Розділ 3. Діагностика туберкульозу

При діагностиці туберкульозу завжди виникали певні труднощі через його поліморфність й атиповий плин. За довгі роки боротьби з туберкульозом у нашій країні склалася струнка система його виявлення, що була у свій час відзначена Міжнародною спілкою по боротьбі з туберкульозом як одна з найбільш ефективних. Однак вона ж була визнана і значно витратною, що не дозволяє широко використовувати й удосконалювати її в сучасних умовах. Сучасні способи діагностики туберкульозу в нашій країні основані на традиціях та існуючих можливостях системи охорони здоров'я.

Процес діагностики специфічного процесу складається з декількох етапів. Перший – відбір хворих на туберкульоз проводиться серед осіб з різною бронхо-легеневою патологією, що звернулися за медичною допомогою. Відбір проводиться за допомогою дослідження мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу. Виявлення хворих на туберкульоз проводиться також методом флюорографії, на яку вони направляються лікарями загальної лікувальної мережі, при відсутності достовірного підтвердження туберкульозу бактеріологічним методом і наявності бронхо-легеневих скарг. Метод флюорографії дозволяє виявити навіть незначні зміни в легенях і визначити тактику обстеження в подальшому. Виявлення хворих із бронхо-легеневою патологією серед дітей та підлітків може здійснюється також за допомогою туберкулінодіагностики.

Дослідження при легеневій патології умовно поділяються на три групи – обов'язковий діагностичний мінімум (ОДМ), додаткові методи дослідження(ДМД), факультативні методи дослідження (ФМД).

Обов'язковий діагностичний мінімум передбачає: вивчення анамнезу, аналіз скарг, вивчення стетоакустичної картини, рентгенографія органів грудної клітки, дослідження мокротиння на виявлення мікобактерій туберкульозу, клінічні аналізи крові і сечі.

Анамнез хвороби має дати інформацію про наявність або відсутність туберкульозу в родині чи найближчому оточенні, професію і професійні шкідливості, про перенесені захворювання легень. Аналіз скарг фіксується головним чином на легеневих симптомах, їхньому характері, динаміці, особливо у випадку призначення такому хворому неспецифічної терапії. Фізикальні дослідження рекомендується проводити цілеспрямовано, тобто поглиблене вивчання зони поразки варто здійснювати після флюорографії грудної клітки і визначення топіки процесу. Це особливо важливо при обмеженості пошкодження легень і малосимптомності клінічних проявів. Подальше рентгенологічне дослідження має бути проведене таким чином, щоб інформація про легеневий процес була вичерпною. Для верифікації процесу необхідне ретельне дослідження мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу. При її відсутності показане дослідження промивних вод бронхів, а при виділенні мізерної кількості мокротиння рекомендується вивчення добового мокротиння. Результативність дослідження зростає при проведенні як мінімум трьох досліджень підряд. До ОДМ відноситься також туберкулінова проба з 2 ТО стандартного туберкуліну ППД-Л. Клінічні аналізи крові і сечі не мають специфічних для туберкульозного процесу ознак, однак у сполученні з іншими даними відіграють істотну роль не тільки в постановці діагнозу, але й у динамічному спостереженні за хворим у процесі лікування.

Додаткові методи дослідженняможливо розділити на дві підгрупи – інвазивні і неінвазивні. До неінвазивних методів відноситься повторне дослідження мокротиння, промивних вод бронхів на наявність мікобактерій туберкульозу, томографія легень і середостіння, білково-туберкулінові проби, імунологічні дослідження, протеїнограма, визначення С-реактивного білка, поглиблена туберкулінодіагностика. З представлених вище тестів ДМД не усі доступні для загальної медичної мережі і повинні бути проведені і проаналізовані в спеціалізованих закладах. Сумарна оцінка даних ОДМ і неінвазивних тестів ДМД в більшої частини хворих дозволяє визначитися з діагнозом. Однак у частини хворих навіть цей набір досліджень не дозволяє верифікувати процес, що потребує застосування інвазивних додаткових методів дослідження. До них відносяться на першому етапі інструментальні дослідження (бронхоскопія, трансторакальна аспіраційна біопсія легені, пункційна біопсія плеври і периферичного лімфовузла), проведення досліджень бронхоальвеолярних змивів (БАЗ) і бронхографії. Другий етап передбачає проведення біопсії прескаленої клітковини, медіастеноскопії, плевроскопії, відкритої біопсії легень. Ці методи доступні лише добре оснащеним диференційно-діагностичним відділенням, що функціонують разом з легенево-хірургічним відділенням і потужною лабораторією.

