Виды укорочений (удлинений).

Кажущееся укорочение (или удлинение) наблюдается при дефектной установке конечности, фиксированной в суставе под углом анкилозом, контрактурой, ригидностью. Укорочение возникает потому, что проекция стоящих под углом сегментов короче их общей длины (рис. 77). Кажущееся удлинение может также явиться результатом компенсаторных приспособлений больного. При кажущемся укорочении (или удлинении) результаты посегментного измерения больной ноги совпадают с аналогичными измерениями здоровой конечности.

Пример 1 — анкилоз в коленном суставе, фиксированном под углом. Больной ходит, сильно хромая вследствие укорочения, обусловленного стойким согнутым положением ноги в коленном суставе. В том,что согнутая нога действительно короче здоровой, мы

Рис. 77.Кажущееся укорочение ноги.,фиксирован­ной в положении сгибания в тазобедренном и ко­ленном суставах. Проекция стоящих под углом сегментов короче их общей длины.

убеждаемся, уложив больного так, чтобы передние верхние ости подвздошных костей находились строго на линии, перпендикулярной к длинной оси тела; измерим лентой клиническую (суммарную) длину ноги (расстояние от ости подвздошной кости до внутренней лодыжки по прямой, минуя коленный сустав). Если же измерить отдельно истинную длину бедра (от большого вертела до суставной щели) и истинную длину голени (от суставной щели до наружной лодыжки), то обнаружится, что длина отдель­ных сегментов здоровой и анкилозированной под углом ноги окажется одинаковой. Таким образом, укорочение здесь является кажущимся, оно обусловлено патологической установкой коленного сустава, а не истинным уменьшением длины одного из сегментов нижней конечности.

Документация данных измерений

1. Длина правой ноги (передн. верхн. ость—внутр. лод.) —98 см »

левой » » » » » — 92 см

2. » правого бедра (больш. верт.— суст. щель) — 47 см »

левого » » » » » — 47 см

3. » правой голени (суст. щель—нар. лод.) — 47 см »

левой » » » » » — 47 см

Укорочение левой ноги на 6 см, установленное измерением общей длины ног, явля­ется кажущимся (анкилоз в положении сгибания колена); истинного укорочения нет.

Пример 2 — анкилоз в голеностопном суставе в положении конской стопы. Больной передвигается, прихрамывая, так как конская установка стопы удлиняет ногу. Если, правильно уложив больного, измерить на анкилозированной ноге расстояние от перед­не-верхней ости подвздошной кости до уровня головок плюсневых костей (т. е. до пло­скости опоры при конской стопе) и измерить от той же точки до плоскости опоры (т. е. до головок плюсневых костей или пяточного бугра) здоровую ногу, стопа которой при стоянии располагается под прямым углом к голени, то анкилозированная нога окажется длиннее здоровой. Измерение ног по сегментам (голень, бедро, стопа) обнаружит оди­наковую длину обеих ног; удлинение анкилозированной ноги, следовательно, будет кажущимся, связанным с патологической установкой стопы.

Истинное укорочение (или удлинение) имеется в тех случа­ях, когда при дробном, посегментном измерении обнаруживается, что одна из костей укорочена (или удлинена) по сравнению с симметричным отделом здоровой конечности. В основе изменений, приводящих к истин­ным укорочениям, могут лежать разрушения эпифизарной пластинки и связанная с этим задержка роста в длину, неправильно сросшиеся пе­реломы со смещением отломков по длине и т. п. Истинные удлинения возникают при избыточном росте эпифизарной пластинки.

Длина здоровой ноги при измерении от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки—102 см, больной ноги—97 см; укорочение больной ноги рав­но 5 см. Посегментно длина бедра здоровой ноги от большого вертела до суставной щели коленного сустава—41 см, больной ноги—41 см, длина голени здоровой ноги от суставной щели до наружной лодыжки — 42 см, больной ноги — 37 см.

Ясно, что укорочение больной ноги на 5 см—результат укорочения голени.

