ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННЫЙ ПОЗВОНОЧНИК

Патологические изменения позвоночника определяются клинически по наличию: а) деформации или ряда других внешних признаков, б) фик­сации позвоночника и в) болезненности. Фиксация позвоночного столба проявляется ограничением подвижности и связанной с этим функци­ональной неполноценностью позвоночника.

В зависимости от характера поражения перечисленные признаки бы­вают или изолированными, или сочетаются друг с другом. Для отдель­ных форм заболеваний типичны разные комбинации признаков с пре­обладанием то того, то другого из них. В дальнейшем заболевания по­звоночника описаны в соответствующих разделах в зависимости от ведущих симптомов.

Приосмотре патологически измененного позвоночника обращают внимание на положение головы по отношению к туловищу.

Голова может быть наклонена кпереди или вбок. Наклон головы вбок—кривошея—может обусловливаться: 1) изменениями костного скелета, 2) изменениями мягких тканей (мышц, фасций, кожи), 3) за­щитным мышечным напряжением (рефлекторная или болевая ригид­ность шеи). Причины стойких изменений скелета и мягких тканей при кривошее могут быть врожденными и приобретенными. В последнем случае вынужденное положение головы, представляющее собой один из симптомов какого-либо заболевания или повреждения, называется симп­томатической кривошеей.

Врожденная первично-костная кривошея может быть обусловлена врожденным боковым клиновидным полупозвонком. В шей­ном отделе позвоночника он встречается редко. При локализации клино­видного полупозвонка в верхнегрудном отделе кривошея бывает отчет­ливо выражена. Первично-костная кривошея может быть ошибочно принята за врожденную мышечную кривошею, от которой ее можно от­личить по отсутствию изменений брюшка грудино-ключично-сосковой мышцы. Первично-костная кривошея наблюдается также при врожден­ном синостозе тел позвонков в шейном отделе позвоночника.

Врожденная мышечная кривошея. Припухлость груди­но-ключично-сосковой мышцы, хорошо заметная у двух-трехнедельного ребенка, в дальнейшем, к пяти-шести неделям жизни, исчезает, изменен­ная мышца превращается в тонкий рубцовый тяж. Голова постепенно принимает типичное вынужденное положение; она наклонена в сторону измененной мышцы, подбородок повернут в здоровую сторону (torticol­lis, caput obstipum musculare).

Стойкое наклонное положение головы, обусловленное мышечной кри­вошеей, сопровождается асимметрией черепа — плагиоцефалией и лице­вого скелета — гемигипоплазией.

Плагиоцефалия (plagiocephalia). Асимметрия свода черепа нередко встречается у младенцев в возрасте от рождения до одного года жизни. Почти каждый двадцатый младенец имеет ту или иную степень плагиоцефалии. Особенно часто она наблюдается при врожденной мышечной кривошее, при которой каждый третий младенец обнаруживает плагиоцефалию.

Плагиоцефалия представляет двустороннюю асимметрию свода чере­па на одной стороне фронтальная и диагонально к ней расположенная окципитальная область свода черепа уплощены, в то время как противо­положные фронтальная и окципитальная области более выпуклы и вы­пячены. Плагиоцефалию считают правосторонней, если уплощена пра­вая лобная область и левая затылочная, левосторонней — при уплоще­нии левой лобной и правой затылочной областей.

Рис. 143. Схематическое изображение плагиоцефалии (вид сверху). О — длинная ось черепа отклонена вле­во от сагиттальной плоскости, ЗТВ — заднее теменное выпячивание, у — ушные раковины, а-б — ширина лица спереди.

Если смотреть на череп сверху, со стороны темени, то при плагиоцефалии длинная его ось смещена с сагиттальной плоскости вправо или влево в зависимости от пораженной стороны (рис. 143).. Если смотреть спереди, то половина лица на стороне уплощенной лобной области кажется шире противоположной половины лица. Ухо на этой стороне рас­положено кзади и иногда ближе к вершине свода черепа, чем на проти­воположной стороне.

