Дифференциальный диагноз ИТП проводят с острым лейкозом, апластическими анемиями, наследственными тромбоцитопатиями, симптоматическими тромбоцитопеническими пурпурами.

При остром лейкозе ведущими клиническими синдромами (кроме геморрагического) являются: гиперпластический, анемический, интоксикационный, костно-суставной, вторичного иммунодефицита и гнойно-септических наслоений. В гемограмме, кроме тромбоцитопении, обнаруживается анемия, лейкопения или лейкоцитоз, лимфоцитоз, бластемия, лейкемический «провал». В миелограмме – бластоз, редукция всех ростков кроветворения.

При апластических анемиях ведущими синдромами являются: анемический, геморрагический, вторичного иммунодефицита с гнойно-септическими наслоениями. При наследственных вариантах анемии характерно наличие пороков развития. В ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкопения с абсолютной нейтропенией, лимфоцитоз. В миелограмме: количество бластов соответствует норме (0-5%), угнетение всех ростков кроветворения со значительным снижением их клеточности. Трепанобиопсия – опустошение и жировое перерождение костного мозга.

 

Табл. 1.79.Дифференциальная диагностика гемофилии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического микротромбоваскулита (ГМТВ)

 

Показатели Гемофилия А, В, С ИТП ГМТВ
Тип кровоточивости Гематомный Петехиально-экхимозный Васкулито-пурпурный
Плазменные факторы Дефицит VIII или IХ или XI фактора Снижение активности тромбопластического фактора (III) N
Количество тромбоцитов N Снижено N
Свертываемость крови Удлинено N N или укорочено
Длительность кровотечения N Удлинено N
Миелограмма N Увеличение количества мегакариоцитов N
Продолжительность жизни тромбоцитов N Резко снижена N
Эндотелиальные пробы на ломкость сосудов - + -
Качественные свойства тромбоцитов (адгезия, агрегация) N Снижены N
Тест АПТВ (АЧТВ) стойкая гипокоагуляция N N
Ретракция кровяного сгустка N Снижена N

 

Задачи лечения: нормализация уровня тромбоцитов в крови, купирование проявлений ИТП.

Схема лечения. Обязательные мероприятия: базисная патогенетическая терапия включает коррекцию иммунопатологического процесса – кортикостероиды, иммуноглобулины, интерфероны, спленэктомия (в тяжелых случаях).

Вспомогательное лечение:режим, диета, терапия геморрагического синдрома, улучшение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, санация хронических очагов инфекции.

Лечение только в специализированном отделении.

Режим: в период повышенной кровоточивости постельный.

Диета: стол №11 по Певзнеру, у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом – гипоаллергенный стол с исключением облигатных аллергенов (цитрусовые, шоколад, кофе, пряности, продукты с пищевыми красителями и консервантами).

Общие мероприятия по остановке кровотечений (гемостатическая терапия):

-∑-аминокапроновая кислота (∑-АКК) – блокирует активатор плазминогена, угнетает фибринолиз, усиливает активность фактора Хагемана, повышает адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов. Назначают в виде 5% раствора внутрь или в/в капельно в суточной дозе 0,2 г/кг массы тела;

- дицинон (этамзилат) слабый стимулятор адгезии тромбоцитов, назначают парентерально в виде 12,5% раствора или внутрь, разовая доза 8-10 мг/кг;

- адроксон, хромадрен, адреноксил – улучшают микроциркуляцию, стимулируют гемостатическую функцию тромбоцитов. Используют 0,025% раствор в/м, разовая доза 0,5-1 мл 3 раза в день в течение 1-2 недель;

- при выраженных кровотечениях: свежезамороженная плазма по 5-10 мл/кг (содержит все факторы свертывания), тромбомасса из расчета 4-6 Ед/кг (1 доза 200 Ед – 25 мл), по показаниям тромбоконцентрат 3-5 и более доз (1 доза 200 мл – 50000 тромбоцитов);

- эритроцитарная масса (отмытые эритроциты) используют с заместительной целью при тяжелой анемии из расчета детям до 3-х лет 10-15 мл/кг, более старшего возраста – 100-250 мл.