Документация измерения:

Длина правой ноги (передн. верхн. ость—внутр. лод.) — 102 см

» левой » » » » » — 97 см

правого бедра (больш. верт. сует. щель) — 41 см

» левого » » » » » — 41 см

» правой голени (сует. щель — нар. лод.) — 42 см

» левой » » » » » — 37 см

Укорочение левой ноги на 5 см является истинным; оно вызвано смещением отлом­ков костей голени по длине.

Несовпадение цифры, полученной при измерении длины здоровой ноги от передней верхней ости до внутренней лодыжки (98 см), с суммой данных ее сегментарного изме­рения (47 см+47 см =94 см) не имеет практического значения, так как сегментарное измерение (2-е и 3-е) ставило целью выяснить, существует ли разница в длине голеней и бедер обеих ног.

Относительное укорочение (или удлинение) встречается изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза с бедром в тазобедренном суставе, бедра с большой берцовой костью — коленном суставе и т. п.), когда суставные концы оказываются сме­ненными (вывихи).

У больного осмотром и ощупыванием выявлен подвздошный вывих в тазобедренном суставе. Нога находится в вынужденном, согнутом и приведенном положении. При измерении длина здоровой ноги равна 102 см, больной ноги —95 см; общее суммарное укорочение больной ноги составляет 7 см. Длина здорового бедра—41 см, больного— та же иначе говоря, длина бедер одинакова на больной и здоровой сторонах. Длина здоровой голени — 42 см, больной голени — 42 см, т. е. также одинакова. На здоровой стороне вершина большого вертела бедра лежит на линии, соединяющей переднюю верх­нюю ость подвздошной кости с седалищным бугром (линия Roser—Nelaton); на больной стороне большой вертел стоит на 4 см выше этой линии. Относительное укорочение больной ноги за счет смещения головки бедра кверху составляет 4 см.

Разница между суммарным и относительным укорочением (3 см) является ре­зультатом вынужденного положения больной ноги, фиксированной вследствие под­вздошного вывиха в положении сгибания и приведения (кажущегося укорочения — 3 см). Кажущееся укорочение получено путем вычитания из суммарного укорочения (7) величины относительного укорочения (4): 7—(0+4) =3 по формуле С—(И+ О)=К, где С — суммарное, И — истинное, О — относительное, К — кажущееся уко­рочения.

Документация измерения:

Длина правой ноги (передн. верхн. ость—внутр. лод.) —102 см

» левой » » » » — 95 см

» правого бедра (больш. верт.—суст. щель) — 41 см

длина левого бедра (больш. верт.—суст. щель) — 41 см

» правой голени (суст. щель—нар. лод.) — 42 см

» левой » » » » — 42 см

Стояние большого вертела справа — на линии RN.

слева — выше линии RN на 4 см

Укорочение левой ноги на 7 см вызвано смещением головки, на 4 см (относительное укорочение) и сгибательно-приводящей контрактурой левого бедра, давшей укорочение (кажущееся) на 3 см.

Такого рода запись позволяет предугадать результаты лечебных мероприятий. Если вывих будет вправлен, а контрактура окажется неустраненной, у больного останется укорочение больной ноги на 3 см, требующее компенсации ортопедической обувью, и. наоборот, исправление патологической установки ноги (сгибательно-приводящей конт­рактуры в тазобедренном суставе) позволяет удлинить больную ногу только на 3 см; оставшееся относительное укорочение составит 4 см.

Если большой вертел располагается выше линии Roser-Nelaton вследствие уменьшения шеечно-диафизарного угла (соха vara), а не вы­виха, то такое укорочение называют надвертельным, так как в самом тазобедренном суставе отношения остаются ненарушенными (Matzen, 1967; Loeffler, 1964).

Суммарное (клиническое) укорочение (или удлинение) т. е. все перечисленные виды изменений в длине, необходимо учитывать при нагрузке ноги в вертикальном положении больного. Общее укороче­ние или удлинение конечности является суммой истинного (сегментно­го), относительного (суставного) и кажущегося (сгибательного) укоро­чения (или удлинения), если имеются все виды изменений длины.