В большинстве случаев врожденной кривошеи плагиоцефалия быва­ет конкордантной, т. е. расположенной на той же стороне, что и пора­женная грудино-ключично-сосковая мышца, и очень редко контралатеральной, расположенной с противоположной стороны. Плагиоцефалия бывает обычно врожденной. Описаны случаи приобретенной плагиоцефа­лии, развивающейся при врожденной кривошее в первые 3—6 месяцев жизни младенца (Jones, 1968). Приобретенная плагиоцефалия всегда конкордантна кривошее. Плагиоцефалия наблюдается также при мла­денческом идиопатическом и врожденном сколиозах.

Асимметрия лица, гемигипоплазия лица, сколиоз черепа (heminypoplasia facili, scoliosis capitis). Гемигипоплазия лица имеет прямое отно­шение к кривошее. Она развивается при наличии вынужденного стойкого наклонного положения головы, кривошеи и выравнивается при ее изле­чении, если оно произошло своевременно, до окончания роста ребенка. На стороне пораженной мышцы контур щеки уллощен, вертикальный размер лица уменьшен, горизонтальный — расширен. При лицевой гемигипоплазии уплощен не только контур щеки, но и контур нижнего ор­битального края. Сравнительное измерение обнаруживает, что высота лица от супраорбитального гребня до альвеолярного края верхней челю­сти уменьшена. Гемигипоплазия лица бывает развита у каждого боль­ного врожденной мышечной кривошеей старше 6 месяцев жизни, и, как правило, бывает тем тяжелее, чем резче выражена кривошея. Из этого правила существуют исключения.

В старшем возрасте стойкое наклонное положение головы при кри­вошее может выравниваться компенсаторными изменениями нижележа­щих отделов, позвоночника и надплечий. Существует два вида спонтанной компенсации наклонного положения головы при врожденной кривошее (Ombredanne 1944): приподнятием на стороне пораженной мышцы плечевого пояса (рис. 144) и боковым перемещением головы по направ­лению к пораженной стороне (рис. 145). Предполагают (Ombredanne), что компенсаторные изменения обусловлены стремлением ослабить на­пряжение грудино-ключично-сосковой мышцы. Однако правильнее, по-видимому, считать, что компенсаторные изменения являются результа­том горизонтального выравнивающего глазного рефлекса. У большинства детей старшего возраста наблюдается комбинация обеих установок, хотя в этой комбинации может преобладать один или

Рис.144. Спонтанная компенсация кри­вошеи путем поднятия надплечья на по­раженной стороне.

Рис. 145. Спонтанная компенсация кри­вошеи путем развития шейного сколиоза.

другой вид компенсации. Компенсаторные изменения позвоночника при врожденной мышечной кривошее могут явиться источником диагности­ческих ошибок, мышечную кривошею ошибочно принимают за сколиоз шейного отдела позвоночника. С ростом ребенка при нелеченой криво­шее вторичные костные изменения в позвоночнике и в черепе, сколиоз и асимметрия головы (scoliosis colli, scoliosis capitis) резко усиливаются.

Симптоматическая кривошея возникает на почве рубцо­вых изменений шеи после ожога, туберкулеза шейных лимфатических желез, нарушения зрения у детей при косоглазии, при опухолях мозжеч­ка. К группе симптоматических кривошей относят также спастическую кривошею (torticollis spasticus), развивающуюся после эпидемического энцефалита или семейного предрасположения. Больные жалуются на толчкообразные движения, наклоняющие голову вбок и удерживающие ее в таком положении более или менее длительный срок. Через несколько минут голова снова принимает правильное положение до нового судорожного движения. Электромиографически различают две формы спастической кривошеи — преимущественно тоническую и преимущественно клоническую.