Факультативні методи дослідження спрямовані на дослідження різних органів і систем, а також на стан обмінних процесів. При патології органів дихання найбільш важливими ФМД є: дослідження функції дихання і кровообігу, стан білкового і вуглеводневого обміну, визначення вітамінного балансу, вивчення функції печінки, дослідження стеми згортання крові (при частих кровохарканнях і кровотечах). ФМД – важливий елемент діагностики в осіб з ускладненим плином процесу і при сполученні декількох захворювань.

ОДМ – комплекс методів, що має призначатися усім хворим, крім тих осіб, у яких є протипоказання до використання того або іншого методу. Інші методи можуть бути застосовані лише за показаннями з урахуванням стану конкретного хворого і характеру процесу.

Симптоми, що виникають у хворих на туберкульоз поділяються на:

- загальні (інтоксикаційні) симптоми, пов’язані з життєдіяльністю мікобактерій туберкульозу і розпадом тканин макроорганізму, ці симптоми універсальні для легеневого і позалегеневого туберкульозу;

- місцеві симптоми, пов’язані з ураженням будь-якого органу. Найбільш часто у хворих на туберкульоз спостерігаються бронхо-легеневі симптоми.

Ранніми і найбільш часто зустрічаючимися симптомами є слабкість, швидка втомлюваність, зниження працездатності, погіршення апетиту, зниженя маси тіла, підвищену пітливість по ночам, порушення сна.

У більшості хворих на туберкульоз температура тілі субфебрильна чи нормальна, при гострому початку захворювання може спостерігатися фебрильна (38-39^оС) температура. При міліарному туберкульозі, казеозній пневмонії, плевриті вона може бути до 40^оС. Для туберкульозу висока температура тіла не характерна. Температурна крива носе неправільний характер, у більшості випадків температура тіла короткочасно підвищується по вечорам, а потім нормалізується. Рідше підвищення температури тіла може спостерігатися на протязі дня і знижуватися лише після сна. При розповсюджених і деструктивних формах туберкульоза температура тіла може носити інвертований характер, що пояснюється накопиченням харкотиння в легенях під час сна, токсичні продукти якої частково всмоктуються і викликають підвищення температури к ранку. Після відходження харкотиння температура поступово знижується.

Хворі на туберкульоз легень пред’являють скарги бронхо-легеневого характеру – на кашель, виділення харкотиння, кровохаркання, задишку, біль у грудній клитині. Наявність цих симптомів залежить від клінічної форми туберкульозу, його розповсюдженості та локалізаціцї.

На початкових стадіях розвитку процеса кашель тихий, майже не помітний для хворого і турбує його рідко. При прогресуванні процесу кашель поступово посилюється, а при розповсюджених процесах стає постійним і нестерпним. Сильний кашель може бути також при туберкульозном ураженні внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і при туберкульозі бронхів.

На початкових етапах туберкульозу і при обмежених формах процесу видділення харкотиння не спостерігається. По мірі прогресування туберкульозного процесу, особливо після утворення порожнин розпаду, кількість мокротиння поступово зростає і може досягати 200-300 мл за добу. Спочатку харкотиння носить слизовий характер, потім, при приєднанні неспецифічного запального процесу у бронхах, стає слизисто-гнійним, й інколи – гнійним. На початку захворювання харкотиння відходить легко, так як функція мерехтливого епітелію ще не порушена. В подальшому поступово розвивається ендо- і перібронхіт, пневмосклероз, що супроводжується порушенням структури бронхів. Так як харкотиння відходить важко, кашеть стає нестерпним і постійним. Спочатку харкотиння відходе лише зранку, а потім рівномірно на протязі доби.

Кровохаркання і кровотеча обумовлені в першу чергу деструктивними змінами в легеневій тканині та значними порушеннями кровообігу в системі малого кола, це найбільш часті та грізні ускладнення внутрішньогрудного туберкульозу.

