Измерение движений в суставах

Амплитуда движений в суставе при сохранившейся подвижности, а также угол, под которым фиксирован сустав при анкилозе или ригидно­сти, измеряются угломером (гониометром).

Имеются различные типы угломеров (рис. 50, 51). Угломер состоит из двух браншей, соединенных шарниром, и полудуги с размеченными делениями (градусами) от 0 до 180. На одной бранше укреплена полу­дуга, на другой имеется стрелка, движущаяся по полуокружности граду­ированной дуги. Для целей измерения можно приспособить обыкновенный транспортир и

Рис. 52. Угломер с двумя браншами.

две узкие линейки; транспортир укрепляют на конце одной линейки; другую линейку укрепляют простейшим шарниром и центре полуокружности транспортира так, чтобы равномерно заострен­ный короткий ее конец служил бы стрелкой. Полученный прибор не усту­пает по точности измерений имеющемуся в продаже угломеру (рис. 52).

Для измерения объема дви­жений в суставах сегментов ко­нечностей взрослых обычный угломер должен быть больших размеров, чем для детей, по­этому выгодно иметь два угло­мера: один большего, другой меньшего размера. Угломер меньшего размера удобен так­же при измерениях движений пальцев.

При измерении обычным уг­ломером одна бранша устанав­ливается по оси проксимального сегмента конечности так, чтобы ось шарнира угломера совпадала с осью сустава; вторую браншу устанавливают вдоль дистального сегмента конечности. Стрелка указывает величины угла в градусах, отсчитывае­мых по делениям дуги угломера. Отсчет углов, полученных при измере­нии объема движений или при вынужденной установке, в которой фикси­рован сустав, проводится от нейтрального положения конечности. При измерении угломером с утяжеленной стрелкой врач одной рукой удержи­вает гониометр, а второй двигает конечность больного.

Начинающему врачу целесообразно проводить измерения несколько раз с целью самоконтроля. Измеряются как активные движения в су­ставах, выполняемые самим больным, так и пассивные, производимые исследующим врачом. В нормальных условиях объем активных движе­ний в суставах меньше, чем пассивных. В записях результатов измере­ния следует отражать амплитуду обоих видов движений.

Измерения движений руки. Плечевой сустав допускает движения в плоскостях фронтальной (отведение), сагиттальной (сгибание и разги­бание) и вокруг длинной оси плеча (вращение кнаружи и кнутри).

Амплитуда движений измеряется без фиксации плечевого пояса и с фиксацией. Фиксировать плечевой пояс легче всего у сидячего больного. Врач становится позади больного и нажимает на надплечье сверху.

Степень отведения плеча измеряется следующим образом. Обычный угломер устанавливают на задней поверхности плечевого сустава во фронтальной плоскости так, чтобы шарнир совпал с головкой плечевой кости; одну из браншей угломера располагают вдоль туловища парал­лельно позвоночному столбу, другую — по оси плеча в положении максимального его отведения. Чтобы избежать бокового искривления позвоночника, возникающего при отведении одной руки, следует воспользоваться предложением

Pиc. 54. Измерение отведения руки.

Рис. 55, Измерение сгибания и разгибания руки.

Герасимовой (1951) —отводить одновре­менно с измеряемой больной рукой здоровую руку (рис. 54).

Сгибание и разгибание. Угломер устанавливают в сагит­тальной плоскости и прикладывают к наружной поверхности плеча. Ось шарнира располагают на головке плечевой кости, одна бранша уг­ломера — по оси плеча, другая — отвесно вдоль туловища (рис. 55).

Вращение плеча (ротация) измеряется при согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье. Угломер устанавливают в гори­зонтальной плоскости и прикладывают к тыльной поверхности пред­плечья так, что шарнир угломера располагается на локтевом отросткe. Одна бранша располагается в строго сагиттальной плоскости, другая — при крайней наружной и внутренней ротациях плеча следует за пред­плечьем. Чтобы не нагибаться при чтении показаний угломера, Гераси­мова рекомендует лежачее положение больного (рис. 56).