Функциональный итог всех видов укорочения (или удлинения) но­сит название суммарного укорочения (или удлинения).

В практической работе могут встретиться условия, при которых у больного одни патологические изменения дадут укорочение конечности, другие же, наоборот, удлинят ее, компенсируя в известной мере суммарное укорочение или даже замаскировав его. Правильное измерение позволяет врачу в таких случаях разобраться в картине сложных изнений и избежать возможных ошибок и опрометчивых решений.

Больной страдает резко выраженной левосторонней конской стопой, укорочением бедра и голени, вызывающими значительную хромоту.

При измерении выявлено:

Длина правой ноги (от передн. верхн. ости до головки перв. плюсн. кости) — 80 см

» левой » » » » » — 82 см (удлинение на 2 см);

Длина правого бедра (больш верт.— суст. щель) — 40 см

» левого » » » » — 37 см (истинное укорочение 3 см);

Длина правой голени (суст. щель — нар. лод.) — 40 см

» левой » » » » — 38 см (истинное укорочение 2 см)

Таким образом, кажущееся удлинение (конская стопа левой ноги) не только кои пенсирует 5 см истинного укорочения бедра и голени (3+2), но сверх этого удлиняе больную ногу по сравнению со здоровой на 2 см.

При суммарном удлинении в 2 см величина кажущегося удлинения равна 7 см 2+(3+2)=7 см. Полное устранение конской стопы неизбежно приведет к укорочении ноги на 5 см, так как эти 5 см укорочения раньше, до устранения деформации, компенсировались вынужденной установкой стопы.

Величина суммарного укорочения (или удлинения) определяется обычно при лежачем положении больного путем сравнительного изме­рения расстояния от передне-верхней ости подвздошной кости до внут­ренней (если же это невозможно — до наружной) лодыжки или до го­ловки первой (или пятой) плюсневых костей. Если из-за характера имеющейся деформации нога не может быть измерена таким образом, следует прибегнуть к помощи деревянных дощечек.

Измерение длины ног деревянными дощечками. Для определения суммарного укорочения (или удлинения) в стоячем по­ложении больного пользуются подставками определенной высоты. Под­ставки представляют собой деревянные дощечки размером 26х10 см, толщиной в 1/2, 1, 1.5, 2, 3, 4, 5 и 10 см. Их подкладывают под укоро­ченную ногу до тех пор, пока таз не установится в правильном горизон­тальном положении. Высота подкладок соответствует суммарному уко­рочению ноги.

У больного вывих в тазобедренном суставе, приводяще-сгибательная контрактура бедра и неправильно сросшийся перелом голени на одной и той же стороне. Измерение длины ног в стоячем положении больного с помощью подкладок под больную ногу обнаружило суммарное укорочение последней на 12 см по сравнению со здоровой, длина которой 103 см. Измерить длину больной ноги с помощью сантиметро­вой ленты оказалось невозможным из-за характера деформации. Длина здорового бед­ра — 42см, больного — 42 см, длина здоровой голени (от суставной щели до наружной лодыжки) — 43 см, больной — 38 см, истинное укорочение больной голени — 5 см. Боль­шой вертел стоит на 3 см выше линии Roser—Nelaton (относительное укорочение). Кажущееся укорочение больной ноги, вызванное сгибательно-приводящей установкой бедра (контрактурой), не измерено.

Суммарное укорочение больной ноги — 12 см

Истинное » » » — 5 см

Относительное » » » — 3 см

Кажущееся 4 см [12— (5+3) =4, т. е, С—(И+0)=К]

При удлинении больной ноги измерительные подставки подкладыва­ются не под больную, а под здоровую ногу.

При исследовании описанных изменений в длине нижних конечностей необходимо учитывать и определять деформации, являющиеся результатом компенсаторных приспособлений больного.

Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических нарушениях в тазобедренном суставе наблюдаются коменсаторные изменения вышележащих отделов. Под влиянием различных причин (анкилоз, ригидность, контрактура) бедро может быть фиксироваho по отношению к тазу в одном из вынужденных положений: сгибания,отведения или приведения. Целесообразно выяснить, к чему приводит каждая из перечисленных патологических установок ноги.

