ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Тугоподвижность и боли в области надплечья и плечевого сустава— причина частых жалоб больных среднего и пожилого возраста, реже аналогичные жалобы можно услышать от молодых людей. Причина не­которых заболеваний плечевого пояса хорошо понятна, распознавать их сравнительно легко, определить характер других заболеваний до­вольно трудно, может оставаться мало понятной не только причина бо­лезненных расстройств, но и локализация болезненного процесса. Разо­браться в сложном характере нарушений можно при достаточном зна­комстве с анатомо-функциональными особенностями плечевого пояса и плечевого сустава.

Плечевой или, правильнее, плече-лопаточный сустав (articulatio glenohumeralis) —самый подвижный сустав тела. Он обладает обшир­ной экскурсией движений—отведением, приведением, сгибанием, раз­гибанием, вращением (ротация) кнаружи и внутрь и поднятием руки до вертикали (циркумдукция). Большая свобода движений обусловлена формой плечевого сустава и особенностями анатомического строения плечевого пояса. Головка плечевой кости имеет сферическую форму, суставная впадина (cavitas glenoidalis) — плоскую эллиптическую. Все­го около 1/6 суставной поверхности головки находится в контакте с по­верхностью суставной впадины; остальная часть соприкасается с капсу­лой сустава, тонкой и слабой, допускающей обширный размах движе­ний. Плече-лопаточный сустав малоустойчив, и это имеет большое клиническое значение: известно, что травматические вывихи чаще всего наблюдаются в плечевом суставе. У человека устойчивость сустава обеспечивает, активный тонус коротких мышц, фиксирующих головку в суставной впадине, поэтому плечевой сустав называют мышечным су­ставом.

Рис. 233. Фронтальный срез через область плечевого сустава Схематический рисунок 1 — дупликатура капсулы (recessus inferior), 2 — полость плече лопа­точного сустава. 3 — подакромиальная сумка (bursa subacromialis), 4 — acromion, 5 — ключица, 6 — су хожилие длинной головкч двуглавой мышцы.

В соответствии с особенностями строения и функциональной на­грузки остеоартроз плече-лопаточного сустава наблюдается редко. Рас­стройства мышечной координации, возникающие при эпилептических припадках, способствуют вывихиванию головки из суставной внадины; известно, что у эпилептиков вывих в плече-лопаточном суставе наблю­дается часто.

Капсула плече-лопаточного сустава прикреплена на лопатке по краю суставной впадины, на плечевой кости — к анатомической шейке. При приведенном положении плеча капсула сустава образует со стороны подмышечной впадины заворот, дупликатуру (рис. 233). Поднятие пле­ча до вертикального положения расправляет заворот капсулы. Дли­тельное приведенное положение плеча, особенно при раздраженном состоянии синовиальной оболочки, наряду с другими изменениями приводит к образованию спаек и сращений сближенных поверхностей дупликатуры суставной капсулы, к стойкой приводящей артрогенной конт­рактуре плечевого сустава.

Капсула сустава переходит в выпячивание — влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в межбугорковой борозде, а также сообщается с подлопаточной сумкой (bursa subscapularis). Соустье полости плечевого сустава с полостью подлопаточной сумки обусловливает развитие отдаленного подлопаточного затека при гнойном омартрите.

Анатомические образования над плечевым суставом представляют собой два раздельных слоя, между которы­ми расположена подакромиальная сумка (bursa subacromiahu), сообщающаяся обыч­но с поддельтовидной.

Глубокий слой под подакромиальной сумкой представляет со­бой мышечное сухожильное растяжение четырех коротких мышц ротаторов плечевой кости. Четыре коротких рота­тора фиксируют головку плечевой кости в суставной впадине и ротируют плечо.

Сухожильное их растяжение называют вращающим «обшлагом» плеча. Поверхностный слой над подакромиальной сумкой образован дельтовидной мышцей, нижней поверхностью акромиального отростка, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой.

Подакромиальная сумка представляет обширное сложное образова­ние, распространяющееся под клювовидный отросток с одной стороны и под смежные мышцы с другой. У молодых она изолирована от плече-лопаточного сустава и сообщается с ним только при патологических условиях. На аутопсиях пожилых людей соустье между полостью пле­чевого сустава и подакромиальной сумкой, возникающее в результате полного или частичного разрыва дегенеративно измененного вращаю­щего «обшлага», встречается нередко.