Задишка на початку захворювання не виражена і виявляється лише при фізичному навантаженні, поступово вона посилюється, а при занедбаних і розповсюджених формах туберкульозу може спостерігатись і у стані спокою. Так як легені мають значні компенсаторні можливості, на початкових етапах туберкульозу причиною задишки переважно є туберкульозна інтоксикація, що впливає на функцію центральної нервової та серцево-судинної систем. В подальшому задишка залежить від розповсюдженості процесу, розвитку фіброзно-склеротичних змін і серцево-судинної недостатності. Лише при міліарному туберкульозі, сухому плевриті , ексудативному плевриті з накопиченням значної кількісті рідини (до половини і більше гемітораксу) задишка може бути різко вираженою на початку захворювання.

Біль у грудній клітині рідко виникає на початку захворювання. На ранніх етапах процесу біль обумовлен залученням в патологічний процес плеври. При сухому плевриті біль нестерпний, різкий, колючого характеру, пов’язаний з диханням. При інших свіжих формах туберкульозу біль виникає при розташуванні специфічного процесу близько до плеври, проте біль маловиражений, хоч і пов’язаний з диханням. При хронічних формах туберкульозу біль обумовлен зморщуваннял легені, слевральними спайками, звуженням грудної клітини й невралгіями. Такий біль носить постійний, тупий чи ноючий характер і не пов’язаний з диханням.

Особливістю туберкульозу часто є малосимптомна картина захворювання при поширених ураженнях внутрішніх органів.

Великі труднощі в діагностиці туберкульозу мають випадки з високою лихоманкою, цитопенією, і так званими неспецифічними проявами, коли туберкульоз перебігає під маскою ревматологічних, гематологічних захворювань, із позалегеневими ураженнями і захворюваннями печінки, селезінки, нирок, кишечнику. Знання цих “терапевтичних”форм туберкульозу і його “масок” дуже важливо для лікарів багатьох спеціальностей.Серед клінічно виражених паратуберкульозних реакцій в першу чергу слід виділити наступні “маски” туберкульозу.

1. Найбільш часто туберкульоз у активній фазі перебігає по типу частих, тривалих, нетипових грипоподібних захворювань без чітко вираженого запалення верхніх дихальних шляхів і не викликає в сім’ї хворого спалаху грипоподібних станів – це “грипоподібна” маска туберкульозу.

2. Другою за частотою є “пневмонічна” маска.Це повторні рецидивіруючі пневмонії, особливо в одному і тому ж місці легені, з в’ялим перебігом, які мають нетипову клініку і перебіг, погано піддаються протипневмонічній терапії, повільно розв’язуються з утворенням на їх місті фіброзних і дрібно вогнищевих змін.

3. Туберкульоз може починатися по типу “ревматичної” маски, так званий ревматоїд Понсе. Проявляється тривалим перебігом суглобного синдрому з болями, набряками, порушенням рухомості в суглобах, з деформацією, анкілозом. При рентгенологічному дослідженні виявляються типові ознаки ревматоїдного артриту. Ревматоїд Понсе не піддається звичайній протиревматичній терапії і не супроводжується ускладненнями з боку ендокарду. І лише знаходження туберкульозного вогнища, позитивні туберкулінові проби і ефект від специфічної терапії позволяють підтвердити діагноз туберкульозу.

4. “Неврологічна” маска туберкульозу проявляється тривалими, упорними невралгіями, які не піддаються звичайного лікуванню, особливо міжреберних і сідничного нервів, але без ознак давлення (остеохондроз) або запального ураження нервів (радикуліт).

5. “Вовчаноподібна” маскапроявляється типовою еритемою на шкірі обличчя у виді «метелика», трофічними розладами, артралгіями, лейкопенією, різко підвищеною ШОЕ, іноді навіть знаходженням у крові вовчаночного клітинного феномену, антитіл до ДНК.

6.“Гематологічна” маскатуберкульозу протікає з ознаками гіпоплазії кісного мозку, з лейкопенією, анемією, тромбоцитопенією, іноді лейкімоїдними реакціями. Часто констатує лімфаденопатію, спленомегалію, В₁₂-дефіцитну і гіпопластичну анемію як начальні ознаки туберкульозу.