Стойкий наклон головы кпереди наблюдается при редко встречающейся двусторонней врожденной мышечной кривошее, анкилозирующем спондилартрите (болезни Бехтерева), старческом кифозе, дерматомиозите. В последнем случае диагноз облегчается наличием у больного кожных изменений на лице, туловище и конечностях — «гусиной» кожи (сutis anserina persistens), эритем, кожных уплотнений (sclerodermato myositis), известковых отложений в коже (calcinosis cutis), мышечных атрофии и деформаций конечностей.

Рефлекторная (болевая) ригидность шеи возникает под влиянием болей в области шеи, иррадиирующих иногда в голову и верхние конечности. Поза больного при этом бывает так характерна, что позволяет поставить диагноз «ригидной» шеи при входе больного в кабинет врача. Болевая ригидность шеи обусловливается различными причинами травматического, воспалительного и дегенеративного харак­тера. Особенности позы больного, старающегося удержать голову от ма­лейших движений, типичны для отдельных видов заболеваний.

При туберкулезном поражении шейных позвонков больной поддер­живает голову руками; чтобы избежать вращательных движений голо­вы, он следит за происходящими вокруг него событиями не поворачивая головы, одними глазами.

Болезнь Гризеля (m. Griseli, torticollis atlantoepistrophealis)— наклонное положение головы обусловлено односторонней болевой кон­трактурой предпозвонковых мышц. Причиной кривошеи при болезни Гризеля является односторонний воспалительный процесс в атланто-эпистрофейном суставе. Шейный туберкулезный спондилит и болезнь Гризеля наблюдаются обычно в детском возрасте, сифилитический спондилит, по- ражающий обычно шейный отдел позвоночника, встречается у взрослых.

Повреждение от толчка возникает при быстрой ходьбе или беге от удара головой о низкорасположенную балку, от удара боксера в подбородок или у пассажира медленно движущейся или остановившей­ся автомашины при наезде на нее другой машины сзади. Разрывается ligamentum nuchae, редко одновременно отрывается остистый отросток седьмого шейного позвонка. Значительной интенсивности боли достига­ют обычно не сразу после происшествия, а через несколько дней. Судо­рожно удерживаемая голова наклонена в безболезненную сторону, под­бородок повернут к болезненной стороне.

Цервикальный синдром (шейно-плечевая неврал­гия). Характеризуется местными болями в области шеи и иногда вы­нужденным положением головы, удерживаемой в наклонном положении. Боли иррадиируют вдоль наружной стороны надплечья, плеча, радиаль­ной стороны предплечья и в 1-й и 2-й пальцы. Голова иногда наклонена, как и при повреждении от толчка, к безболезненной стороне шеи. Боли и ригидность шеи могут протекать при цервикальном синдроме атаками с интервалами, свободными от болей. Начальная атака обычно не свя­зана с каким-либо драматическим происшествием, как это наблюдается при повреждениях от толчка; она возникает в момент сравнительно безобидного движения, например потягивания во время сна и про­буждения.

Шейно-плечевую невралгию анализируют с двух точек зрения топо­графической и этиопатологической Согласно топографическому крите­рию, шейно-плечевые невралгии включают боли, иррадиирующие в за­тылок и в руку.

При исследовании необходимо помнить о многочисленных алгиях этих областей, таких, как синдром лопатка — кисть реберно-ключичного пространства, туннельный синдром запястья и особенно «плечелопаточный периартрит», заставляющих подумать о шейном или шейно-корешковом источнике болевого синдрома, но не имеющих к нему отно­шения.

В соответствии с этиопатологическим критерием речь идет о спондилогенных плечевых алгиях, обусловленных спондилозом или спондилартрозом шейного отдела позвоночника. Различают ложнокорешковые алгии и «истинно»-корешковые. «Истинно»-корешковые алгии имеют наибольшее значение в клинике шейно-плечевых невралгий. Они могут быть обусловлены протрузией (пролапсом) межпозвонкового диска («мягкая» грыжа) или разрастаниями унковертебральных остеофитов, ункартрозом («твердая» грыжа).