Подакромиальная сумка имеет гладкую, блестящую, скользящую в местах соприкосновения в области дупликатуры внутреннюю поверх­ность. В нормальных условиях сумка содержит ничтожное количество жидкости; воспалительные изменения сумки, первичные и вторичные, увеличивают количество содержимого Выпот сопровождается болями при движениях вследствие растяжения сумки. Увеличение выпота чаще всего бывает вторичным, обусловленным поражением структур, примы­кающих к сумке, вероятнее всего мышечно-сухожильного «обшлага».

Подакромиальная сумка принимает непосредственное участие а дви­жениях плеча, так как движения в плече лопаточном сочленении про­исходят вместе с движениями головки плечевой кости под акромиальным отростком Полость подакромиальной сумки функционирует при движениях руки как полость сустава, как подакромиальное «сумочное сочленение». Практически плече-лопаточный сустав и подакромнальное «сумочное сочленение» являются двойным суставом и каждое патоло­гическое условие, препятствующее движению в одной части этого двой­ного сустава, препятствует движению в другой его части.

Мышечно-сухожильное растяжение образовано короткими ротатора­ми (вращающий «обшлаг»). Четыре короткие мышцы, ротаторы пле­ча — надостная (m. supraspinatus), подостная (m. infraspmatus), малая круглая (m. teres minor) и подлопаточная (m. subscapulans) окружают плече лопаточный сустав с трех сторон; нижняя поверхность сустава остается не покрытой ими. Сухожильное растяжение ротаторов, вра­щающий «обшлаг», образованный сухожилием надостной мышцы вместе с присоединяющимися к нему плоскими сухожилиями подостной и ма­лой круглой мышц, покрывает капюшоном плечевой состав над головкой плечевой кости. Та часть капюшона, которая образована сухожилием надостной мышцы, покрывает плечевой сустав сверху, а та, что обра­зована сухожилиями подостной и малой круглой,— сзади и, наконец, та, что сухожилием подлопаточной мышцы,—спереди. Сухожилия сра­щены медиальнее прикрепления их к бугоркам плечевой кости с кап­сулой плече-лопаточного сустава. Напряжение соединенных сухожилий ротаторов прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая этим головке точку опоры, необходимую при начале отведения руки. Поэтому заболевания или повреждения сухожилий коротких ротаторов создают помехи, препятствующие ритмичному отведению руки в на­чальной фазе.

Обширные движения руки, в частности поднимание ее до верти­кального положения, происходят с участием пяти анатомических обра­зований, изних три являются истинными суставами, два — не суставы. Движения руки происходят за счет 1) плече лопаточного сустава (art. glenohumeralis), 2) плече акромиального, или «сумочного сочленения» (art. superohumeralis); 3) движения лопатки по стенке грудной клетки; 4) ключично акромиального сустава (art. acromioclavicularis) и 5) грудино ключичного сустава (art. sternoclavicularis). Плавное под­нятие руки требует, чтобы все пять участников движения работали синхронно, обеспечивая ритмичное координированное перемещение верхней конечности. Такая плавная активная подвижность руки назы­вается ненарушенным правильным плече-лопаточным ритмом. Нару­шение ритма движений указывает на имеющееся патологическое состоя­ние, расстройство в одном из пяти звеньев механизма, обеспечивающего ритмичную и неограниченную подвижность руки.

Наиболее обширное движение руки, поднятие ее во фронтальной плоскости, начинается действием коротких ротаторов, фиксирующих с помощью вращающего «обшлага» головку .плечевой кости в суставной впадине лопатки. Во время такой фиксации головки дельтовидная мыш­ца начинает отводить руку в плече-лопаточном суставе, а присоединяю­щееся напряжение передней лестничной (m.serratus ant.) и трапецие­видной (m trapecius) мышц вращает ключицу в обоих ее суставах и смещает лопатку по стенке грудной клетки. Поражение ротаторных мышц или их сухожилий нарушает начальную фазу отведения плеча, а патологическое состояние суставов на концах ключицы и помехи пци смещении лопатки ограничивают заключительную фазу движения руки.

