Изменения внутренней структуры костей

1. При изучении рентгенограммы обращают внимание на толщину компактного слоя диафиза (утолщение или истончеиие, равномерность его), диаметр костномозгового канала (расширение, сужение или исче­зновение). На снимках детского скелета определяются толщина эпифизарной пластинки, ее равномерность и строение пограничного кост­ного слоя. При ряде врожденных и приобретенных заболевании важное значение имеет определение сравнительной величины и формы ядер окостенения (эпифизов и апофизов) на больной и здоровой конечно­стях.

2. Внутреннее строение губчатой кости (спонгиозы) характеризует­ся поразительной правильностью расположения балочек. Архитектура трабекулярного строения губчатой кости соответствует запросам функциональной нагрузки, и нарушение последней немедленно сказывается на расположении костных балочек, так как костная ткань находится в состоянии постоянной перестройки. Вслед за изменением внешней формы кости наступают изменения ее внутренней структуры. На рентгеновском снимке можно видеть влияние внешних (механических) н внутренних (расстройство иннервации, кровоснабжения, обмена веществ) воз- действий, определяющих форму, структуру и биохимический состав костей. Поэтому изучение внутренней архитектуры кости имеет гро мадное клиническое значение как при повреждениях, так и при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

При анализе рентгенограммы следует определить правильность или спутанность взаимного расположения костных балочек. Полноценность костной мозоли при переломе, а также результаты ортопедических операций как на кистях (остеотомии, костнопластические операции), так и на мышцах (пересадки сухожилий) определяются не только на основе клинических и рентгенологических данных о внешней форме кости; степень и характер перестройки внутренней костной структуры также дают важные сведения о полноценности костной мозоли, об эффективности операции. Процесс перестройки кости происходит особенно энергично в детском возрасте; у взрослых темпы перестройки замедляются; у стариков они совершаются очень медленно.

3. Большое клиническое значение имеет рентгенологическое определение плотности костного вещества. Нарушение плотности кости проявляется в повышении (остеолиз, остеопороз) или уменьшении (остеосклероз) непроницаемости для рентгеновских лучей.

Кость по сравнению с другими тканями организма — структурно неустойчивая, чрезвычайно чувствительная и пластичная ткань. 0на является огромным резервуаром кальция, играющего важную роль в жизни организма. Содержание кальция, как известно, постоянно меня­ется в ответ на многочисленные стимулы.

Пластичность костной ткани обусловливает ее способность реагиро­вать процессами перестройки — разрушением и новообразованием ко­сти—на изменения внешних и внутренних условии (колебания крово­снабжения, изменения гормональной активности, особенности функ­циональной нагрузки и др.). Физиологическая перестройка кости, протекающая непрерывно в течение всей жизни, характеризуется рав­новесием процессов разрушения и новообразования костной ткани. Остсопороз возникает при нарушении равновесия между процесса­ми разрушения и новообразования кости.

Равновесие может нарушиться в результате: 1) усиленной резорб­ции при неизмененном аппозиционном росте; 2) неизмененной резорбции при уменьшенном аппозиционном росте; 3) усиленной резорбции при уменьшенном аппозиционном росте (Loeffler, Blencke, 1964).

Тот или иной механизм развития остеопороэа обусловлен характером патологического процесса или заболевания.

Качество костной ткани при остеопорозе остается нормальным; уменьшается по сравнению с нормой количество костного вещества (уменьшается количество балочек губчатой кости, истончается корковый слой). При остеомаляции наблюдаются иные изменения—недостаточная минерализация костного матрикса, вследствие чего возникают качественные изменения костной ткани.

Остеопороз и остеомаляция могут наблюдаться в одно и то же время v одного и того же больного, что создает иногда известные диагностические трудности. Выносливость к нагрузке при оетеопорозе понижена вследствие уменьшения массы кости, при остеомаляции—вследствие ее размягчения. Чрезмерная нагрузка при оетеопорозе обусловливает перелом, при остеомалации—искривление (изгиб) пораженной кости.