Туберкульозу притаманний патоморфоз. Патоморфоз – це зміни проявів захворювання з часом у зв’язку з біологічними, медичними, соціальними факторами тощо.

Прояви туберкульозу в період епідемії змінились, порівняно з попереднім етапом:

- на фоні епідемії туберкульозу розвивається епідемія хіміорезистентного туберкульозу – до 10-15 % штамів мікобактерій туберкульозу у вперше діагностованих хворих мають первинну лікарську резистентність, а в процесі лікування вторинна лікарська стійкість розвивається у 20-50 % хворих;

- з’явились нові агрессивні штами мікобактерій туберкульозу, що швидко мутірують та пристосовуються до протитуберкульозних препаратів (наприклад, ХDR-TB);

- поширюється епідемія ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу – до 75 % хворих на ВІЛ/СНІД страждають і на туберкульоз. Туберкульоз, асоційований з ВІЛ-інфекцією, має ряд особеливостей. Легеневі форми туберкульозу частіше характеризуються нижньочастковою локалізацією, незначною частотою бактеріовиділення і утворення деструкцій, часто поєднуються з ураженням внутрішноьгрудних і периферичних лімфовузлів, інших органів;

- серед хворих на туберкульоз зросла частота хворих, що страждають на наркоманію і хронічний алкоголізм;

- туберкульоз все більше стає хворобою чоловіків, в сьогодення 3/4 хворих на туберкульоз – чоловіків;

- в умовах епідемії зростає інфікованість всіх вікових груп населення, що призводить до збільшення частоти первинних форм туберкульозу не тільки у осіб середнього віку, а і у осіб похилого і старечого віку;

- зросла кількість росповсюджених і деструктивних форм туберкульозу з виразними ексудативними процесами, значно скоротились обмежені клінічні форми;

- у дітей та підлітків збільшилась частота вторинних форм туберкульозу;

- частіше почали спостерігатися агресивні гостро прогрусуючі форми туберкульозу;

- зросли атипові прояви туберкульозу (нетипова локалізація, безсимптомний перебіг при значних обсягах ураження чи виразна клінічна симптоматика на фоні незначних змін;

- зросла частота поєднання туберкульозу з супутніми захворюваннями – цукровим діабетом, хронічними неспецифічними захворюваннями легень, виразковою хворобою, раком тощо;

- серед хворих на туберкульоз зросла кількість осіб без визначеного місця проживання, мігрантів, що значно ускладнює можливості своєчасного виявлення і профілактики туберкульозу;

- в зв’язку з широким розповсюдженням інфекції серед хворих на туберкульоз зростає кількість осіб з достатнім матеріальним рівнем, що свідчить про зменшення ролі соціальної захищеності у запобіганні розвитку захворювання.

Серед методів, що використовуються в діагностиці туберкульозу органів дихання, провідна роль належить рентгенологічному методу. Цей метод доступний, інформативний, об'єктивний. Однак він залишається тільки складовою частиною загальклінічного обстеження хворого, хоча і використовується для діагностики, диференційної діагностики, динамічного спостереження за процесом і результатами лікування. Варто пам'ятати, що верифікувати процес цей метод не здатний.

Удосконалювання сучасної рентгенівської апаратури істотно розширило можливості методу і підвищило його інформативність. З'явилися принципово нові і більш інформативні методи променевої діагностики (комп'ютерна томографія – КТ, магнітно-резонансна комп'ютерна томографія – МРТ, радіонуклідна, ультразвукова й інші).

В нормі при рентгенологічному до­слідженні визначається характерний легеневий малюнок, який зумовлений розгалуженням судин легеневої арте­рії і вен, тому цей малюнок називаєть­ся ще судинним. При різних патологі­чних процесах в легенях судинний малюнок може бути посиленим або розмитим. Основними рентгенологі­чними тінями при туберкульозі ле­гень є вогнищеві (діаметром до 1 см), інфільтративні (більше 1 см), кільцеподібні та лінійні тіні. За розмірами розрізняють дрібні, се­редні та великі вогнищеві тіні, а за щільністю - слабкої, середньої та великої інтенсивності.