Объем активных движений руки обширен При оптимальной уста­новке плеча в плоскости, промежуточной между сгибанием и отведением (под углом в 30—50° по отношению к фронталввой плоскости),рука может быть активно поднята до вертикального положения. Участвуют в таком движении плече-лопаточный сустав, плечевой пояс и туловище. Поэтому ограничение активной подвижности руки возникает не только при поражении плече-лопаточного сустава или плечевого пояса, но и при тугоподвижности позвоночника и деформациях грудной клетки. Исследование пассивной подвижности плеча дает возможность опреде­лить, в каком из звеньев, участвующих в движении, наступили патоло­гические изменения.

Рис. 234. Дуга болезненного отведения руки (120—60°).

Четыре широко распространенных, часто упоминаемых в литературе и легко распознаваемых синдрома связаны с заболеваниями плечевого пояса и плече-лопаточного суста­ва: 1) синдром дуги болезненного отведения плеча; 2) «застывшее» плечо; 3) тендинит надостной мы­шцы с обызвествлением или без него и 4) разрыв мышечно-сухожильного растяжения коротких ротаторов плеча (вращающего «обшлага»).

Названные синдромы, ограни­чивающие подвижность болезненного плечевого сустава, описаны под собирательным названием «плече-лопаточный периартрит» (Duplay, 1872). Такое обозначе­ние подчеркивало, что причина болезненных изменений, препят­ствующих движениям руки, гнез­дится не в плечевом суставе, а в околосуставных анатомических образованиях.

I. Синдром дуги болезненного отведения (синдром надостной мыш­цы, подакромиальный бурсит). Область под акромиальньш отростком вмещает анатомические образования, играющие роль сустава: сверху—акромио-ключичный свод, снизу—бугорки плечевой кости и су­хожильный «обшлаг» коротких ротаторов; между сводом и бугорками с сухожильным «обшлагом» расположена большая подакромиальная сумка, функционирующая как «суставная» полость. Клинически синд­ром дуги болезненного отведения характеризуется болями, иррадиирующими в наружную поверхность плеча, в область прикрепления дельу товидной мышцы. Для синдрома типично появление или значительно»; усиление болей при движении руки в определенных пределах—дуга, болезненного отведения расположена между 60 и 120° отведения плеча. Ниже 60 и выше 120° боли отсутствуют или бывают незначительным (рис. 234).

Синдром может быть вызван различными патологическими изменениями, но общим для всех этих изменений является сужение нормального пространства между акромиальным отростком и бугорками плече­вой кости. Сужение подакромиального пространства обусловливает сдавление анатомических образований, проходящих при отведении руки под акромиальным отростком, в уменьшенном пространстве. Любое по­вреждение или заболевание анатомических образований, расположен­ных в подакромиальном пространстве, может его сузить. Наиболее частыми причинами служат: а) перелом большого бугорка плечевой кости и травматический подакромиальный бурсит, б) надрыв сухожиль­ного аппарата надостной, подостной и малой круглой мышц с реактив­ным воспалением в прилегающей подакромиальной сумке, в) подакромиальныи бурсит инфекционного и неинфекционного характера, г) из­вестковые отложения в сухожилии надостной мышцы, протекающие остро или хронически.

Дегенеративные изменения в подакромиальном «суставе» развива­ются обычно задолго до появления клинических симптомов и иногда могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. Они дают характерную рентгенологическую картину костного склероза акромиального отростка и бугорков плечевой кости с образованием в кост­ной ткани псевдокист под бугорками; при обызвествлении сухожилия надостной мышцы видны островки гомогенного затемнения над большим бугорком.

II. «Застывшее» плечо — образный, но не научный термин, характе­ризующий хорошо очерченное клиническое состояние нарастающих бо­лей и тугоподвижности в плечевом суставе вплоть до развития в нем ригидности. Одни рассматривают «застывшее» плечо как последствие любого патологического процесса в плечевом суставе или вблизи от не­го, не закончившегося выздоровлением, другие вкладывают в это по­нятие такие поражения подвижности в плечевом суставе, при которых боли и тугоподвижность возникли без какой-либо известной причины. Имеется, однако, один этиологический фактор, общий для всех точек зрения: «застывшее» плечо появляется только в тех случаях, когда ру­ка, опущенная и прижатая к туловищу, фиксирована чем-либо, напри­мер косынкой, на продолжительный срок; причина может быть различ­ной — внутренней, внешней или неизвестной.