Местные мероприятия по остановке кровотечений - в зависимости от локализации кровотечения:

а) гемостатическая губка, фибриновая пленка;

б) тампоны, смоченные 5% раствором аминокапроновой кислоты, тромбина, адроксона, 1-5% раствором феррокрила, женским молоком, 1-0,5% раствором перекиси водорода с 1-2 кап. адреналина;

в) передняя тампонада носа должна быть рыхлой, задняя -противопоказана из-за риска травматизации и некроза тканей;

г) при упорных носовых кровотечениях для регенерации слизистой полости носа показано: масла чайного дерева, туи, абрикосовое, миндальное.

Терапия, направленная на иммунопатологический процесс включает: кортикостероиды, иммуноглобулины, препараты альфа2-интерферона, роферона, лейкинферона, спленэктомию.

Показания для назначения кортикостероидов: генерализованные проявления кожной геморрагической экзантемы, влажная пурпура (кровотечения), кровоизлияния в сетчатку глаза, головной мозг.

Глюкокортикостероидная терапия может проводиться следующими методами:

1. непрерывный метод - преднизолон по 2-5 мг/кг в сутки, максимальная доза применяется в течение 2-3 недель с последующим постепенным снижением дозы (1/2-1/4 таблетки раз в 3 дня) и отменой препарата;

2. прерывистый метод («качелей») – стартовая доза преднизолона 2-5 мг/кг в сутки, препарат дается курсами по 5-7 дней (2-3 подхода с постепенным снижением стартовой дозы);

3. при выраженном геморрагическом синдроме возможна пульс-терапия метилпреднизолоном в суточной дозе 15-30 мг/кг в течение 3-5 дней перфузором или в/в капельно. Эффективность кортикостероидной терапии 85-90%.

В настоящее время при лечении ИТП используют иммуноглобулины:сандоглобулин, веноглобулин, иммуноглобулин человеческий для внутривенного введения. Курсовая доза нормального человеческого иммуноглобулина 2 г/кг (суточная доза 0,4 г/кг в течение 5 дней). Эффективность лечения связана с блокадой антитромбоцитарных антител и системы макрофагов, модуляцией хелперной и супрессорной активности Т-лимфоцитов. Эффект достигается в 40-60%. Для усиления эффекта иммуноглобулины комбинируют с глюкокортикоидами.

Особое место в лечении принадлежит анти-D-резусному иммуноглобулину. Препарат снижает активность Т-лимфоцитов, блокирует Fc-рецепторы тромбоцитов. Лечебная доза препарата 25-75 мг/кг массы в/в на протяжении 2-5 дней резус-положительным детям.

Иммунокорригирующую терапию при ИТП проводят препаратами интерферона – интрон А, роферон А, реаферон. Их можно использовать при острой ИТП только через 3 месяца от начала заболевания при отсутствии эффекта от предшествующей терапии. Механизм действия интерферонов до конца не известен. Считают, что препараты угнетают продукцию IgG. Доза интерферонов 500-1000 МЕ (до 5 лет) и 1-2 млн. МЕ детям более 12 лет 2-3 раза в неделю – 3 месяца п/к, курс лечения может быть продлен до 6-12 месяцев.

Препараты, улучшающие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов при ИТП назначаются 2-3 раза в год, курсами по 2-3 недели: дицинон (этамзилат) 0,5-0,25 3 раза в день во внутрь или 12,5% раствор 2-4 мг (1-2 мл) в/м, в/в – 5-14 дней; рибоксин 0,05-0,2 2-3 раза в сутки – 2-3 недели; витамин В5 (пантотенат кальция) 0,025 2-3 раза в день – 2 недели; раствор ∑-аминокапроновой кислоты 0,2г/кг/сут – 2 недели; жженая магнезия 0,15-0,5 2-3 раза в день – 2-3 недели.

Спленэктомия показана при ИТП не поддающейся коррекции базисными препаратами, при угрожающих жизни кровотечениях, хронизации процесса, но не ранее чем через 1 год с момента дебюта заболевания.

Другие методы хирургической коррекции: альтернативой спленэктомии является эндоваскулярная окклюзия селезенки (с поэтапным выключением 90-95% паренхимы органа).