Исследование рентгеновскими лучами является единственным прямым методом, позволяющим определить остеопороз у живого человека. Следует всегда, когда это возможно, снимки пораженной конечности делать вместе с одноименной областью здоровой конечности на одной и той же пленке. На рентгенограмме «декальцинация» кости распознается прп потере в том пли ином виде по меньшей мере 30% нормального содержания кальция (Reifenstein, 1957).

По своему характеру остеопороз может иметь вид пятнистого или равномерного, гомогенного. Принципиального различия между пятнистым и равномерным остеопорозом нет, оба вида представляют собой, в сущности, один и тот же процесс. Разница заключается лишь в том, что пятнистый остеопороз является обычно более ранней фазой остео пороза или небольшой его степенью. Если причинный фактор продолжает действовать, то пятнистый остеопороз обычно переходит в равно мерный (Рейнберг, 1964). В некоторых случаях пятнистый остеопороз может существовать многие месяцы, не переходя в равномерный, точно так же, как и равномерный остеопороз можег возникнуть без предшествующей пятнистой фазы.

Остеопороз может быть ограниченным, местным или распространенным, захватывающим определенные отделы скелета (например, скелет туловища) или весь скелет. Остеопороз не самостоятельное заболевание, это не «болезнь», а только симптом, который может возникнуть на почве различных заболеваний. В задачу исследования больного входит выяснение причины остеопороза. Иногда такое выяснение связано с известными трудностями и требует применения многочисленных и разносторонних методов исследования.

Различают два вида местного остеопороза: остеопороз от недеятельности и рефлекторный остеопороз.

Остеопороз от недеятельности возникает вследствие отсутствия сти­мула напряжения, действующего как физиологический раздражитель остеобластической активности (Aegerter; Kirkpatrick, 1963). Наблюда­ется oн при фиксации конечности гипсовой повязкой, при длительном постельном режиме, при центральном и периферическом параличах, невритах, при выключении функции отдельных мышц или мышечных групп.

Рефлекторный остеопороз наблюдается на конечностях после раз­личных травматических повреждений костей, суставов и иногда мягких тканей. Он известен под названием синдрома Зюдека (Sudeck, 1900). Зюдековский синдром может возникнуть также как следствие воспали­тельных изменений костей, суставов и иногда мягких тканей, после тромбозов, отморожении, ожогов, нервных повреждений и кожных за­болеваний. Он может появляться после оперативных вмешательств на конечностях, Зюдековский синдром может развиться не только после тяжелых повреждений, но и после незначительных травм.

В течение синдрома Зюдека принято различать три фазы. Такое деление обосновывается различиями клинико-рентгенологической симп­томатологии и неодинаковыми шансами на успех лечения, начатого в той или иной фазе.

Первая, или острая, фаза характеризуется клинически местными воспалительными явлениями (гиперемией, отечной припухлостью кожи, циркуляторными расстройствами, болезненным ограничением подвиж­ности в суставах). Рентгенологические изменения обнаруживаются обычно через 3—5 недель после появления клинических симптомов. Они имеют вид пятнистого остеопороза, реже наблюдается гомогенный субхондральный остеопороз.

Вторая, дистрофическая, фаза проявляется клинически местной гипотермией, глянцевой кожей (атрофия кожи и подкожной клетчатки), переходом отека в соединительнотканые разрастания, тугоподвижностью суставов. Рентгенологически обнаруживаются равномерный гомо­генный диффузный остеопороз, сужение кортикального слоя кости;

Третья, конечная или ареактивная, фаза характеризуется исчезнове­нием отека, болей, кожных изменений. Остаются тугоподвижность и суставах и мышечные атрофии. Рентгенологически в дистальных отделах конечностей число балочек губчатой кости уменьшается, балочки становятся грубыми.

Распространенный, гомогенный остеопороз может возникнуть в результате различных причин.

1. Гормональные факторы: а) недостаточная продукция эстрогенных гормонов (оварнальная агенезня, менопауза), андрогенных гормонов (евнухоидизм, старость), инсулина (сахарный диабет), гормона гипофиза (dystrophia adiposogenitalis) —синдром Бабинского—Фрелиха (Babinski—Froelich); б) избыточная продукция гормона щитовид ной железы (гипертиреоидизм — базедова болезнь — m. Basеdow) гормона паращитовидной железы (гиперпаратиреоидизм), коры надпочечников (синдром Иценко—Gushing), ятрогенный стероидиый остеопороз.