Причинами иммобилизациия, следовательно, фактором развития «застывшего» плеча могут быть: а) внутренние причины — заболевания вращающего «обшлага»: известковые отложения а сухожилии надост­ной мышцы, частичный его разрыв, синовит сухожилия длинной голов­ки двуглавой мышцы, подакромиальный бурсит, повреждения головки и шейки плечевой кости; б) внешние — иммобилизация руки вследствие иррадиирующих болей при шейном спондилозе, после оперативных вме­шательств вблизи плечевого пояса и плечевого сустава (мастэктомия), при продолжительном пользовании фиксирующей косынкой, в случаях заболевания сердца и легких, протекающих с болями, иррадиирующими в руку.

Не все перечисленные причины обездвиживают руку .в прямом смыс­ле слова; некоторые из них действуют косвенным образом, делая дви­жения руки настолько болезненными, что больной избегает их произво­дить из-за боязни появления болей. Коронарные заболевания, особенно протекающие с болями, иррадиирующими вдоль руки, могут вести к относительному обездвиживанию руки вследствие боязни активности. Полость нижнего заворота (дупликатура) плече-лопаточного сустава при «застывшем» плече облитерирована, поверхности синовиальной

оболочки капсулы в области дупликатуры сращены между собой и спая­ны с головкой (слипчивый капсулит) Спайки стенок дупликатуры огра­ничивают отведение руки в плечевом суставе. «Застывшее» плечо — заболевание 45—55-летнего возраста, реже у мужчин, чаще у женщин, занятых легкой сидячей работой. Плечевой сустав, функционирующий ежедневно с полным размахом движений, не «застывает». Клиническое течение «застывшего» плеча имеет характер­ные признаки. Оно проходит три фазы 1) боли являются главенствую­щим симптомом и первой жалобой больного. Они ощущаются в глубине, в месте прикрепления дельтовидной мышцы, и иррадиируют вдоль на­ружной поверхности плеча к предплечью и кисти. Боли возникают по­степенно, они усиливаются при отведении и наружной ротации плеча, например при причесывании; 2) усиливающиеся боли и прогрессирую­щее ограничение движений в плечевом суставе с трудом переносимы. Пробуждение от сна из за болей и невозможность уснуть по ночам — характерный признак второй фазы «застывшего» плеча. При раздевании больной снимает рукав пальто раньше со здоровой руки и удержи вает под локоть руку, прижатую к туловищу с предплечьем, лежащим на груди. В плече-лопаточном суставе обнаруживается ригидность;

3) боли постепенно стихают, движения начинают восстанавливаться. Каждая фаза длится несколько месяцев в зависимости от этиологии то медленнее, то быстрее, весь период симптомов тянется не дольше двух лет, в среднем до одного года Боли исчезают полностью, известная степень тугоподвижности в суставе остается.

Иногда клиническое течение синдрома «застывшего» плеча проте­кает особенно тяжко, сильные боли иррадиируют в кисть, развивается отек, тугоподвижность в луче запястном суставе и кисти присоединяет ся к тугоподвижности плеча. Это состояние известно под названием синдрома «плечо — кисть». Коронарная недостаточность, нередко обна руживаемая у больных с синдромом «застывшего» плеча, при синдроме «плечо—кисть» наблюдается особенно часто.

Исследование амплитуды движений при синдроме «застывшего» плеча должно быть особенно тщательным, так как перемещение лопатки по грудной клетке может имитировать подвижность в плече-лопаточном суставе. Правильный ритм движения нарушен почти во всех случаях, и вместо гармоничного отведения плеча с последующим поднятием пле­чевого пояса первой поднимается лопатка, а затем уже отводится с трудом плечо. При исследовании состояния плече-лопаточного сустава мышцы должны быть полностью расслаблены (рис 235), лопатка, фик­

Рис. 235 .Бимануальное исследование области плечевого сустава

Pис. 236. При исследовании максимального отведения производят одновременно на­ружную ротацию плеча больного

сирована. Если подвижность в суставе ограничена, то исследование удобно проводить при положении больного лежа на спине. Одной рукой удерживают исследуемую верхнюю конечность за локоть (а не за пред ллечье), а другой фиксируют область плечевого сустава .Наибольший размах отведения можно получить при одновременном вращении плеча кнаружи (рис 236).

