ЧАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Позвоночник

Позвоночник чаще всего исследуется в связи с жалобами больного на местные изменения, которые могут проявляться болями в спине, деформацией и ограничением подвижности позвоночного столба. Каждый из перечисленных симптомов или совокупность их может иметь разлитой характер, охватывая весь или почти весь позвоночник, или же ограничиваться определенными его отделами различной протяженности.

Иногда местные изменения маловыражены и поводом к исследованию могут служить вторичные нарушения, возникающие на почве заболевания позвоночника вдали от позвоночного столба, в верхних и нижних конечностях, в туловище и даже во внутренних органах. Такие отдаленные проявления патологических изменений позвоночника (периферические симптомы) обусловливаются тем, что спинной мозг, его корешки и оболочки расположены близко к позвоночнику. Находясь по соседству, они вовлекаются в патологический процесс или подвергаются раздражению под влиянием перифокального воспаления, механического сдавления, растяжения и т. п., что влечет за собой возникновение периферических симптомов. Последние проявляются отраженными и иррадиирующими болями, расстройством чувствительности и трофики, нарушением мышечного равновесия. Возникающие при этом деформации или другие вторичные изменения периферических отделов нередко принимаются больным за основное заболевание и могут направить исследование по ложному пути. Боли в спине возникают не обязательно на почве патологических изменений в позвоночнике. Они могут быть обусловлены заболеваниями внутренних органов (рис. 120).

Наконец, сама деформация позвоночника или другие его изменения могут явиться одним из вторичных симптомов заболевания спинного мозга, его корешков или оболочек. Примером служит боковое искривление позвоночника (сколиоз), возникающее при сирингомиелии, неврофиброматозе, остаточных явлениях полиомиелита и др., или передне-заднее искривление (кифоз), наблюдаемое иногда при опухолях оболочек спинного мозга; морфологическое сходство сирингомиелитического сколиоза с так называемым идиопатическим может послужить при неполном исследовании больного источником диагностических ошибок.

Известные трудности, возникающие иногда при распознавании заболевании позвоночника или его повреждений, могут быть преодолены при выполнении ряда условий.

От исследующего врача требуется: 1) знание анатомического строения и физиологических свойств нормального позвоночника, его возрастных особенностей и вариационных изменений, относящихся к норме 2) методическое исследование больного, позволяющее выявить локализацию изменений и совокупность определенных симптомов, характерных

Рис. 120. Отраженные боли в спине при заболеваниях внутренних органов

для того или иного заболевания позвоночника; 3) умение оценить и правильно использовать в диагностических целях вторичные нарушения, наступающие при патологических изменениях позвоночника чаще всего в нервной системе.

Позвоночник исследуют в положении больного стоя, сидя и лежа как в состоянии покоя, так и при движениях туловища.

Опознавательные точки позвоночника. Уровень локализации поражения позвоночника определяют отсчетом числа позвонков от определенных опознавательных пунктов. При неизмененном позвоночнике такими опознавательными пунктами являются костные выступы скелета, легко прощупываемые на поверхности тела.

Рис. 121. Опознавательные пункты для определения уровня поражения позвоночника, вид сзади.

Рис. 122. Опознавательные пункты для определения поражения позвоночника, вид сбоку.

Шейные и верхние грудные позвонки определяют отсчитыванием от остистого отростка седьмого шейного позвонка, обнаруживаемого в верхнем отделе спины. Без труда могут быть найдены третий грудной позвонок, расположенный на уровне нижнего края лопаточной ости (spina scapulae), и седьмой грудной позвонок, лежащий на уровне нижнего угла лопатки. Линия, проведенная через верхние края гребней подвздошных костей (cristae iliacae), проходит через остистый отросток четвертого поясничного позвонка. Первый крестцовый позвонок лежит на уровне задне-нижних остей подвздошной кости—spina iliaca dorsalis inferior (рис. 121).