2. Нарушение питания: а) голодание, недостаточность в пище протеинов; б) расстройство всасывания и утилизации протеинов, связанное с хроническими заболеваниями поджелудочной железы, печени, кишечника.

3. Физические и химические воздействия: а) передозировка рентгеновских лучей, ультразвука, вибрационная болезнь; б) отравление металлами, родоном.

Известно, что при лечении артрозов и ревматондных артритов дли тельные инъекции кортикоидных гормонов дают изменения, тождественные синдрому Иценко—Куншнг. Наряду с остеопорозом обнаруживаются значительные изменения суставов типа сустава Шарко (Charcot), особенно при введении кортизона и гидрокортизона в полость сустава.

Остеопороз нередко встречается у лиц преклонного возраста, что связано с возрастным угасанием организма (инволюционный остеопороз). Иногда начало инволюционного остеопороза сдвигается к более раннему возрасту. Особенно часто такой сдвиг наблюдается у женщин с возрастной аменорреей, длящейся в течение нескольких лет, или с аменорреей после операции овариоэктомии. Наблюдающаяся в таких случаях дезоссификация скелета называется пресенильным остеопорозом в отличие от остеопороза стариков, обозначаемого как сенильный остеопороз.

При пресеинльном остеопорозе поражаются тела позвонков, осталь­ной скелет остается неизмененным. Остеопороз позвоночника может с провождаться патологическими переломами, сплющиванием порозных позвонков с образованием плоских или клиновидных позвонков. Такие переломы наблюдаются преимущественно в грудном отделе позвоночника. В поясничном отделе при сохранивших тургор дисках телапозвонков обнаруживают двойную вогнутость поверхностей, обращенных к дискам, так называемые рыбьи позвонки. При утрате дисками тургора поясничные позвонки делаются плоскими.

У мужчин в возрасте 55—65 лет пресенильный остеопороз редкопоражает тела позвонков; чаще наблюдается реберный тип инволюционного остеопороза, сопровождающийся множественными спонтанными переломами ребер.

Эндокринная недостаточность является начальным и часто наиболее важным, но не единственным фактором пресенильного остеопороза. Снижение половой потенции не может быть единственной причиной дезоссификационных изменений скелета, так как тогда почти все к определенному возрасту заболевали бы пресенильным остеопорозом, чего на самом деле нет. Так как пресенильный остеопороз чаше всего возникает под воздействием нескольких причин, то заключение об инволюционном характере остеопороза требует осторожности и исключения участия в заболевании других, не гормональных причинных факторов.

При одновременном наличии остсопороза и остеомалации у одного и того же больного клинико-рентгенологическая симптоматология мо­жет оказаться недостаточной для установления диагноза. Разъяснение патологических изменений может дать биопсия кости. Отсутствие остеобластической активности убеждает в том, что процесс по меньшей мере частично обязан остеопорозу (Aegcrter, Kifkpatrick, 1963; Jaffc, 1972).

Остеосклероз- второй после остеопороза основной симптом заболеваний костной системы. Рентгенологическое исследование является единственно возможным методом прижизненного определения остеосклероза. При остеосклерозе рентгенологически можно обнаружить, что структура губчатой кости уплотняется, сеть костных балочек становится гуще, балочки утолщаются. Кость делается менее прозрачной по отношению к рентгеновским лучам. При резко выраженном остеосклерозе костная ткань в рентгеновском изображении делается однородной, кост номозговой канал невидим, граница между губчатой и компактной костью теряется, исчезает специфический рисунок кости, она становится бесструктурной, непроницаемой для рентгеновских лучей, эбурнеированной. Микроскопические изменения при остеосклерозе в отличие от остеопороза многообразны; характер изменений обусловлен особенно­стями патологического процесса.