Ощупыванием можно определить место первичного поражения. Если подакромиальная сумка сильно воспалена или перерастянута выпотом, то при ошупывании болезненна вся область плечевого и подакромиального сочленения. При повреждении сухожилия надостной мышцы, что наблюдается чаще всего, болезненность определяется под акромиальным отростком, впереди головки плеча Бимануальным исследованием ротационных движений плеча при одновременном ощупывании анато­мической шейки пальцами (рис 237) можно отличить повреждение вра­щающего «обшлага» от поражения сухожилия длинной головки двугла­вой мышцы (в борозде между бугорками плечевой кости), а также исключить поражение поверхностных мышц Атрофия над и подостной мышц появляется в тяжелых случаях рано, но у тучных людей она с трудом определима. Дельтовидная мышца обнаруживает признаки ат­рофии довольно поздно. Резко выраженную атрофию мышц надплечья и концентрическое ограничение подвижности в плечевом суставе с отно­сительно умеренной болезненностью обнаруживают при туберкулезном омартрите.

III. Заболевания сухожилия надостной мышцы с обызвествлением (tendinitis calcarea) или без него (tendlnitis suprasplnati). Дегенератив­ные изменения надостной части вращающего «обшлага» — распростра­ненное заболевание. Оно встречается значительно чаще, чем такие же изменения сухожилий подостной и подлопаточной мышц. Возникают де­генеративные изменения в сухожилии надостной мышцы сравнительно рано, приблизительно с 30—40-летнего возраста. Вероятно, причиной ранних изменений являются повышенные функциональные требования, предъявляемые к этой мышце, что подтверждается частным ее повреж­дением — полным или частичным разрывом у больных старше 40-лет­него возраста.

Рис. 237. Ощупывание головки и шейки пле­чевой кости (бимануальное исследование).

Если дегенеративные изменения сухожилия надостной мышцы прогрессируют, что наблю­дается далеко не всегда, то и пора­жение может распространиться на остальные три сухожилия вращаю­щего «обшлага», т. е. на сухожилия подостной, малой круглой и подло­паточной мышц, а также на подакромиальную сумку, капсулу плече-лопаточного сустава и даже на сухо­жилие двуглавой мышцы. Более трети всех случаев синдрома «дуги болезненного отведения» обусловлено дегенеративными изменениями сухожилия надостной мышцы.

Распространение процесса на подакромиальную сумку вызывает в ней реактивные воспалительные изменения — вторичный подакромиальный бурсит, который может развиться также в результате поврежде­ния бугорков, при туберкулезе плече-лопаточного сустава, поражении акромиального отростка и других, смежных с сумкой анатомических образований.

В дегенеративно измененном сухожилии надостной мышцы могут появляться известковые отложения. Тогда они являются причиной возникновения синдрома дуги болезненного отведения. Обызвествление су­хожилия надостной мышцы иногда протекает бессимптомно хронически и случайно обнаруживается на рентгенограмме, изготовленной по дру­гому поводу. Обычно известковый тендинит протекает подостро, с бо­лями, связанными с вовлечением в реактивный воспалительный процесс подакромиальной сумки. Боли связаны с движениями руки в зоне дуги болезненного отведения. Симптомы, вызываемые известковыми отложе­ниями, не пропорциональны величине отложений.

Обострение известкового тендинита бывает обусловлено прорывом отложений в подакромиальную сумку или в окружающие мягкие ткани. Внезапное начало тяжелых болей, часто появляющихся ночью, длится обычно не долго, но может также привести к синдрому «застывшего» плеча.

IV. Разрыв сухожильного растяжения коротких ротаторов плеча (разрыв вращающего «обшлага», сухожилия надостной мышцы). Раз­рыв сухожильного растяжения коротких ротаторов — распространенное повреждение. На вскрытии 106 невыбранных трупов он был обнаружен у 8 (Wiles, Sweetnam, 1965). В клинике разрыв диагностируют значи­тельно реже, что, по-видимому, объясняется малым знакомством с этой патологией. Разрыв ротаторного аппарата чаще наступает у занимаю­щихся тяжелым физическим трудом, в то время как известковый тенди­нит встречается обычно у работников сидячей профессии. Повреждение может произойти при травматическом вывихе в плечевом суставе или при падении на надплечье; разрывается в таком случае обычно нор­мальное сухожилие. Гораздо чаще встречается повреждение у больных старше 40 лет, у которых рвется дегенеративно измененное сухожилие. Доказательством служит сравнительно небольшая травма, вызвавшая разрыв.