Для лечения хронической ТП по показаниям применяют Даназол - синтетический препарат андрогенного действия в дозе 10-20 мг/кг в течение 3-х и более месяцев. Эффект нестойкий.

Хроническая ТП часто бывает резистентна к проводимой традиционной иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды, иммуноглобулины). В настоящее время обсуждается возможность применения препарата Мабтера (ритуксимаб).

Показаниями для применения плазмафереза являются: персистирующая тромбоцитопения, жизнеугрожающие кровотечения, отсутствие эффекта от спленэктомии.

Цитостатическая терапия показана при отсутствии эффекта от спленэктомии (винкристин в дозе 1,5 мг/м2 в/в струйно 1 раз в неделю).

Осложнения.Кровоизлияния в головной мозг и внутренние органы; ДВС-синдром; угрожающие жизни кровотечения; постгеморрагическая анемия.

ТечениеИТП у абсолютного большинства больных характеризуется наступлением полной клинико-гематологической ремиссии (в 92,5% случаев). При незначительно выраженном геморрагическом синдроме и нерезких изменениях в дополнительных данных возможна выжидательная позиция т.к. в 10-15% случаев регистрируется спонтанное выздоровление.

Прогноз при ИТП для жизни благоприятный. Летальность не превышает 2-3%.

Вопросы к экзамену. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Осложнения. Лечение. Неотложная помощь при кровотечениях. Показания к спленэктомии. Другие методы хирургической коррекции.  

 


ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (ГВ) (геморрагический иммунный микротромбоваскулит, анафилактоидная пурпура, капилляротоксикоз, болезнь Шенлейн-Геноха) – иммунокомплексное заболевание с гиперергическим генерализованным асептическим воспалением сосудов микроциркуляторного русла, пристеночным микротромбообразованием – системным васкулитом сосудов кожи, суставов и внутренних органов. ГВ относится к группе геморрагических диатезов – вазопатий.

Эпидемиология.ГВвстречается у детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет (чаще 2-8 лет). Частота ГВ у детей дошкольного возраста 25:10000 населения. В других возрастных группах 2-2,5:10000. Мальчики болеют чаще, чем девочки (2:1). ГВ чаще развивается в весенний и зимний периоды. Снижение заболеваемости ГВ в старшем школьном возрасте связано с адаптацией организма к факторам внешней среды.

Этиология.Кэтиологическим и провоцирующим факторам при ГВ относят: перенесенную острую инфекцию (стрептококковая, вирусная и др.), обострение хронических очагов инфекции, персистенцию HBsAg, паравирусная В19; вакцины, пищевую, лекарственную аллергию, аллергическую настроенность организма, укусы насекомых, глистную инвазию, переохлаждение, физические и эмоциональные перегрузки.

Факторы, способствующие развитию ГВ, парааллергические реакции
Патогенез

 

 

 

 


Рис. 1.30. Схема патогенеза ГВ

В основе патогенеза ГВ лежит иммунокомплексное поражение сосудов в системе микроциркуляции – III тип иммунологических реакций. Выделяют следующие фазы патогенеза:

1 фаза: иммунологическая. Иммунологическим нарушениям предшествует период сенсибилизации. В условиях преобладания антигена, и дефицита С2-комплемента образуются низкомолекулярные высокоафинные патологические комплексы, запускающие иммунный процесс. Комплексы не подвергаются фагоцитозу, активируют комплемент. 80% ЦИК представлены IgA, 20% IgG (тяжелый прогноз).

2 фаза: патохимическая. Иммунные комплексы, оседая на шоковый орган – сосудистую стенку микроциркуляторного русла активируют систему комплемента, свертывающую, каллекриин-кининовую систему с выбросом медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, медленно действующая субстанция анафилаксии, интерлейкины), лейкоцитарный хемотаксис, плазменные ферментные системы и т.д. – провоцируют асептическое воспаление, эндотелиоз с гибелью клеток сосудистой стенки - эндотелиоцитов. В сосудах имеют место периваскулярный отек, лейкоцитарная инфильтрация, локальный некроз, экссудативно-деструктивные изменения, дезорганизация коллагена, повышение проницаемости, блокада микроциркуляции, провоцирующие порозность сосудистой стенки. Активированные антигенами лимфоциты и моноциты скапливаются в участках поражения, образуя периваскулярные гранулемы, с высвобождением цитокинов, лизосомальных энзимов, усиливая дезорганизацию сосудистой стенки и способствуя микротромбообразованию.