В локтевом суставе движения совершаются в одной плоскости в направлении сгибания и разгибания. Амплитуда этих движений изме­ряется при среднем положении предплечья между пронацией и супина­цией (большой палец направлен вперед). Угломер устанавливают на наружной поверхности руки в плоскости движений предплечья в локте­вом суставе так, что шарнир его располагается у суставной щели (чуть ниже легко прощупываемого наружного надмыщелка плеча). Одна бранша угломера идет по оси плеча, другая—по оси предплечья.

Некоторые авторы рекомендуют устанавливать угломер с внутренней стороны руки так, чтобы шарнир его располагался на внутреннем надмыщелке(epicondylus medialis).

Луче-локтевой сустав (верхний и нижний радиоульнарные суставы)допускает вращательные движения лучевой кости, а с нею и кисти кнаружи (супинация) и кнутри (пронация). Супинацию и пронацию измеря­ет пои согнутом в локтевом суставе под прямым углом предплечье. Угло­мер устанавливают во фронтальной плоскости так, что шарнир распола-

Рис. 56. Измерение вращсге.чьньтх движении руки d плече-лопаточиом сустаье

гается у конца разогнутого третьего пальца кисти; одна бранша удержи­вается в горизонтальной плоскости, другая следует за движением кисти, вращающейся вместе с предплечьем. В луче-запястном суставе кисть совершает движение в направлении к тылу (разгибание) и в ладонную сторону (сгибание), а также отведе­ние в сторону лучевой или локтевой кости. Сгибательно-разгибательные движения измеряют таким образом: шарнир угломера устанавливают у шиловидного отростка луча, одна бранша идет по лучевой поверхности вдоль оси предплечья, другая — вдол.ь пястной кости второго пальца. При измерении приведения и отведения кисти предплечье пронируюг и угломер укладывают на тыльную поверхность; шарнир угломера устанавливают в области луче-запястного сустава, одна бранша идет вдоль третьего пальца, другая — вдоль средней линии предплечья.

Движения в пястнофаланговых и межфаланговых суставах измеря­ют по боковой стороне последних, причем бранши угломера идут по оси фаланг, а шарнир располагается в области суставной щели. Еще лучше проводить эти измерения, приложив бранши угломера к тыльной по­верхности пальцев (рис.57).

Движения пальцев, удаляющиеся от среднего пальца, называются отведением (абдукцией), приближающиеся к нему—приведением (ад­дукцией). Средний палец может отводиться радиально и ульнарно.

Измерения движений ноги. Бедро совершает движение в тазобедрен­ном суставе в сагиттальной плоскости (сгибание и разгибание), во фронтальной плоскости (приведение и отведение) и вокруг продольной оси (внутренняя и наружная ротации).

Сгибание и разгибание в тазобедренном суставе измеряют угломе­ром, установленным в сагиттальной плоскости и приложенным к наруж­ной поверхности сустава. Шарнир обычного угломера располагается на уровне большого вертела, одна бранша идет по оси бедра, другая—по боковой поверхности туловища параллельно заднему краю спины, плот­но прилегающей к столу, на котором лежит больной. Если движения в тазобедренном суставе ограничены сгибательной контрактурой, то ос­таточный объем его движений измеряется после устранения лордоза, что достигается сгибанием противоположной здоровой ноги в тазобед­ренном суставе (рис. 58).

Степень разгибания определяют при отсутствии сгибательной конт­рактуры, уложив больного на живот. Приведение и отведение бедра измеряют угломером, установленным по фронтальной плоскости. Одна

Рис. 57. Измерение движения пальцев обычным угломером, приложенным тыльной их поверхности.

бранша располагается параллельно линии, соединяющей передне-верх­ние ости подвздошной кости, другая идет по передней поверхности бедра в направлении к коленной чашке; шарнир угломера находится приблизи­тельно на середине паховой складки, что обычно соответствует середине корня бедра. Вращательные движения обычно измеряются при разог­нутом положении ноги, а при особых показаниях — в положении сгибания в тазобедренном суставе под прямым углом. При измерении вращательных движений в разогнутом тазобедренном суставе амплитуда движений определяется по положению стопы.