Клинически различают разрывы неполные, частичные, и полные. Частичные разрывы не проходят через всю толщу сухожилия. Полные создают брешь в сухожилии, соустье между плече-лопаточным суставом и подакромиальной сумкой. Важно различать малые разрывы сухожи­лия и массивный полный разрыв. Малые разрывы, даже проходящие через всю толщу сухожилия, могут заживать с восстановлением непре­рывности, обеспечивающей нормальную или почти нормальную функ­цию плеча. Массивный полный разрыв без раннего хирургического вос­становления приводит к утрате трудоспособности и инвалидности.

Частичный разрыв происходит с внезапным появлением острой боли, усиливающейся в последующие дни. Боли обычно ощущаются в области прикрепления дельтовидной мышцы и иррадиируют вдоль наружной по­верхности плеча до локтя, по тылу предплечья и кисти. В анамнезе иногда можно выявить предшествовавший надрыву сухожилия синдром дуги болезненного отведения—доказательство имевшихся до надрыва дегенеративных изменений в сухожилии. Активное отведение плеча со­вершается безболезненно до 60°, а при наклоне больного кпереди со свисающей свободно рукой обнаруживается сравнительно большой объ­ем движений. Болезненность определяется в области прикрепления над­остной части вращающего «обшлага». Обезболивание новокаином бо­лезненного участка снимает боли и восстанавливает почти полный объем движений руки.

Механизм полного массивного разрыва тот же, что и частичного. При расспросе можно иногда выявить имевшиеся до повреждения боли и ограничение подвижности руки по типу дуги болезненного отведения. При стоянии отведение руки невозможно, в согнутом кпереди положе­нии рука свисает вперед. Полный объем пассивных движений сохранен, но он болезнен и боли ощущаются в области разрыва, под акромиальным отростком. Западение в области надостной ямки обнаруживает атрофию надостной мышцы; у худых можно прощупать края бреши в поврежденном сухожилии на месте разрыва. Обезболивание зоны раз­рыва снимает боли, но активное отведение руки остается невыполнимым при сохранившемся полном объеме пассивных движений. Чаще всего разрывается сухожилие надостной мышцы, иногда сухожилия над- и подостной мышц, редко разрыв распространяется кпереди на сухожилие подлопаточной мышцы или кзади на малую круглую мышцу. Величину разрыва определяют по протяженности болезненности, путем ощупывания. Частичный и, само собой разумеется, полный разрыв вращающего «обшлага» приводит с течением времени к изменениям в смежной ко­сти. Рентгенологические изменения в метафизе плечевой кости при этом так постоянны, что нормальное рентгенологическое строение исключает существование старого разрыва. В области анатомической шейки рент­генологически обнаруживаются в губчатой кости одна-две кисты. Реже на снимке видны неправильные очертания и склероз верхней поверхно­сти большого бугорка плечевой кости, обызвествление поврежденного сухожилия. Сужение плече-акромиального пространства и склероз ниж­ней поверхности акромиона встречаются еще реже.

Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы (tenosynovitis cap. longi m. bicipitis). Возрастные изме­нения и повторная малая травма вызывают в сухожилии и сухожильном влагалище длинной головки двуглавой мышцы такие же поражения, как и в «обшлаге» коротких ротаторов плеча. Переломы анатомической и хи­рургической шейки, особенно не точно вправленные, отрывы большого бугорка плечевой кости ускоряют дегенеративный процесс, сдвигая по­явление клинических симптомов к более молодому возрасту. Теноеино­вит длинной головки двуглавой мышцы проявляется болями спереди плечевого сустава, распространяющимися вдоль передней поверхности руки по двуглавой мышце. При ощупывании болезненность определяется в борозде между бугорками плечевой кости и ниже, где сухожилие до­ступно пальпации. Боли, вызываемые перекатыванием под пальцами су­хожилия,— самый верный признак тендинита. Отведение руки и наруж­ная ротация усиливают боли в типичном месте. После непривычной рабо­ты или перегрузки развивается первичный тендинит, определяемый по наличию болей, возникающих при наружной ротации плеча и болезнен­ности при ощупывании в межбугорковой борозде. В некоторых случаях разрыва сухожилий коротких ротаторов плеча дегенеративные измене­ния распространяются на сухожилие двуглавой мышцы — развивается вторичный теносиновит.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (rupturatendinis cap. longi m. bicipitis). Ча­ще всего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча разрыва­ется в проксимальном отделе, в области межбугорковой борозды. Раз­рывы в дистальиом отделе редки. Больной обычно старше 40 лет. Раз­рыв, как и в случае вращающего «обшлага», происходит в дегенера­тивно измененной части сухожилия, поэтому иногда сухожилие рвется «незаметно». Диагноз устанавливают осмотром — при активном сгиба­нии руки в локтевом суставе и супинированном предплечье в области брюшка двуглавой мышцы появляется характерное шарообразное взду­тие. Болезненность в биципитальной борозде, на месте разрыва, ощу­щается только в свежем случае. Позднее болезненность исчезает. Мы­шечная сила мало нарушается.