Анамнез при шейной грыже диска («мягкой» грыже) довольно типи­чен. Обычно алгия развивается в три этапа: вначале шейные боли (цервикалгия), затем шейно-плечевые (цервикобрахиалгия) и, наконец, изо­лированные боли в руке (брахиалгия). Обычно отмечается монорадикулярная брахиалгия. Большое диагностическое значение имеет при «мягкой» грыже клинический тест Spurimg: появление молниеносной боли на территории корешка в тот момент, когда исследователь нажмет сверху вниз на темя больного при наклоненной голове.

Шейно-плечевая невралгия при «твердой» грыже (ункартрозе) про­является ограничением подвижности шеи. Часто при ней появляются па­рестезии или амиотрофия мелких мышц кисти, которая обычно не бывает интенсивной, так как монорадикулярная компрессия оставляет мышцам иннервацию смежными корешками (Jung, 1975).

Укорочение шеи лучше всего обнаруживается осмотром боль­ного сбоку и сзади, по расположению нижней границы волосистой части головы. У женщин следует при осмотре поднять волосы кверху. При зна­чительном укорочении шейного отдела позвоночника граница волосистой части проецируется на уровне верхних краев лопаток, создавая впечат­ление «человека без шеи». Врожденный массивный синостоз шейного отдела позвоночника при этом нередко комбинируется с другими анома­лиями врожденного характера.

Кроме врожденных костных изменений укорочение шеи может быть обусловлено врожденными изменениями мягких тканей, кожными склад­ками, тянущимися от сосцевидных отростков до надплечий. Это так на­зываемая крыловидная шея (pterigium colli), встречающаяся у женщин (синдром Turner). Укорочение крыловидной шеи кажущееся, оно симу­лируется расширенным основанием шеи. Причинами приобретенного укорочения шеи могут быть травматические и воспалительные изменения шейного отдела позвоночника, заканчивающиеся разрушением по­звонков.

Укорочение туловища, комбинирующееся с выступанцем задней части крестца и уменьшением наклона таза кпереди, характерно для спондилолистеза. Две кожные складки — одна поперечная в верх­ней части живота, другая подвздошно-реберная — создают типичную картину деформации.

На поверхности спины обнаруживаются иногда вдоль линии остистых отростков местные признаки скрытого расщепления позвонков (spina bifida oculta) пигментация, гемангиома кожи, врожденные рубцы, ямочки, пучок длинных волос, подкожная липома в виде небольшой ограничен­ной припухлости.

С пучком длинных мягких волос, растущих над областью расщелины дужки позвонка (spina bifida), не следует смешивать пучок щетинистых волос, располагающихся в зоне врожденной аномалии тела позвонка, обусловливающей развитие остеопатического сколиоза.

Местные изменения при врожденной скрытой расщелине сочетаются изредка с периферическими симптомами: моторными, чувствительными и трофическими нарушениями, деформациями стоп, недержанием мочи. Периферические симптомы в период развития и роста имеют нередко прогрессирующий характер, в чем можно убедиться при уточнении этого вопроса путем собирания анамнеза. Чаще периферические симптомы являются единственным признаком врожденногоскрытого расщепления позвонков.

К развитию аномалий предрасположены переходные зоны позвоноч­ника (затылочно-шейная, шейно-грудная, пояснично-грудная и пояснично-крестцовая). Удивительно то, что вариации развития позвонков, и том числе spina bifida oculta, расположенные в областях, где они часта встречаются, обычно не вызывают клинических расстройств, наоборот, редкие локализации аномалий предрасположены к появлению перифери­ческих симптомов. Например, расщелина в дужке первого крестцового позвонка обычно не имеет клинического значения; расщелины в пояснично-грудном или шейно-грудном отделе сравнительно часто вызывают клинические периферические симптомы.

При осмотре спины следует обратить внимание на мышечный рельеф поясничной области. Резкая болезненная напряженность длинных мышц спины обнаруживается выступанием по бокам позвоночника двух мы­шечных валов, между которыми в углубленной борозде располагаются остистые отростки (симптом «срединной борозды».).