Остеосклероз может быть врожденным и приобретенным. При вос­палительных заболеваниях кости зона склероза располагается между здоровой костной тканью и воспалительным очагом, отграничивая участки некроза и некробиоза. Наблюдается остеосклероз также в про­цессе перестройки мозоли при травматическом переломе кости и в зоне формирующегося усталостного перелома. Микроскопическое исследование приобретенных форм остеосклероза обнаруживает, что эбурнеация кости происходит путем развития между балочками губчатой кости остеонов.

Врожденный остеосклероз может ограничиваться небольшими участками кости или же захватывать большую часть скелета. Внутри спонгиозы, чаще всего в типичных местах (в шейке бедренной кости, в пяточной кости и др.), обнаруживаются четко отграниченные уплотнения размером в горошину — островки компакты.

Множественные островки конденсации костной ткани, захватывающие обширные области губчатой кости, носят название остеопойкилии (osteopoikilosis, osteopathia scleroticans disseminata). Изолированные островки компакты, как и остеопойкилия, бессимптомны. Обнаруживается остеопойкилия обычно случайно на рентгепосннмке, произведен ном по какому-либо иному поводу. Иногда одновременно с пойкилией прощупываются у больного в коже и подкожной клетчатке маленькие уплотнения (dermatofibrositis Iеnfcicularis disseminata). Различают пятнистую и полосатую формы врожденного ограниченного остеосклероза (Voorhoeve, 1924).

Своеобразную форму врожденного остеосклероза представляет так называемый мелореостоз (melorheoslosis Leri, 1926), при котором склероз захватывает не всю кость, а только один какой-либо край, распространяясь волнистой полосой вдоль длинной оси кости. Остеосклероз при этом заболевании чаще всего захватывают всю конечность, переходя по одной какой-либо стороне с одной кости на другую. Склеротическая полоса напоминает стекающий наплыв горящей свечи, откуда и происходит название заболевания (melos — член, rheo — течь).

Врожденный остеосклероз достигает наибольшего распространения при мраморной болезни (osfceopetrosis; osteoselerosis fragile generalisata) (Albers-Schonberg, 1915), сопровождающейся нередко повышенной ломкостью пораженных костей и иногда анемией. Мраморная болезнь—наследственное заболевание. Некоторые формы этой болезни характеризуются только одним признаком—остеосклерозом, поражающим отдельные участки скелета, например замыкающих пластинок тел позвонков, краевых зон костей таза, отдельных участков длинных трубчатых костей или скелета стопы и кисти. Такой тип мраморной болезни доброкачествен. В противоположность моносимитоматической форме мраморной болезни существует полисимптоматическая, при которой кроме остеосклероза обнаруживаются еще и другие симптомы — анемия, атрофия зрительного нерва, патологические поперечные плохо срастающиеся переломы костей. Течение полисимптоматической мраморной болезни, тянущейся десятилетиями, считается «злокачественным», слепота и переломы костей отягчают заболевание. Проявляется оно обычно еще в раннем возрасте. К описанным симптомам присоеди няются экзофтальм, нистагм, увеличение размеров черепа, тугоухость, врожденная слепота.

Аваскуляриыи асептический некроз. В диагностическом отношении важно отметить, что не всякое затемнение на рентгенограмме костей с потерей типичной костной структуры является остеосклерозом. Гомогенное затемнение дают па рентгенограмме участки септического (секвестры) и асептического некрозов кости. Аваскулярный асептический некроз может возникнуть при переломах и трав­матических вывихах в типичных местах: в головке бедренной кости (после перелома шейки у стариков и при травматическом вывихе в ран­нем детском возрасте), в головке плечевой костии в ее головчатом возвышении, в блоке или головке таранной кости (при переломо-вывихах), в ладьевидной и нолулунной костях запястья при переломах или вывихах. При оперативном лечении переломов аваскулярный некроз кости может появиться в любом месте, где были скелетированы обшир­ные участки кости.

Рентгенологически аваскулярный некроз обнаруживается появлением увеличенной плотности омертвевшего участка кости. Большая плотность омертвевшей кости является относительной. Она возникает вследствие воспалительной реакции, обусловливающей остеопороз в смежных с цекротизированным здоровых участках кости. При таких условиях аваскулярная кость становится уплотненной по контрасту.

