надплечье чуть кнаружи от акромио ключичного сустава (рис.238).

Сзади хорошо видны позвоночный край лопатки (у худощавых— почти на всем протяжении), нижний угол ее, иногда нижний конец на­ружного края лопатки, ость лопатки (spina scapulae) на всем протя­жении и особенно хорошо различим угол акромиального отростка (аngulus proc. acromialis). Если смотреть сзади и сверху на сидящего Соль­ного, то рельеф S-образно изогнутой ключицы виден лучше, чем спереди.

Боковой край шеи образован кулисами спускающихся к лопаткам трапециевидных мышц. Трапециевидная мышца вместе с верхним краем ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуют надключичную ямку (fossa supraclavicularis). Под ключицей ограниченная снаружи внутренним краем дельтовидной мышцы, изнут­ри верхним краем большой грудной и сверху нижним краем ключицы располагается подключичная ямка (trigonum deltoideopectorale), про­должающаяся далее книзу в виде борозды (sulcus deltoideopectoralis). Сзади, выше и ниже лопаточной ости над- и подостные ямки выполнены мышцами того же названия. Боковые контуры надплечья, как и спере­ди, образованы краями трапециевидной и дельтовидной мышц.

Следует обратить внимание при осмотре на состояние дельтовидной, над- и подостных мышц. Атрофия околоостных мышц и задней части дельтовидной обнаруживается по чрезмерному выступанию лопаточной ости лопатки и угла акромиального отростка.

Пальпация области надплечья позволяет ощупать на всем протяже­нии ключицу с ее грудинным и акромиальным сочленениями. Под нею, в глубине подключичной ямки, легко прощупывается довольно длинный конец клювовидного отростка (рис. 239).

Рис. 239. В глубине подключичной ямки можно прощупать клювовидный отросток.

Рис. 240 .Нижний угол лопатки можно захватить пальцами.

Сзади лопатка доступна паль­пации на большом протяжении, полностью можно прощупать позвоноч­ный край лопатки (margo vertebralis scapulae) и нижнюю треть ее на­ружного края (margo lateralis). Соответственно этому нижний угол лопатки можно захватить пальцами (рис. 240). На всем протяжении легко пальпируется лопаточная ость (spina scapulae) вплоть до акро­миального отростка. Особенное значение в топографическом отношении имеет угол акромиального отростка (angulus acromialis), легко доступ­ный пальпации. Прочие части лопатки в нормальных условиях не про­щупываются, и о них можно судить лишь по косвенным признакам, на основании изменений контуров в отделах, доступных осмотру и ощупыванию. Сквозь толщу мышечной массы можно прощупать проксималь-ный конец плечевой кости область большого и малого бугорков плече­вой кости (regio pertubercularis) и борозду между бугорками (sulcus intertubercularis). Анатомическая и хирургическая шейки плечевой ко­сти в норме ясно не прощупываются; при глубоком надавливании над и под большим и малым бугорками плечевой кости плотное сопротивле­ние, в которое упираются пальцы исследователя, соответствует анато­мической и хирургической шейкам плеча.

Для того чтобы найти указанные отделы плеча, полезно пользовать­ся определенными опознавательными точками. Необходимо прежде все­го отыскать клювовидный отросток лопатки спереди, угол акромиаль­ного отростка лопатки сзади и выступающую часть большого бугорка снаружи. Треугольник, образовавшийся при соединении перечисленных точек (рис. 241), сравнивают с аналогичным треугольником противопо ложной стороны. Затем надо расположить пальцы так, чтобы большой и указательный пальцы ощупывающей руки сдвинулись на 1,5—2 см кнаружи от клювовидного отростка и угла акромиального отростка (рис 242). Свободная рука, захватив исследуемую конечность под ло­коть, производит вращательное движение плечевой кости (см рис 237), при этом пальцы руки, лежащей у плечевого сустава, легко прощупы­вают оба бугорка и борозду между ними. При внутренней ротации пле­ча, при которой предплечье лежит на животе, прямо кпереди обращен большой бугорок, при положении плеча с установленным прямо вперед предплечьем кпереди обращен малый бугорок плечевой кости. По большому и малому бугоркам плечевой кости легко ориентироваться в расположении остальных частей плеча. Обычное исследование плечевого сустава должно завершиться определением со­стояния подмышечной впадины. При этом кончики пальцев, обращенные кнаружи, вводят до самой верхушки впадины. У худых больных можно при этом прощупать головку плеча, а при более глубоком ощупывании наружно го отдела подмышечной впадины подвести пальцы до субгленоидального заворота сумки плече лопаточного сустава. При неизмененном суставе сумка не прощупывается.

Рис 241 Треугольник надплечья образован клювовидным отростком углом акромиального отростка и выступающей частью большого бу­горка плечевойкости.

При патологических состояниях плечевого по­яса и сустава прибегают, кроме этого, к другим, специальным приемам исследования, которые будут описаны ниже

Исследование подвижности руки. Подвижность руки определяют осмотром больного спереди и сзади. При осмотре спереди получают впе­чатление об общей амплитуде движений Осмотр сзади дает возмож­ность наблюдать плече-лопаточный ритм, включение отдельных звеньев, участвующих в движении руки. При исследовании нужно помнить, чтоплече-лопаточный и плечевой пояс с его суставами представляют собой единое функциональное целое, что они одновременно участвуют в актив ных движениях руки. Поэтому необходимо после короткой общей ориен­тировки перейти к исследованию подвижности отдельных суставов.

Изолированную амплитуду движений в каждом суставе и причины ограничения движений определяют исследованием пассивных движений руки с одновременным ощупыванием области плечевого сустава

Рис 242 Ошупывание области бугорков плечевой кости.. Вид сверху.

Таблица 6