Симптом “патологічно зміненого легеневого малюнка”.

4. Симптом “інфільтративного затемнення”характеризуються наявністю ділянки затемнення більш 1 см, який не має округлої форми. В залежності від розповсюдженості виділяють синдром «обмеженого інфільтративного затемнення» розміром від дольки, судсегмента до цілої частки, і синдром «розповсюдженого інфільтративного затемнення», яке характеризується затемненням більш ніж 1 частка до тотального затемнення всього легеневого поля. Інфільтративні зміни в легенях зустрічаються найбільш часто (до 50 %) серед іншої легеневої патології.

Причинами виникнення синдрому “інфільтративного затемнення” можуть бути запалення, пухлинний процес, ателектаз, інфаркт, гематома, що супроводжуються гіповентиляцією або апневматозом. Даний синдром може розвиватися і при природжених вадах - гіпоплазії і аплазії частки легені.

5. Симптом“дисемінованого затемнення”характеризується наявністю множинних вогнищевих і сітчатко – вогнищевих тіней різної інтенсивності до 1 см у діаметрі, які розміщуються на значній протяжності легенів і носять, як правило, двосторонній характер. Захворювань різної етіології і ґенезу, що супроводжується симптомом“дисемінованого затемнення” в легенях, більш, ніж 200. В залежності від етіології і патогенезу всі захворювання поділяють на: 1) інфекційно-запальні (бактеріальні, вірусні, мікобактеріальні, спірохетні, грибкові); 2) пухлинні; 3) паразитарні; 4) пневмоконіози; 5) алергічні; 6) колагенози; 7) інгаляційні та аспіраційні; 8) природженно-конституційні; 9) ретикуло-ендотеліальні й гемопоетичні; 10) обмінно-токсичні; 11) кардіо-васкулярні; 12) травматичні; 13) невстановленої етіології.

6. Симптом “округлої тіні”характеризується наявністю об’ємного кулевидного або овоїдного утворення правильної, неправильної чи поліциклічної форми з чіткими або розмитими контурами більше 1 см у діаметрі. У виді округлого інфільтрату в легенях можуть бути туберкульома, округлий інфільтрат, неспецифічні округлі пневмонії, еозинофільні округлі інфільтрати, рак, доброякісні пухлини (невринома, гемангіома, артеріовенозні аневризми, аденома, варикозне розширення він), пухлини бронхів, аспергільома, ретенційні кісти, ехінокок.

7. Симптом “порожнинного утворення”характеризується округлим просвітленням, що оточене кільцевидною тінню. Просвітлення в легені може бути обумовлено відсутністю легеневої тканини і заміщенням її повітрям із обмеженням дефекту тканини від оточуючих ділянок стінкою, капсулою. Порожнина в легені може виникнуть первинно (природжені повітряні кисти, емфізематозні булли, бронхоектази) або вторинно (розпад запального інфільтрату чи пухлини, очищення паразитарної кисти, травматичне проникнення пухлини в інтерстиціальну тканину).

8. Симптом “підвищеної прозорості легеневого поля”включає в себе просвітлення різної розповсюдженості, не обмежене кільцевидною тінню і розміщене в легені чи в плевральній порожнині. Симптом “підвищеної прозорості легеневого поля” може бути обумовлений:

- дефектом легеневої тканини (пневмоторакс);

- дегенеративно-дистрофічні зміни внутрішньо легеневих гілок бронхіальної артерії з наявністю капілярного чи венозного застою;

- порушенням прохідності бронхів в наслідок хронічного запального процесу в них, підвищеною в’язкістю бронхіального секрету, здавленню бронхів при запальних, пухлинних і склеротичних процесах у паренхімі легенів;

- природженій патології бронхів;

- пристосувальною реакцією при сегментарному, частковому, тотальному апневматозі, лоб- і пульмонектомії.

9. Симптом “патології серединної тіні”проявляється зміненням форми чи положення середостіння.

Змінення положення при:

- фіброзі, цирозі, після пульмоектомії, агенезії легені, ателектазі, при наявності повітря чи ексудату в плевральній порожнині, при діафрагмальній грижі, іноді – при великих пухлинах легені чи гігантській кисті легені, при внутрішньо бронхіальних пухлинах та інорідних тілах.

Змінення форми середостіння (розширення) при:

- кистах і пухлинах середостіння, запальних процесах (гострий, хронічний, осумкований медіастініт, абсцес середостіння).