Хрящ

Неизмененный хрящ неотличим на рентгенограмме от мягких тканей. Например, на рентгеновском снимке коленного сустава мы видим толь­ко костный край сочленяющихся костей, и изучающий рентгенограмму должен мысленно представлять картину хрящевого покрытия мыщел­ков и мениски.

Дегенеративно измененный хрящ, подвергшийся обызвествлению, хорошо различим на рентгеновском снимке, что можно наблюдать, на­пример, в реберных хрящах, менисках коленного сустава, в обызвествленной внутрисуставной хондроме. При гипервитаминозе комплекса ви­тамина Д описаны нежные отложения кальция в суставном хряще, обри­совывающие истинные контуры сочленяющихся концов (Swoboda, 1952).

Суставная полость

Суставная полость видна на рентгенограмме только при определен­ных условиях как узкая серповидная просвечивающаяся зона, обрисо­вывающая «истинную суставную щель». Для получения рентгеновского изображения полости сустава пользуются методом артрографии. В по­лость сустава вводят газообразные вещества — кислород, воздух (пневмоартрография) или йодистые препараты — кардиотраст, триомбраст, уротраст, триотраст. Количество вводимого препарата может быть уменьшено методом двойного контрастирования, при котором вводят сначала позитивное контрастное вещество, а затем воздух. Артрография должна проводиться в строго асептических условиях.

Рис. 119. Боковой рельеф контуров сумки коленного сустава скиаграмме. Выпит в суставе.

Изменения мягких тканей. Мягкие ткани могут быть обнаружены на снимках, сделанных при помощи мягких реитгеновских трубок. Некоторые мышечные группы или сухожилия, различимые на рентгенограммах, имеют типичную фор­му и расположение. Изменения расположения или формы позволяют иногда сделать важные выводы. Например, затемнение пространства между ахилловым сухожилием и задне-верхней поверхностью пяточной кости на боковом снимке голеностопного сустава наблюдается при вос­палительной ингрнльтрацни сумки ахиллова сухожилия {бурсит, остнт пяточного бугра). При более интенсивных воспалительных изменениях появляется наряду с затемнением дугообразный изгиб оттесненного кзади ахиллова сухожилия, имеющего нор­мально над пяточным бугром прямолинейное расположе­ние (см. голеностопный сустав). Выпот в коленном суста­ве может обнаруживаться на боковом снимке вследствие оттеснения растянутой капсулой сухожилия четырехгла­вой мышцы бедра и собственной связки надколенника, принимающих вместо прямого дугообразное положение (рис. 119). Выпот в тазобедренном суставе делается рентгенологически заметным в результате изменения очертаний тени, отбра­сываемой капсулой над суставом и снаружи его; верхне-наружный край капсулы исчерчен дугообразной кривой в отличие от нормального сустава, в котором верхний край капсулы имеет вид прямой линии (см. рис. 394). Иногда в добавление к этому признаку можно обнаружить расширение суставной щели, особенно в медиальной части сустава.

Области, содержащие воздух в мягких тканях, могут появляться в окружности свежих ран; воздух может обнаруживаться в мягких тканях после пункций.

Особенно важное диагностическое значение имеют газовые включения при анаэробной (газовой) инфекции. Менее известно появление газа в полостях суставов и газовых пузырьков вдоль фасциальных прослоек у экипажа и пассажиров самолета при быстром снижении после высотного полета.

Отложения кальция в мягких тканях происходят при различных условиях. Чаще всего они наблюдаются в сосудах пожилых людей, страдающих артериосклерозом. Здесь уместно отметить, что у детей в первые месяцы жизни сосуды, лежащие вблизи кожи. видны иногда в виде нежных полос, «прозрачных, как вода». Обызвествление сосудов у детей первого года жизни может наблюдаться при гиперпаратироидизме, почечном рахите и гипервитамннозе Д (Кohler, 1956).

Отложения кальция могут появляться в тромбах варикозно расши­ренных вен, п мягких тканях, окружающих незаживающие язвы голени, при обызвествлении гемангиом поперечно-полосатых мышц. Хорошо известны флеболиты, случайно обнаруживаемые на рентгенограммах тазовой области.