Рис. 58. Измерение остаточных движений в правом тазобедренном суставе, фиксиро­ванном сгибательной контракгурой. Бранши угломера уложены одна вдоль туловища. другая по оси бедра. Левая здоровая нога прижата к животу, вследствие чего правое бедро приняло положение, в котором оно фиксировано сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе.

Шарнир угломера устанавливают на середине пятки, одна бранша удерживается в отвесном положении, другая, направленная ко второму пальцу следует за движением стопы.

В коленном суставе происходят движения в сагиттальной плоскости и в этой же плоскости устанавливают угломер, приложенный к наруж­ной поверхности ноги. Шарнир угломера располагается в области суставной щели, одна бранша идет вдоль голени, параллельно гребню бопьшой берцовой кости, другая—по оси бедра.

Голеностопный сустав допускает движения стопы з сагиттальной плоскости к тылу (разгибание) и к подошвенной стороне (сгибание).

Рис. 59. Движения стопы в субастрагалоидном и медиотарзальных суставах: а -отведение — приведение; б — пронация — супинация.

При измерении амплитуды движений или фиксированного положения

стопы угломер устанавливают в сагиттальной плоскости, по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера располагается у внутренней ло­дыжки, одна бранша идет вдоль оси голени, другая—не по ходу метатарзальных костей, как это иногда делают, а по линии, соединяющей переднюю и заднюю точки опоры стопы.

Стопа совершает в субастрагалоидиом и медиотарзальных суставах (подтарапные суставы) два движения — одно вокруг вертикальной оси, другое вокруг горизонтальной. Стопа, вращаясь вокруг вертикальной оси, поворачивается носком кнаружи (отведение) или кнутри (приве­дение) (рис. 59,а). При вращении вокруг горизонтальной оси стопа пово­рачивается подошвенной поверхностью кнутри (супинация) или кна­ружи (пронация) (рис. 59,б).

Рис. 60. Наружное, вальгусное, отклонение корня стопы.

Рис. 61. Измерение вальгометром Куслика.

Matzen (1967) измеряет эти движения следующим образом. Для измерения абдукции и аддукции стопы больной должен находиться в стоячем положении. Обе бранши угломера располагаются в продольной оси стопы (0°). Оставаясь на полу, стопа отводится кнаружи (абдукция) и кнутри (аддукция). Измерение угломером с утяжеленной стрелкой проводится в лежачем положении больного.

Для измерения пронации — супинации обе брацши угломера накла­дывают на линию, соединяющую головки I—V метатарзальных костей. При движении стопы в направлении максимальной про- и супинации од­на из бравшей движется с этой соединяющей линией, а другая остается в исходном положении.

Куслик (1926) рекомендовал измерять пронацию—супинацию сто­пы с задней стороны ноги. Шарнир угломера устанавливают между лодыжками, одна браиша идет по средней линии голени, другая направля­ется к середине пятки. Для определения отведенного положения стопы (pes valgus) Куслик предложил специальный прибор — вальгометр стоны (рис. 60, 61). Бранши прибора фиксированы к голени и к пятке; угол отведения стопы при нагрузке отсчитывается по транспортиру, укрепленному к бранше, фиксированной к голени.

При halux valgus или varus измеряется угол между метатарзальной костью I и первым пальцем ноги.

Измерение подвижности в суставах по нейтраль­ному н о л ь-п р о х о д я щ е м у методу.

Описываемый ниже метод измерения представляет надежный способ определения амплитуды движений в су­ставах и ее документации; он отличается от других методов измерения логическим по­строением, дает быструю ориентировку и возможность сравнения с результатами пре­дыдущих исследований.

Нейтральный ноль-проходящий метод измерения получил широкое распростране­ние и в большинстве развитых стран реко­мендован как лучший и основной.