3 фаза: патофизиологическая. Асептическое воспаление с повреждением эндотелия сосудов (коллагена) приводит к активации фактора Хагемана (ХII фактор) - фактора контакта, с запуском системы свертывания коагуляционного гемостаза (I фаза – образование кровяной и тканевой протромбиназ, II фаза – образование тромбина, III фазы – образование фибрина, который составляет основу микротромба).

Нарушения в системе гемостаза - гиперкоагуляция - «тромбогенный сдвиг» - играют первостепенную роль в патогенезе ГВ, определяя всю тяжесть органных поражений.

Снижается антиоксидантный потенциал, усиливается пероксидация, что приводит к усилению свертывания крови и угнетению фибринолиза.

Тромбоциты обладая ангиотрофической функцией несут питательные вещества сосудистой стенке, прикрепляются к поверхности эндотелия и запутываясь в нитях фибрина подвергаются адгезии и агрегации, формируя тромбоцитарные депозиты. Нарушается соотношение системы тромбоксан – простациклин в группе тромбоцитарных факторов свертывания с преобладанием тромбоксана, с повышением уровня фактора Виллебранда, что также способствует адгезии и агрегации тромбоцитов, нарушению реологических свойств крови в сторону гиперкоагуляции.

Параллельно страдает противосвертывающая система крови с дефицитом первичных, естественных антикоагулянтов - антитромбина III, протеина S и С, что еще более усугубляет проблему гиперкоагуляции.

Аутоиммунный механизм патогенеза развивается при несостоятельности иммунной системы, в тех случаях, когда депозиты (продукты) асептического воспаления сосудов выступают в роли аутоантигенов. На них вырабатываются аутоантитела, что ведет к развитию аутоиммунной агрессии, с каскадным запуском вышеназванных фаз патогенеза (развивается хроническое рецидивирующее течение заболевания).

Таким образом, компонентами гиперергического асептического воспаления сосудов являются: микротромбоз, эндотелиоз, депозиция в стенке сосудов иммунных комплексов, клеточная пролиферация с присутствием в сосудах фибрина, фибриногена, агрегатов тромбоцитов, Ig A, M и G.

Классификация

По форме: простая (кожный синдром или ассоциация с другим синдромом); смешанная (кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы); редкие локализации и другие сочетания.

В последние годы принято выделять: невисцеральную форму (кожный, суставной); висцеральную форму (легочный, сердечный, почечный, абдоминальный, церебральный синдромы).

По степени активности: I степень - легкая степень тяжести (1-2 синдрома, минимальная гуморальная активность); II степень - средняя степень тяжести (2-3 синдрома, средняя степень гуморальной активности); III степень - тяжелая степень тяжести (3-4 синдрома, высокая гуморальная активность).

По остроте процесса: молниеносное (purpura fulminans), острое (4-5 недель), подострое (6-12 недель), затяжное (3-8 месяцев), хроническое, рецидивирующее (непрерывно-волнообразное в течение 9 месяцев и более с промежутками не более 1 месяца).

Анамнез, клиника. ГВ развивается через 2-3 недели после воздействия причинных факторов (аллергическая природа, иммунная перестройка организма).

Синдром кожной экзантемы (кожный синдром) встречается в 100% случаев. В генезе кожного синдрома – асептическое воспаление сосудов дермы. Характерно: макуло-папулезная, папулезно-геморрагическая сыпь, симметричная, полиморфная по размеру (от мелких до крупных, сливающихся элементов иногда с компонентом некроза в центре), с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области ягодиц (диагноз «в штанах»), редко на лице, шее, области груди, живота. Сыпь при надавливании не исчезает, оставляет после себя пигментацию, которая постепенно исчезает. Тип кровоточивости при ГВ - васкулито-пурпурный.