Известковые отложения могут появляться в хронических абсцессах при туберкулезе, при псамомах, в кистозных стенках эхинококка и при так называемом интерстициальном кальцинозе, местном и общем; зер­нистые известковые отложения при кальцинозе располагаются в под­кожной клетчатке преимущественно вблизи суставов.

Обызвествление мышц, известное под названием оссифицирующего миозита (myositis ossificans), составляет особую группу изменений. Местные формы возникают в результате острых или хронических травм и имеют обычно типичную локализацию—в ягодичной области, в лок тевом сгибе, во внутренней части бедер. Первоначально эти изменения рентгенологически распознаются по появлению в мышцах пятнистых теней, легко ускользающих от внимания неопытного наблюдателя. В последующем с развитием в зоне обызвествления окостенении рентгеноло­гический диагноз никаких затруднений не представляет.

При прогрессирующих или генерализованных формах оссифицирую­щего миозита (myositis ossificans progressiva) вначале вовлекаются в патологический процесс отдельные мышцы туловища, например шеи, спины, позднее окостенение обширных мышечных групп придает рент­геновскому изображению изменений причудливую форму.

Инородные тела в мягких тканях имеют различную проницаемость для Х-лучей. Невидимые на рентгенограмме инородные тела: деревян­ные занозы, ткани одежды, шелковые швы, применяемые для зашива­ния ран, очень мелкие осколки стекла и фарфора, расположенные в плотных тканях тела; едва различимые: мягкие повязки на ранах, пуч­ки волос, стекло и фарфор в хорошо просвечиваемой области, графит карандаша, осколки камней, стеклянные дренажи, рыбьи кости, краски для волос; легко различимые: лейкопласт, резиновые дренажи, металлические предметы, гребни, мази и медикаменты, содержащие цинк, серебро, йод, барий, висмут, кальций, бромиды и др.

В ягодичных мышцах у сифилитических больных, подвергшихся специфическому лечению, часто обнаруживаются тени висмута.

К специальным методам клинико-рентгенологического исследования относятся: 1) рентгенография в трех проекциях; 2) изготовление снимков в необычных и вынужденных положениях рентгенографируемых отделов; 3) повторное рентгенологическое исследование.

Специальное рентгенографическое исследование производится обычно тогда, когда общепринятый метод рентгенографии в двух проекциях оказывается недостаточным для уточнения некоторых вопросов диагно­стики и лечения. Показания к выбору того или иного специального ме­тода исследования должен установить врач-клиницист, руководствуясь клиническими данными. В ряде случаев при применении специальных методов клинико-рентгенологического исследования требуется присутствие или участие лечащего врача.

К рентгенографии в трех проекциях приходится прибегать в следующих случаях: 1) если при клинических признаках перелома рентгенограмма, сделанная в обычных двух проекциях, не обнаруживает его. Отсутствие на снимке видимых признаков повреждения костп может объясняться косым направлением плоскости перелома, маскирующимся наложением теней. Такие условия возникают при переломах ладьевидной кости кисти, краевых переломах головки лучевой кости, переломах суставных отростков позвонков и т. д.; 2) если клинически предполагаемое или определяемое смещение отломков при переломе кости не обнаруживается на снимках в передне-задней и боковой проекциях; 3) при воспалительных заболеваниях (при туберкулезе, остеомиелите) и дистрофических процессах, имеющих очаговый характер поражения, не ясно различимый на общепринятых снимках

Третьей проекцией является косая проекция, сделанная в три четверти. Очаг поражения при рентгенографии должен находиться как можно ближе к пленке. Краснобаев рекомендовал делать при туберкулезе позвоночника два профильных снимка: с правой и с левой стороны отдельно. Иногда приходится прибегать к необычным проекциям, диктуемым данными клинического исследования.