Рис. 78. Больной 14 лет. Анкилоз (контрактура) в ле­вом тазобедренном суставе в положе­нии сгибания. Ли­нией намечен гре­бень подвздошной кости. При стоя­нии больного с упором на анкилозированную ногу таз наклоняется кпереди и образу­ется лордоз позво­ночника в пояс­ничном отделе.

Рис. 79. Тот же больной, что на рис. 78. Левому бедру придано по­ложение, в каком наступил анкилоз. Таз установился в правильном поло­жении, исчез ком-пенсаторный лор­доз.

Рис. 80. Больная 10 лет. Анкилоз (контрактура) пра­вого тазобедренно­го сустава в поло­жении приведения. При опоре на пра­вую (анкилозированную) ногу боль­ная приподнимает правую половину таза. Помечены гребни подвздош­ных костей

Рис. 81. Та же больная, что на рис. 80. Анкилозированной (правой) ноге придано поло­жение, в котором бедро фиксирова­лось в суставе. Таз, как видно по греб­ням подвздошных костей, установил­ся в правильном положении.

Для простоты можно принять, что таз располагается горизонтально и несет позвоночник, упирающийся в таз перпендикулярно поперечной его оси; в свою очередь таз покоится на расположенных параллельно ногах, отходящих от него под прямым углом к горизонтальной плоско­сти.

При наличии сгибательной установки в тазобедренном суставе больной может опереться полностью на стопу пораженной ноги лишь в том случае, если компенсирует сгибательное положение бедра опущени­ем таза на угол, равный углу сгибательной контрактуры (анкилоза, ри­гидности). Это и происходит путем увеличения поясничного лордоза бла­годаря подвижности позвоночника (рис. 78, 79). Если при такой деформации измерить ногу посегментно (бедро и голень отдельно), то окажется, что длина обеих ног одинакова; нет также изменения относительной длины. Опущение таза, следовательно, вызвано кажущимся укорочением ноги вследствие имеющейся сгибатсльной установки в тазобедренном суставе.

В случае приводящей установки в тазобедренном суставе опора на обе ноги возможна только при поднятии таза на стороне поражения на угол равный углу приведения. Это наблюдается при компенсаториом сколиозе позвоночника. Поднятие таза, как и в первом случае, вызвано кажущимся укорочением ноги из-за приведенной установки (рис.80,81).

Рис. 82. Больной 12 лет. Анкилоз (контрактура) в правом тазобедренном сустаие б гголоженни отведения. Из-за кажущегося удлинения правой ноги под здоровую ногу подложена зкладка. Таз опущен на стороне фикспрованного в отведении сустава.

Рис. 83. Тот же больной, что на рис. 82. Правой ноги придано положение, в котором наступил анкилоз между бедром и тазом (отведенное положение). Таз установился в правильном по­ложении.

В противоположность этому при фиксации бедра в отведенном положении по отношению к тазу (отводящая контрактура, анкилоз в положении от­ведения) создаются условия кажущегося удлинения, и больной может опираться на отведенную ногу при условии опущения соответствующег половины таза (рис. 82, 83). Образующийся при этом сколиоз имеет на­правление, обратное компенсаторному сколиозу, появляющемуся npи приводящей установке бедра.

При патологических установках в тазобедренном суставе наблюда­ются также изменения в нижележащих отделах. Примером могут слу­жить наружное отклонение голени (gеnu vaigum) и приведение стопы (pes varus), возникающие через известное время после появления при­водящей установки в тазобедренном суставе. Вначале, особенно в дет­ском возрасте, такие компеисаторные изменения нестойкие; они появля­ются только при нагрузке ноги и исчезают при лежачем положении больного. Со временем, однако, компенсаторные изменения делаются стойкими (костными), что необходимо иметь в виду при корригирующих операциях по поводу порочных положений в тазобедренном суставе.