Суставной синдром при ГВ регистрируется в 50-76% случаев. В генезе синдрома лежит периартикулярный отек с геморрагиями, серозным выпотом в суставы. Поражаются преимущественно крупные суставы с признаками воспаления – отечность, болезненность, гиперемия, ограничение объема движений, характерна летучесть от нескольких часов до 4-5 суток.

Абдоминальныйсиндром выявляется с частотой 62-70%. В генезе болей: спазм отдельных сегментов ЖКТ с нарушением моторики, возможен тромбоз сосудов брыжейки. На слизистой желудка и кишечника выявляются геморрагические высыпания, микрокровоизлияния. Обширные субсерозные кровоизлияния ведут к некрозу стенки кишечника с развитием инвагинации, перфорации, динамической кишечной непроходимости, которые сопровождаются болями в животе, рвотой, диареей. Возможна манифестация «острого живота», рвота и стул с кровью, «поза лягушки». Продолжительность синдрома от нескольких часов до 3-4 недель.

Ангионевротические отеки при ГВ развиваются по типу отека Квинке и регистрируются в 25% случаев, чаще наблюдаются у детей раннего и дошкольного возраста. Локализация: лицо, волосистая часть головы, тыльная поверхность стоп, кистей, голеней, бедер. Обратное развитие отеков на 2-3 сутки, оставляя после себя синюшную окраску кожи, создавая впечатление подкожного кровоизлияния.

Почечный синдром чаще развивается у детей старшего возраста, в 22-65%. Легкий вариант почечного синдрома проявляется микрогематурией. Тяжелый вариант протекает по типу острого иммунокомплексного гломерулонефрита (через 3 месяца с момента дебюта заболевания) с микро- или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, иногда артериальной гипертензией. Возможно развитие ОПН. Исход в хронический гломерулонефрит и ХПН отмечается в 25% случаев у детей школьного возраста. Прогноз в этих случаях неблагоприятен.

Редкие висцеральные варианты ГВ регистрируются в 1-2% случаев: церебральный, легочный, сердечный синдромы.

Церебральныйваскулит при ГВ проявляется: головной болью, заторможенностью, раздражительностью, плаксивостью, невралгиями, миалгиями, асимметрией сухожильных рефлексов, симптомами поражения черепно-мозговых нервов. В тяжелых случаях – энцефалитический, менингеальный синдромы, эпилептиформные судороги. Проявления церебрального васкулита сохраняются от нескольких часов до 2-3 суток.

Легочный синдром - иммунокомплексное поражение с сосудистым компонентом по типу пневмонита; возможен вариант стенозирующего ларинготрахеита.

Синдром поражения сердечно - сосудистой системы проявляется миокардиодистрофией, кардиопатиями.

Температура в остром периоде ГВ у большинства детей колеблется от субфебрильной до фебрильной на фоне запускающих процесс интеркурентных заболеваний.

Исследования:развернутый анализ крови, биохимический анализ крови: трансаминазы, определение уровней мочевины, креатинина, ЛДГ, протеинограмма, титр антистрептококковых антител (АСГ, АСЛО), ДФА; содержание в крови калия, натрия, кальция, фосфора – по показаниям; коагулограмма; иммунограмма, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, анализ кала на скрытую кровь, исследование на гельминты,микробиологическое исследование биосубстратов по показаниям.

Инструментальные методы исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной полости (по показаниям). Консультации специалистов (ЛОР, окулист, стоматолог).

ДиагнозГВ устанавливается на основании характерных клинических проявлений: симметричные геморрагические высыпания на конечностях и ягодицах, артралгии, или полиартрит с интенсивными болями в крупных суставах; выраженные приступообразные боли в животе в сочетании с рвотой, умеренная протеинурия, микрогематурия или проявления гломерулонефрита, возникшие через 2-4 недели после появления клиники ГВ. Изменения лабораторных показателей для постановки диагноза не имеют существенного значения.

Лабораторные исследования:

В общем анализе крови возможны признаки гуморальной активности – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, эозинофилия, сдвиг формулы влево.

В анализах мочи встречаются: гематурия, протеинурия, цилиндрурия (при наличии почечного синдрома).