Некоторые повреждения костей и суставов не обнаруживаются при общепринятой укладке снимаемого отдела даже при рентгенографии в трех или четырех проекциях. Истинный характер повреждения раскрывается только тогда, когда снимаемый отдел удерживается в вынужденном положении. В практике такие случаи могут возникнуть при распознавании некоторых свежих переломов, при разрывах связок, сопровождающихся подвывихом только при определенном положении, и при распознавании прочности сращения перелома.

Свежий перелом ладьевидной кости запястья может быть определен на передне-заднем снимке кисти, удерживаемой в момент рентгенографии в положении крайнего ульнарного отведения. Разрыв нижней табиофибулярной и наружной связок голеностопного сустава создает условия для возникновения подвывиха стопы. Блок таранной кости при искусственном приведении стопы выскальзывает из вилки и возвращается на прежнее место после устранения приведения. Так как рецидивирующий подвывих стопы является результатом разрыва определенных связок, невидимых на снимке, а подвывих стопы возникает лишь при приведенном ее положении, то обычные снимки не раскрывают истинного характера повреждения. Снимок следует производить, переведя стопу в положение приведения. Передний подвывих шейного отдела позвоночника обна руживается на боковом снимке, сделанном в момент умеренного сгибания головы, удерживаемой врачом.

Большую ценность приобретает рентгенологическое исследование в тех случаях, когда клинические данные оказываются недостаточными, чтобы определить крепость сросшегося перелома. Для уточнения прочности костной мозоли производится два последовательных снимка в одной и той же проекции—без нагрузки и с нагрузкой. Сопоставление снимков позволяет иногда обнаружить изменение взаимного расположения костных обломков, а следовательно, установить подвижность в области несросшегося перелома.

Повторное рентгенографическое исследование позволяет выяснить динамику изменений костного скелета, что необходимо при распознавании заболевания, во время лечения и после него.

С помощью повторной рентгенографии можно уточнить клинический диагноз перелома, не обнаруженного на снимке при первом исследовании больного. Для этого следует через 6—10 дней сделать повторный снимок. За указанный промежуток времени в зоне перелома происходит рассасывание кости, и не обнаруженная ранее плоскость перелома делается различимой. Такие же условия могут возникнуть при переломах ладьевидной кости запястья, поднадкостничных несмещенных переломах у детей, при маршевых переломах костей плюсны, прн которых появляется веретенообразная костная мозоль. Этим же методом удается иногда рентгенологически доказать перелом тела позвонка, так как клиновидная форма может появиться не сразу после травмы, а недели через две, возникнув под влиянием травматического остеопороза и мышечной тяги.

При. некоторых видах переломов и травматических вывихах в детском возрасте и у взрослых ближайшие благоприятные результаты лечения омрачаются последующими изменениями кости и окружающих мышц. Возникающие при этом боли, нервнотрофические изменения, ограничение подвижности в суставе могут обусловливаться явлениями аваскуляриого некроза поврежденной кости или зюдековского остеопороза.

Большое значение приобрела в настоящее время методика получения изображения на рентгеноснимке анатомических образований, не видимых на обычных рентгенограммах, с помощью контрастных веществ.

Артрография и представляет собой метод получения на снимке изображения полости сустава введением в нее контрастного вещества. Существует два вида контрастных веществ: одни из них усиливают тень («позитивное» контрастное вещество), другие, наоборот, ослабляют («негативный» метод коптрастнрования). К «позитивным» контрастным веществам относятся специально выпускаемые промышленностью растворимые соли тяжелых металлов и водорастворимые йодистые препараты; при «негативном» контрастировании вводят в полость су- става кислород или воздух. Широко распространен комбинированный метод, при котором в сустав вводится сперва небольшое количество йодистого контрастного вещества, а затем полость сустава выполняется воздухом или кислородом (двойное контрастировапие). При двойном контрастировании на стенках полости сустава и внутрисуставных хрящевых телах осаждается тонкий слой контрастного вещества, дающий отличную видимость на фоне введенного воздуха. Метод двойного контрастирования дает возможность получить изображение внутреннего рельефа полости сустава, мелких необызвествленных хрящевых включений (суставных мышей, осколков хряща и пр.).

Артрография применяется главным образом для исследования тазобедренного, коленного, плечевого и голеностопного суставов.