Удобнее всего пользоваться при измерении размаха движений в су­ставах угломером с утяжеленной стрелкой, но можно измерять и любым другим гониометром. При измерении угломером с утяжеленной стрелкой врач одной рукой удерживает угломер на движущемся сегменте конеч­ности, а второй производит у больного исследуемое движение.

Пртоколирование данных измерения. При регистра­ции амплитуды движений в суставе по нейральному-0-проходящему методу записывают результаты измерения тремя цифрами исходя из по­левого положения: сперва фиксируют угол крайней позиции в одном направлении, затем прохождение через нейтральное положение обозна­чают как ноль и, наконец, записывают угол конечной позиции противо­положного размаха движения. Таким образом, например, запись амп­литуды движения в голеностопном суставе по нейтральному ноль-проходящему методу будет иметь следующий вид:

подошвенное /тыльное сгибание — 40°/0/50°.

Для унифицированного протоколирования придерживаются опреде­ленных правил.

I. Раньше всего измеряют и записывают движение разгибание-сгибание, причем направление движения всегда для всех суставов — oт положения разгибания к положению сгибания.

II. Если сустав имеет кроме разгибания-сгибания движения в дру­гих направлениях, то после сгибания-разгибания раньше измеряют-движение отведения-приведения и лишь после него вращательные дви­жения (ротацию). Движения отведения и ротации всегда начинают с наиболее удаленного положения от туловища по направлению к более близкому. Последовательность записи выглядит так: отв./прив.; рот. нар./рот. вн.

ІIl. Протоколирование производят в трех колонках: в первой колонке отмечают направление движения, во второй—числовые величины правой стороны, в третьей—левой. Запись на первом месте больной стороны нецелесообразна, так как изменения могут иметься и с проти­воположной, здоровой; должно действовать правило: раньше правая, затем левая сторона. Запись можно производить сокращенно, например:

Тазобедр. Сустав прав. Лев.

Разг./сгиб. 10/0/20 5/0/10

Отв./прив.(Абд./адд) 20/0/20 10/0/15

Рот. Нар/рот.вн 20/0/15 10/0/5

IV. Положение ноля. При записи результатов измерения по нейт­ральному ноль-проходящему методу имеет существенное значение поло­жение ноля. Если при движении имеется прохождение через нолевое положение, то ноль ставят в середине, например: отв./прив, 30/0/20.

Если же при выполнении движения нолевое положение не достигает­ся, то ноль ставится либо впереди, либо сзади в зависимости от вида происходящего движения, например: отв./прив. 30/20/0. В указанном примере ноль расположен позади, так как при выполнении движения из положения отведения в сторону приведения полевое положение во­обще не достигается — имеется отводящая контрактура.

Если в противоположность предыдущему примеру в тазобедренном суставе имеется движение в зоне приведения от 20 до 40°, т. е. имеется приводящая контрактура, то запись будет выглядеть так: отв./прив. 0/20/40. В этом случае ноль стоит впереди, так как при таком движении полевое положение не достигается — размах движения начинается и заканчивается в зоне приведения (аддукции).

Особого разъяснения требует состояние, при котором нолевое поло­жение является одновременно крайним положением одного из размахов движения в суставе. Такие условия могут наблюдаться, например, в ко­ленном суставе, в котором нейтральное (нолевое) положение является одновременно положением максимального разгибания. Логическая за­пись амплитуды движений имеет в этом случае следующий вид:

разг./сгиб. (экст./фл.) 0/0/130. Это означает, что разгибание в коленном суставе сверх нейтрального невозможно (ноль впереди) и движение на­чинается из нейтрального положения; нолевое положение достигается лрн движении (ноль в центре), а сгибание возможно за пределы прямого угла (130°).

При полной неподвижности в суставе, например при анкилозе тазо­бедренного сустава, в положении сгибания под углом 20° запись такого состояния будет следующей: разг./сгиб. 0/20/20. Если при этом нога фиксирована в отведении на 10° и наружной ротации в 15° то запись такого анкилоза будет следующей:

экст./фл- 0/20/20

абд./адд. 0/10/10

рот. нар./рот. вн. 0/15/15.