В биохимическом анализе крови: признаки гуморальной активности - диспротеинемия с увеличением α2- и β-фракций глобулинов, гипопротеинемия; появление островоспалительных реакций – С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, ЛДГ, КФК; при явлениях почечной недостаточности - повышение уровня креатинина, мочевины.

Коагулограммавыявляет тенденцию к гиперкоагуляционному сдвигу (укорочение времени свертывания крови, рекальцификации плазмы, нарастание фибриногена, изменение протромбинового индекса, степени тромботеста и т.д.)

Гемостазиограмма обнаруживаетактивацию тромбоцитов (гипертромбоцитоз), снижение в плазме антитромбина III, гиперфибриногенемию, тромбинемию, повышение фактора Виллебранда, тромбогенные сдвиги, депрессию фибринолиза со снижением плазмина, повышением РКФ (растворимых комплексов фибрина) и ПДФ (продуктов деградации фибрина), что требует исключения ДВС-синдрома.

Иммунограммавыявляетповышение уровня ЦИК, IgG или IgA, снижение содержания комплемента, иногда дисбаланс между Т- и В-лимфоцитами с уменьшением Т-лимфоцитов, повышением В-лимфоцитов, нарушением хелперно–супрессорного контроля Т-лимфоцитов над В-лимфоцитами и т. д.

ЭКГ (при синдроме поражения сердечно-сосудистой системы) позволяет обнаружить: сглаженность зубцов Р и Т в стандартных и грудных отведениях, умеренное удлинение систолического показателя, преходящую неполную предсердно-желудочковую блокаду.

Дифференциальный диагнозГВ следует проводить прежде всего с другими геморрагическими диатезами: тромбоцитопенической пурпурой, гемофилией (см. табл. 1.76), а также с ревматизмом, системной красной волчанкой, аллергическими васкулитами с геморрагическим компонентом, септическими состояниями, менингококковой инфекцией, хроническим агрессивным гепатитом.

Лечение. Задачи лечения: ликвидация повышенного тромбообразования, купирование нарушений микроциркуляции и гиперкоагуляции, предупреждение развитий осложнений ГВ.

Схема лечения. Обязательные мероприятия (базисная терапия): ограничение двигательной активности, гипоаллергенная диета, дезагрегантные средства, антикоагулянты, антигистаминные препараты, инфузионная терапия, антибактериальные препараты, кортикостероидная терапия.

Альтернативное лечение: НПВС, мембраностабилизаторы, цитотоксические средства.

Симптоматическая терапия: санация хронических очагов инфекции, дегельминтизация, спазмолитики, обезболивающие, лечение сопутствующей фоновой патологии.

Режим. В острый период ГВ – постельный до исчезновения высыпаний, при улучшении состояния - полупостельный, щадящий, тренирующий, общий. При нарушениях режима возможно появление повторных высыпаний, известных как «ортостатическая пурпура».

Диета: гипоаллергенная на весь период пребывания в стационаре, с исключением экстрактивных веществ – облигатных аллергенов (яйцо, шоколад, какао, овощи и фрукты - от желтого до красного цвета и т.д.). В первую неделю острого периода заболевания ограничиваются мясные, рыбные, молочные блюда. В дальнейшем, при выписки, в течение месяца, сохраняется строгая гипоаллергенная диета, а в течение 1 года – постепенное расширение диеты. При абдоминальном синдроме показана диета №1, при почечном - №7 (в остром периоде).

Базисная терапия:

1 звено базисной терапии ГВ – гепаринотерапия, направленая на лизис фибрина, составляющего главную основу микротромба. Дозы и длительность применения гепарина определяются клинической формой - средняя стартовая разовая доза 100-120-150 ЕД/кг веса, суточная доза 200-400 ЕД/кг/сутки, режим введения - каждые 6 часов подкожно или в/в. Общий курс лечения составляет от 2-3 до 4-6 недель. Показан контроль времени свертывания крови каждые 3-4 дня. При получении клинико-гематологического эффекта проводят постепенное снижение разовой дозы гепарина и количества введений. Оценка эффективности лечения осуществляется и по данным коагулограммы - поддержание нормокоагуляции или умеренной гипокоагуляции.