Для диагностики повреждений и заболеваний сосудов пользуются методом ангиографии; для получения на рентгеноснимке сосуда в него вводят позитивное контрастное вещество.

Артериография применяется для определения места повреждения артерии, изолированного или осложняющего перелом кости, при артериальной недостаточности, обусловленной атеросклеротической окклю знонной болезнью, при облитерирующем эндартериите, особенно в тех случаях, когда нужно определить уровень полного закрытия просвета артерии, а также при установлении диагноза костных опухолей и определения кровоснабжения ампутационных культей.

Ценность артериографии состоит в том, что она, давая существенную информацию до операции, позволяет составить план хирургического вмешательства. Контрастное вещество вводится в артерию обычно перкутанно. Типичными местами инъекции являются подключичная, плечевая, бедренная и другие артерии. Сериальная рентгенография дает значительно больше информации, чем одиночный снимок, но требует наличия специального устройства — кассеты.

Венография (флебография) применяется в ортопедии преимущественно на нижних конечностях. Контрастное вещество инъецируется или прямо в вену, или в губчатую кость. Иитравекозная инъекция делает видимыми преимущественно поверхностные вены. При интраспонгиозной инъекции достигается равномерное выполнение венозной сети. Контрастным веществом и, кроме того, на рентгенограмме получается изображение глубоких вен.

Контрастное вещество вводят в наружную лодыжку, большой вертел, гребень подвздошной кисти,— место введения зависит от области, нуждающейся в исследовании. Внутривенная и особенно внутрикостная флебография очень болезненны и требуют обезболивания. Флебография верхних конечностей показана при подозрении на тромбоз плечевой артерии, на нижних—при различных формах варикозного симптомокомплекса. Венография через большой вертел применяется для исследования венозного оттока при изменениях в области тазобедренного сустава.

Изготовляется обычно три снимка: 1) передне-задний при спущенной книзу ноге под углом 45°, 2) следующий снимок через две минуты после первого при том же положении ноги и 3) еще через две минуты третий снимок, при котором нога укладывается горизонтально. К этому времени (т. е. через 4—5 мин после начала инъекции) контрастное вещество должно полностью исчезнуть из венозного русла. Если оно сохранилось, то это говорит о нарушении венозного оттока крови. Последующие снимки при задержке контрастного вещества изготовляют через каждые две минуты.

Чтение флебограмм значительно труднее, чем артериограмм, так как сеть венозных сосудов даже в нормальных условиях характеризуется большой изменчивостью.

Прямуюлимфографию применяют с целью исследования причин нарушения лимфооттока, обусловливающего отеки и слоновость конечностей, при распознавании злокачественных заболеваний лимфатической системы, при раке некоторых органов.

Техника прямой лимфографии состоит из нескольких этапов: а) витальной окраски лимфатических сосудов, б) обнажения лимфатического сосуда и введения в него инъекционной иглы, в) инъецирования контрастного вещества и г) изготовления рентгеновского снимка.

Витальное окрашивание лимфатических сосудов проводится подкож ным введением краски в первый межпальцевый промежуток стопы и в третий- кисти (синьки Эванса, трепановой сини н др.). Лимфатический сосуд, окрашенный в синий цвет, обнажается из кожного разреза. Для инъекции контрастного вещества более всего подходит коллекторный сосуд диаметром в 1 мм.

Инъецируются в сосуд водорастворимые контрастные вещества или масляные его препараты (йодолипол, сверхжидкий липиодол). Каждое из них имеет известные преимущества н недостатки. Отрицательными свойствами масляных контрастных веществ являются медленность введения, длительная задержка в лимфатических сосудах и узлах (до 4—6 месяцев) и возможность жировой эмболии. Последнее обстоятельство вынуждает ряд авторов воздерживаться от применения масляных контрастных веществ.

Фистулография проводится с целью установления источника и путей распространения фистулезных ходов. В качестве контрастных веществ применяются водорастворимые йодистые препараты или соли металлов (иодолипол, сергозин н др.). Отверстие фистулы следует обозначить наклейкой свинцовой пластинки. При фистулографии целесообразно использовать стереорентгеноснимкн.