10. Симптом “свобідної рідини в плевральній порожнині”характеризується наявністю одно- чи двосторонньої ділянки затемнення різних розмірів, з переважним розміщенням у нижніх відділах, з косою верхньою границею. В залежності від положення тіла ділянка затемнення може змінювати локалізацію.

Плевральні випоти підрозділяються на ексудативні і транссудативні. Транссудат виникає в наслідок підвищення капілярного тиску або зниження онкотичного тиску плазми крові. Характер транссудату плевральна рідина носить при застійній серцевій недостатності, гідротораксі при цирозі печінки, при гломерулонефриті, мікседемі.

Найбільш частою причиною ексудативного плевриту є ураження плеври різної етіології, що супроводжуються підвищеною проникністю плевральної поверхні для білка і зниженням градієнту онкотичного тиску. Другою причиною ексудативного плевриту є зниження лімфатичного відтоку із плевральної порожнини. Третьою причиною може бути зниження тиску в плевральній порожнині. За характером випоту ексудативні плеврити розділяються на: а) серозні; б) серозно-фібринозні; в) гнійні; г) геморагічні; д) хильозні та ін.. Ессудативний плеврит може розвиватися при ракі легені, молочної залози, лімфомі, лімфогранульоматозі, злоякісній і доброякісній мезотеліомі плеври, при бактеріальних пневмоніях, туберкульозі, грибкових інфекціях (аспергильоз, кокцидіоідоз, кріптококоз, актиномікоз) и паразитарних захворюваннях (амебіаз, ехінококоз, парагонімоз), при вірусних, мікоплазмених інфекціях, емболії легеневої артерії, при панкреатиті, піддіафрагмальному і внутрішньо печінковому абсцесі, при колагенозах (ревматизм, системна червона волчанка, гранулематоз Вегенера), розриві грудного лімфатичного протоку.

Оглядову рентгенографію прово­дять в прямій (передній і задній), бо­ковій і косих проекціях. Для уточ­нення локалізації і характеру пато­логічного процесу використовують рентгенограму в боковій проекції.

Прицільну рентгенографію про­водять на обмеженій ділянці легень і в такому положенні хворого, щоб отримати найбільш оптимальне зобра­ження патологічних змін, прихованих за кістковими утвореннями грудної клітки.

Томографія - це пошарове дослі­дження певного органа, зокрема, ле­гень. Вона дозволяє детально вивчи­ти структуру патологічного утвору на відповідній оптимальній глибині, яка вибирається за результатом бокової рентгенографії або рентгеноскопії.

Комп'ютерна томографія базу­ється на математичному аналізі інтен­сивності поглинання рентгенівських променів тканинами різної щільності і перетворенні їх в рисунок, який ві­дображає зображення поперечних шарів людського тіла на різних рів­нях. Комп'ютерна томографія дозво­ляє уточнити локалізацію і пошире­ність патологічного процесу легень і середостіння, виявити невеликі змі­ни в плеврі, у внутрішньогрудних лім­фатичних вузлах.

Туберкулінодіагностикагрунтується на визначенні туберкулінової алергії організму до туберкуліну, що є гаптеном мікобактерій туберкульозу. За допомогою туберкулінової проби визначається інфікування і первинне інфікування організму мікобактеріями туберкульозу, проводиться діагностика і диференційна діагностика, відбір осіб для ревакцинації БЦЖ. Застосовується також підшкірна проба Коха, як більш чутлива, ніж проба Манту, особливо у поєднанні з вивченням деяких показників Т- і В-систем імунітету (РБТЛ, РТМЛ і інші), біохімічних показників з метою диференційної діагностики і визначення активності процесу. Ці дослідження є прерогативою фтизіатрів і проводяться в протитуберкульозних закладах.