Артроз плечелопаточного сустава (arthrosis deformans glenohumerali s, om arthrosis). Плече-лопаточный сустав испытывает, как и прочие суставы, обычные возрастные измене­ния, заключающиеся в атрофии суставного хряща, образовании в губча­той кости головки псевдокист, разрастания краевых остеофитов и др. Дегенеративные изменения бывают минимальными по сравнению с из­менениями, наступающими в суставах, испытывающих статическую на­грузку, и редко дают повод к появлению клинических расстройств. Поч­ти в каждом частном случае значительно выраженного остеоартроза плече-лопаточного сустава могут быть найдены очевидные предраспо­лагающие причины. Если плечевой сустав обнаруживает тяжелые рент­генологические изменения, то целесообразно искать специфическую при­чину, обусловливающую изменения, например перенесенную травму (перелом) или неврогенную артропатию (сирингомиелию), остеохондроматоз и др. Возрастной артроз в результате изнашивания протекает в плече-лопаточном суставе с одновременными изменениями в субакромиальной области, в сухожильном «обшлаге» коротких ротаторов и в сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча. Симптомы их до­минируют в клинической картине возрастных изменений над признака­ми деформирующего артроза плече-лопаточного сустава.

Туберкулезный артрит (omarthritis tuberculosa)— редкое в настоящее время заболевание. Различают две формы: а) су­хую костоеду (caries sicca) с постепенным разрушением кости и отсут­ствием или минимальным образованием гноя и б) фунгозную форму с абсцессами. В клинической картине заболевания отмечаются боли, де­формация и ограничение подвижности в суставе, наблюдающиеся и при других заболеваниях плечевого пояса и плечевого сустава. Для тубер­кулезного омартрита характерна мышечная атрофия, пэражающая пле­чевой пояс и в особенности дельтовидную мышцу. Труднее всего отли­чить туберкулез плече-лопаточного сустава от синдрома «застывшего» плеча, но при последнем атрофия плечевого пояса значительно меньше выражена и нет такого резкого концентрического ограничения подвиж­ности в плече-лопаточном суставе.

Акромиоключичный сустав. Стойкий подвывих или вывих является следствием острого повреждения. При вывихе разорваны пол­ностью капсула сустава, ключично-акромиальная и ключично-клюво-видная связки. При подвывихе разорваны капсула и ключично-акро­миальная связка; ключично-клювовидная связка цела. Внешний вид сустава делает распознание легким.

Остеоартроз акромио-ключичного сустава обнаруживается обычно у пожилых людей, занимающихся тяжелым физическим трудом. При осмотре виден утолщенный суставной конец ключицы, а на краях суста­ва прощупываются костные разрастания. Из движений руки ограничена только крайняя степень поднимания ее. Приведение руки через грудь болезненно.

Грудино-ключичный сустав. Вывих может быть загрудинным (luxatio claviculae retrosternalis) и предгрудинным (luxatio claviculae praesternalis), своевременно не вправленным, стойким, и рецидивируюшим, привычным. Он может возникнуть в результате травмы, например при падении, или же развиться спонтанно, без указаний на предшествовавшее повреждение. Анкилоз в грудино-ключичном суставе развивается иногда после гонококкового или ревматоидного артрита. Отсутствие движений в пораженном суставе ограничивает экскурсию лопатки. После четвертого десятилетия жизни возможно появление в суставе деформирующего артроза, протекающего с образованием мар­гинальных остеофитов на головке ключицы. Асептический некроз стернального конца ключицы, известный под названием синдрома Friedrich, проявляется плотной припухлостью окружающих сустав мягких тканей, болезненным отеком, покраснением кожи. Гиперостозные изменения стернального конца ключицы наблюдаются при болезнях мраморной и Paget; гиперостоз типичен для врожденного сифилиса.