При дефиците антитромбина III показано назначение свежезамороженной плазмы или гепаринезированной плазмы в суточной дозе 10-15 мл/кг.

При стабилизации процесса возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин) пролонгированного действия. Препараты вводятся 1 раз в сутки, выпускаются в разовых шприцах в концентрации 2850-5700 МЕ, что соответствует 0,2 и 0,6 мл фраксипарина.

2 звено терапии - антиагрегантная/дезагрегантная терапия - направлена на улучшение микроциркуляции, лизис тромба, купирование блокады агрегации тромбоцитов.

Патогенетически оправдано назначение средств, улучшающих микроциркуляцию: эуфиллин в разовой дозе 1,5-2,5 мг/кг 2-3 раза в сутки; никотиновая кислота, которая также является активатором фибринолиза в дозе 3-5 мг/кг/сутки; дибазол 0,5-1 мг/год жизни. Эти препараты расширяют периферические сосуды, улучшают кровоснабжение ткани; курантил 3-5 мг/кг/сутки, трентал 5-10 мг/кг/сутки, тиклид 100-250 мг/сутки, агапурин 150 мг в сутки курсом 3-4 недели, при нефритах до 6 месяцев.

При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение 2-х препаратов с различными механизмами действия (курантил + аспирин, курантил + трентал), в тяжелых случая возможно введение препаратов парентерально.

Антиагрегантным действием также обладает индометацин (метиндол) в суточной дозе 2-3 мг/кг/сутки, курс не более 2-х недель. Препарат также эффективен при суставной форме ГВ, однако обладает ульцерогененым и нефротоксическим эффектами.

Мембраностабилизаторы показаны как средства обладающие угнетающим действием на свободнорадикальные реакции, активирующие неспецифические факторы защиты: витамин Е 5-10 мг/кг, ретинол 1,5-2 мг/кг, рутин 3-5 мг/кг, димефосфон 50-75 мг/кг.

Терапия глюкокортикоидами используется при тяжелых вариантах ГВ с 3-4 синдромами, распространенной кожной пурпурой с некрозами, тромбогеморрагическим компонентом, при тяжелом абдоминальный синдром, волнообразном течении пурпуры, нефрите с макрогематурией или нефротическим компонентом. Суточная доза преднизолона 1-2 мг/кг. Длительность применения и схема отмены определяются клинической картиной - 7-14 дней (21 день при нефрите). Схема отмены по 5 мг в 1-3 дня, при нефрите – 5 мг в 5-7 дней.

Перед применением кортикостероидов по показаниям (неэффективность антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, гепаринорезистентные формы, повышение ЦИК) возможно назначение плазмафереза 3-4-7 сеансов. Замещение плазмы проводятся альбумином, реополиглюкином, физиологическим раствором. За сеанс удаляют до 50% объема ОЦК (первые 3-4 сеанса ежедневно, затем с перерывом в 1-3 дня).

Антигистаминная терапия целесообразна при наличии в анамнезе пищевой и лекарственной аллергии. Используемые препараты: тавегил, диазолин, фенкарол и т. д. в суточной дозе 2-4 мг/кг в течение 7-14 дней.

Антибактериальная терапия показана при сопутствующей фоновой инфекции; обострении хронических очагов инфекции; упорном волнообразном течении кожной пурпуры (exjuvantibus); формировании нефрита. Наиболее эффективны: макролиды (сумамед, клацид); цефалоспорины в течение 5-7 дней, при почечном синдроме до 1 месяца.

Инфузионная терапия назначается для улучшения периферической микроциркуляции; при выраженном тромбогеморрагическом компоненте пурпуры, ангионевротических отеках, абдоминальном синдроме. Вводятся среднемолекулярные плазмозаменители – реополиглюкин, реомакродекс из расчета 10-20 мл/кг в/в капельно медленно; при тяжелом абдоминальном синдроме показано введение глюкозо-новокаиновой смеси 1:2 (глюкоза 10 мл/год жизни + новокаин 0,25% 20-30 мл); в случае реактивного панкреатита при абдоминальном синдроме - введение ингибиторов протеолитических ферментов и системы кининов – контрикал 20-40 тыс. ЕД в сутки, трасилол50-100 тыс. ЕД в сутки (осторожно).