Виявлення мікобактерій туберкульозу в різному патологічному матеріалі відіграє вирішальну роль для верифікації діагнозу. Основними методами виявлення збудника туберкульозу залишаються бактеріоскопічний, культуральний і біологічний. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, основою виявлення туберкульозу вважається проведення мікроскопії мазків, отриманих від хворих, що кашляють, які звернулися до лікарів загальної практики. Мазки фарбують за спеціальним методом по Циль-Нільсену, що може бути виконаний практично будь-якою клінічною лабораторією. Перевагою методу є також швидкість одержання результату. Хоча можливості бактеріоскопії й обмежені, вона повинна входити в поліклінічний і клінічний мінімум обстеження пацієнта, що виділяє мокротиння. Обов'язкове бактеріологічне дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу повинне бути також організоване для нетранспортабельних хворих, хворих хронічними захворюваннями органів дихання і сечовивідних систем. На наявність мікобактерій можуть досліджуватися аспірати з трахеї і бронхів, бронхоальвеолярна лаважна рідина, матеріали прицільної катетер- і щіткової біопсії, отримані при бронхологічному дослідженні, ексудати з плевральної порожнини, виділення з ран, пунктати із закритих натічників, менструальна кров, сеча, шматочки тканини, отримані під час операції, спинномозкова рідина. Дотримання правил збору, збереження і транспортування матеріалу має велике значення, як у плані одержання достовірних результатів, так і в плані епідеміологічної безпеки. Матеріал для дослідження має збиратися в стерильні контейнери із щільними кришками. Для виявлення мікобактерій туберкульозу в представленому матеріалі важливі режим і кратність його дослідження. У нашій країні одержала поширення схема, що передбачає щоденне протягом трьох послідовних днів дослідження мокротиння або іншого матеріалу. У хворих з малими клінічними формами процесу кратність досліджень бажано підвищити до 4-6, що істотно підвищує число позитивних результатів. У хворих з легеневими формами процесу об'єктом дослідження найчастіше служить мокротиння. Звичайно для дослідження збирається ранкова її порція. Якщо хворий виділяє мало мокротиння, її варто збирати протягом доби, а зібраний матеріал зберігати в холодильнику. Збір мокротиння необхідно робити по можливості у віддаленні від інших людей – на відкритому повітрі в спеціально відведеному місці.

Культуральні і біологічні методи виявлення мікобактерій туберкульозу відносяться до розряду спеціальних і проводяться в умовах лабораторій протитуберкульозних закладів.

Необхідно твердо пам'ятати про те, що правильна постановка роботи в закладах загальної медичної мережі по бактеріологічному дослідженню на мікобактерії туберкульозу матеріалу, що підлягає вивченню, значно розширює лабораторні і клінічні діагностичні можливості.

Кров по-різному реагує на туберкульозні зміни. Залежить це як від форми туберкульозу, так і від стану організму. Лейкоцитоз може бути в нормі, а може досягати 12-15 ^х10⁹/л і більше при гострих і важких формах процесу. Може мати місце палочкоядерний зсув нейтрофілів, часом до 10-20 %, і з'явитися їхня патологічна зернистість. Туберкульоз супроводжується нормальними показниками еозинофілів крові. Гіпоеозинофілія, а тим більше анеозинофілія, відзначаються при тяжкому стані хворих. Число лімфоцитів підвищене лише в період ранньої туберкульозної інтоксикації, у початковий період первинного туберкульозу або при затихаючому і обмеженому процесі. При прогресуванні хвороби цей показник знижується, часом значно (до 10 % і менше), що свідчить про пригнічення лімфопоезу. Кількість моноцитів і базофілів, як правило, складають норму. Останні особливо показові для вивчення в осіб з медикаментозними алергозами. Склад червоної крові в більшості хворих на туберкульоз залишається в межах норми. Показники крові можуть змінюватися в процесі хіміотерапії, особливо з появою побічних реакцій.

Велику роль у діагностиці і диференційній діагностиці туберкульозу відіграють інструментальні методи дослідження (бронхоскопія, плевроскопія, ендотрансбронхіальні методи біопсії, діагностичний бронхоальвеолярний лаваж – БАЛ, хірургічні методи біопсії й інші). При цьому важливим елементом діагностики є цитологічне дослідження матеріалу.

Важливе місце в оцінці стану систем гуморальної регуляції організму, окремих ланок обмінних процесів, функціонального стану ендокринних і паренхіматозних органів займаютьбіохімічні методи.З компонентів біохімічного дослідження хворого складається його індивідуальний стан неспецифічної реактивності, що допомагає як у діагностиці туберкульозу, так і в визначенні тактики лікування пацієнта. Біохімічні зміни при розвитку будь-якого запального процесу неспецифічні по своїй природі, а тому жоден з біохімічних тестів не може служити абсолютним діагностичним критерієм.