V. Вычисление амплитуды движения. Пользуясь нейтральным ноль-проходящнм методом измерения, легко определить общую амплиту ду движений соответствующего сустава. При подсчете амплитуды движения в одной плоскости обращают внимание на положение ноля, т. е. пройдено ли нолевое положение при выполнении движения. Бели нолевое положение пройдено, то в записи ноль стоит в центре трех чи­сел; для получения амплитуды движения складывают две крайние цифры. Пример: отв./прив. 30/0/20; амплитуда движения равна 50°.

Если при выполнении движения нолевое движение не пройдено или не достигнуто, то ноль располагается впереди трехцнфрового показате­ля или позади него; для определения общей амплитуды движения в этом случае меньшее число вычитают из большего. Пример: отв./прив. 30/20/0; амплитуда движения 10°.

Измерение роста

Рост исследуемого измеряется в положениях стоя и сидя с помощью ростомера, планка которого движется по вертикальной шкале. При из­мерении исследуемый должен стоять ровно в непринужденной позе, не поднимая плеч, с сомкнутыми стопами. Можно вместо ростомера поль­зоваться обычным чертежным угольником, приставляемым к стене. По­следний способ может быть применен в домашних условиях.

В положении стоя измеряется общий рост, сидя—длина туловища. Иногда приходится измерять рост больного в лежачем положении. В положении лежа физиологические искривления позвоночника сглажи­ваются и рост по сравнению со стоячим положением увеличивается на 14—55 мм.

При измерениях следует помнить, что пропорции тела у ребенка иные, чем у взрослого (рис. 62). Нормально развивающийся ребенок достигает к 5 годам жизни 60% окончательного роста, к 10 годам— 75%. к 15 годам — 90% и к 20 годам — 99% (Matzen).

Рост 140— 105 см считается у взрослого карликовым, до 205 см —вы­соким и очень высоким, свыше 205 см — гигантским. О возрастном соот­ветствии роста ребенка судят путем сравнения его с другими детьми.

Ребенок растет неравномерно, толчками, поэтому при ортопедиче­ском исследовании ребенка полезно проводить измерения периодически, чтобы получить представление о динамике роста. С фазами развития,характеризующимися ускорением роста, связаны некоторые ортопеди­ческие заболевания детского возраста. Различают следующие фазы.

Рис. 62. Пропорции тела у полуторагодовалого ре­бенка (а), у взрослого (б)

1. Фаза раннего детства (до 4—5 лет), в которой значительно изменяются пропорции тела и начинается усиленный рост,

2. Фаза, предшествующая созреванию (от 6 до 10 лет), характеризуется медлен­ным развитием и ростом, длина ног продол­жает увеличиваться.

3. Фаза созревания (старше 10 лет) про­текает с бурным, иногда дисгармоничным. развитием и ростом до тех пор, пока с окончанием созревания она не закончится гармоническим развитием тела. Разница в длине ног может полностью выравняться в течение 6—12 ме­сяцев (Lange, 1965).

Наблюдения за ребенком с нарушением осанки, за течением и результататами лечения требуют систематического, с интервалами в не­сколько месяцев, измерения роста больного.

Измерение динамики роста при сколиозе. Периодическое измерение поста больного имеет большое значение для определения состояния, те­чения и тяжести структурного сколиоза, его прогноза и выбора метода лечения. Измерение можно производить в домашних условиях, на амбу­латорном приеме и в стационаре.

Основной вопрос — прогрессирует сколиоз с ростом больного или остается стабильным—решается периодическим исследованием больно­го и измерением его роста. Рост измеряют каждые два-три месяца в по­ложениях стоя и сидя. Повторные измерения проводят при таком же положении больного — голову устанавливают так, чтобы наружное слу­ховое отверстие располагалось на уровне глаз. Приставленный к стене обычный угольник опускают до соприкосновения с вершиной темени; спина при измерении прикасается к стенке. Результаты измерения запи­сывают на одном и том же листе столбиком для сравнения.