Если этих данных окажется по ряду причин недостаточно, можно воспользоваться схемой Steindler (1950) (рис. 122). Как видно на схеме, поперечный отросток первого шейного позвонка расположен на поперечник пальца ниже верхушки сосцевидного отростка (1). Поперечный отросток шестого шейного позвонка лежит у взрослого на уровне перстневидного хряща (2), у ребенка выше, у стариков ниже этого хряща. Второй грудной позвонок находится на уровне эпистернальной ямки— jugulum sterni (3), восьмой—на уровне угла грудины—angulus sterni, Loudovici (4), девятый—на уровне соединения тела грудной кости с рrос. xyphoideus (5). Уровень второго поясничного позвонка соответствует нижней точке десятого ребра ­

. Рис. 123. Отсчет ребер. Поперечно расположенный угол между рукояткой грудины и ее телом лежит на уровне второго ребра (см. рис. в левом верхнем углу). От второго ребра проводят отсчет остальных ребер.

Отсчет ребер. Иногда необходимо определить, которое из ребер повреждено. Для этого прощупывают вырезку рукоятки грудины (jugulum sterni) и, скользя пальцем вниз по грудине, нащупывают на ней поперечно расположенный гребень —угол грудины (angtilus sterni, Loudovici) часто его можно видеть). Если продвинуть палец вправо или влево от этого гребня, то он расположится над 2-м ребром. Отсюда отсчитывают остальные ребра (рис. 123). Нижние ребра легче отсчитывать от 12-го ребра, у очень тучных оно прощупывается с трудом.

Ориентировочные плоскости. Строение позвоночника у взрослого, не­смотря на значительные индивидуальные физиологические отклонения, отличается постоянством. Каждому из четырех анатомических его отделов — шейному, грудному, поясничному и крестцовому — свойственно типичное искривление в передне-заднем направлении. Дугообраз­ная передняя кривизна шейного отдела позвоночника компенсируется противоискривлением грудного отдела, граничащего в каудальном на­правлении с поясничным отделом, имеющим, как и шейный, физиологи­ческую переднюю кривизну, компенсируемую задней кривизной нижерасположенного крестца. В результате отвесная линия, проведенная че-

Рис. 124, Физиологические искривления позвоночника взрослого б сагиттальной плоскости. Уровни пересечения отвесной линии физиологическими искривлениями позвоночника: С1—первый шейный позвонок; C6— шестой шейный; D9— девятый грудной; L2—второй поясничный; Рг— мыс; S — второй крестцовый позвонок

Рис. 125. Ориентировочные плоскости, определяющие отклонение тела от ней­трального положения

рез центр тяжести тела, лежащий на уровне второго крестцового позвонка, пересекает в нормальном позвоночнике эти искривления позвоночного столба на более или менее постоянных уровнях (рис. 124).

Благодаря компенсаторным искривлениям масса тела распределяется почти равномерно между передней и задней половинами тела. Распределение правой и левой половин тела также одинаково вследствие более или менее совершенной симметрии тела. При свободном удобном стоянии нормально сложенного взрослого плечевой пояс располагается прямо над тазом, таз — прямо над стопами.

Строение позвоночника, расположение плечевого и тазового поясов и распределение массы тела устанавливаются мысленным построением трех ориентировочных плоскостей, располагающихся во взаимно перпендикулярных направлениях. Указанными тремя плоскостями пользуются для определения любого отклонения тела от нейтрального положения. Правильное взаимное расположение плечевого и тазового поясов характеризует компенсированное состояние физиологических изгибов позвоночного столба.

При построении трех взаимно перпендикулярных плоскостей рекомендуют исходить из положения центра тяжести, лежащего на уровне второго крестцового позвонка. Через центр тяжести при вертикальном положении тела проводится первая плоскость в горизонтальном направлении—основная поперечная плоскость. Под прямым углом к ней располагается вторая—основная сагиттальная плоскость, разделяющая тело на симметричные половины: правую и левую. Третья плоскость проходит под прямым углом к первым двум; она делит тело на асимметричные половины: переднюю и заднюю; эта плоскость называется основ ной фронтальной плоскостью (рис. 125). Три основные плоскости пересекаются по линиям, образующим систему трех координат—х, у, z, началом которой является центр тяжести тела.