Допомогти в рішенні ряду задач у клініці туберкульозу можуть тести, що відображають стан основних систем імунітету, їхніх клітинних структур, а також ступінь розвитку специфічних імунологічних реакцій (визначення активності процесу, характеру плину захворювання, диференційна діагностика). Уточненняімунологічного статусухворого важливе перед операцією, при визначенні показань до призначення імуномодуляторів, для діагностики непереносимості медикаментів. Імунний статус хворого визначається вивченням тестів, що відображають стан Т- і В-лімфоцитів і їх субпопуляцій як з кількісної, так і з функціональної сторони. Важливе значення має визначення факторів неспецифічної реактивності організму, наприклад, різні компоненти системи комплементу, функції фагоцитів, а також різних сироваткових білків, гормонів і інших показників.

Одним з напрямків функціонального обстеження хворих є дослідження функціонального стану легень при туберкульозі. Результати досліджень функції зовнішнього дихання використовуються при оцінці фізичної і професійної працездатності, відбору хворих для хірургічного лікування, визначення показань до проведення функціонально-відновної терапії.

Представлені вище методи обстеження хворих відіграють важливу роль у фтизіатрії. Вони дозволяють, як верифікувати процес, так і одержати більш детальну інформацію про стан пацієнта, на чому в подальшому може будуватися план його лікування, прогноз на медичну і соціальну реабілітацію.

Контрольні питання:

1. Основний діагностичний мінімум, його складові.

2. “Терапевтичні маски” туберкульозу.

3. Патоморфоз туберкульозу в період епідемії.

4. Особливості обстеження осіб з підозрою на захворюваність туберкульозом в закладах загальної

медичної мережі та протитуберкульозному диспансері.

5. Особливості збору анамнезу при туберкульозі (хвороба, життя, алергічний тощо).

6. Симптоматологія при туберкульозі – симптоми інтоксикації, локальні симптоми, особливо –

бронхо-легеневі.

7. Фізикальні методи діагностики, особливості огляду, пальпації, перкусії, аускультації хворих на

туберкульоз.

8. Значення рентгенологічної діагностики в обстеженні осіб с підозрою на туберкульоз і хворих,

інтерпретація результатів туберкулінодіагностики.

9. Визначення понять “вогнище”, “фокус”, “інфільтрат”, “дисемінація”, “деструкція”, їх

рентгенологічна характеристика, при яких захворюваннях спостерігаються.

10. Дослідження харкотиння на наявність МБТ, інтерпретація показників мікробіологічного і

к лінічного аналізу харкотиння.

11. Зміни з боку загального аналізу крові при туберкульозі.

12. Значення туберкулінодіагностики в обстеженні осіб с підозрою на туберкульоз і хворих,

інтерпретація результатів туберкулінодіагностики.

13. Зміни з боку білків крові при туберкульозі легенів.

14. Показання для дослідження функції печінки у хворих на туберкульоз.

15. Зміни в аналізі сечі при значних симптомах туберкульозної інтоксикації.

Література:

1. Общие проблемы фтизиатрии, онкологии и пульмонологии в выявлении бронхолегочной

патологии. / Жук Н.А. и др. // Пульмонология. – 2000. - № 4. – С.6-10.

2. “Терапевтические” маски туберкулёза / Семенкова Е.Н. и др. // Проблемы туберкулёза. – 2001.

– № 3. – С.3-5.

3. Борисов С.Е. Диагностика туберкулёза: возможности и пределы // Проблемы туберкулёза. –

2001. - № 3. – С.5-10.

4. Власов П.В., Абрикосова С.М. Рентгендиагностика туберкулёза органов дыхания //

Пульмонология. – 2001. - № 4. – С.103-111.

5. Черенько С.А. Диагностика туберкулёза органов дыхания. – Доктор. – 2002. – № 4. – С.21-24.

6. Патоморфоз первинних форм туберкульозу у дітей в сучасних умовах / Костроміна В.П. та інш.

// Український пульмонологичний журнал. – 2002. - № 2. – С.36-39.

7. Красноборова С.Ю., Зенин Д.М. О диагностике туберкулёза лёгких в учреждениях общей

лечебной сети // Проблемы туберкулёза. – 2003. - № 7. – С.21-23.

8. Карачунский М.А., Уварова Т.Е. Туберкулёз у лиц пожилого возраста в современных условиях

// Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. – 2003. - № 9. – С.55-57.

9. Ефективність методу мікробіологічного дослідження у виявленні хворих на туберкульоз

легенів / Фещенко Ю.І. та ін. // Український пульмонологічний журнал. – 2004. - № 3. – С.5-7.