Локальные воздействия на места высыпаний: аппликации на 30-40 минут мазей «Гепарин», «Гепароид».

При суставном синдроме: местно компрессы с 25-33% раствором димексида; аппликации с мазями (бутадионовой, ибупрофеновой и т.д).

Для коррекции суставного синдрома из группы нестероидных противовоспалительных средств предпочтителен ортофен – суточная доза 1-2 мг/кг, длительность лечения по показаниям.

В лечении иммунокомплексного гломерулонефрита (гематурическая, нефротическая, смешанная формы) в отделении нефрологии применяются производные хинолина – плаквенил, обладающие противовоспалительным, противосклеротическим, иммуносупрессивным эффектом. Терапевтический эффект через 6-12 недель от начала лечения. Суточная доза 4-6 мг/кг на ночь, курс лечения 4-12 месяцев. Лечение под контролем окулиста (ретинопатия) – осмотр 1 раз в месяц.

При неэффективности назначенного лечения, при быстропрогрессирующем нефрите с макрогематурией, при наличии противопоказаний к назначению кортикостероидных препаратов показано назначение цитостатической терапии (азатиоприн в стартовой дозе - 2 мг/кг/сут в течение 6 недель с переходом на дальнейшую поддерживающую терапию – 1 мг/кг/сут в течение 6 мес.).

Энтеросорбция показана при всех формах ГВ. Механизм действия: связывание биологически активных веществ и токсинов в просвете кишечника. Используются: полифепан, альгисорб, энтеросгель и т.д. в возрастной дозировке. Цикл энтеросорбции от 10-14 дней до 1-2 месяцев.

Осложнения:нефропатия, иммунокомплексный гломерулонефрит, инвагинация, некроз кишечной стенки с развитием перитонита, ДВС-синдром, острая постгеморрагическая анемия, геморрагический панкреатит, ОПН, ХПН.

ТечениеГВ характеризуется вариабельностью, цикличностью. Заболевание может самостоятельно купироваться или переходить в длительную ремиссию и неожиданно рецидивировать, приобретая хронический характер.

Прогноз:при отсутствии поражения почек, церебрального синдрома – благоприятный. При почечном синдроме прогноз определяется степенью выраженности и ведущим синдромом гломерулонефрита. При осложнениях и purpura fulminas прогноз неблагоприятный.

Вопросы к экзамену. Геморрагический васкулит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина в зависимости от формы геморрагического васкулита. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Осложнения. Лечение. Прогноз. Диспансерноенаблюдение.  

 


ГЕМОФИЛИЯ (Г) – геморрагическое заболевание, относящееся к группе геморрагических диатезов (коагулопатий), возникающее в следствие генетически-обусловленного снижения активности фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) свертывания крови.

Эпидемиология.Гв большинстве стран регистрируется у 10-14 человек на 100000 мужчин, примерно у одного из 10000 новорожденных мальчиков. Соотношение между гемофилией А (ГА) и гемофилией В (ГВ) 4:1.

Этиология.Гхарактеризуется андротропизмом, проявляется только у лиц мужского пола, однако возможна Г у женщин, если оба родителя имеют рецессивный ген Г. Правила наследования Г: «от деда к внуку через внешне здоровую мать». Женщина является носителем дефектных генов, передает их своим сыновьям, манифестируя заболевание. В 30-40% случаев Г носит спорадический характер, обусловленный случайной мутацией гена. «Семейные формы» Г характеризуются одинаковым типом дефицита фактора и степенью тяжести в поколении.

Гены, кодирующие факторы VIII и IX, находятся в дистальном отделе длинного плеча Х-хромосомы.

Имеются единичные описания сочетанного первичного снижения активности факторов VIII и IX свертывания крови. Такое состояние обозначается, как сочетанная гемофилия.

Ингибиторная (осложненная) форма Г (ИФГ) регистрируется в 10-15% случаев, обусловлена образованием блокирующих антител (ингибитора) к факторам свертывания VIII или IX. ИФГ является грозным осложнением терапии.

Нормальные значения факторов VIII и IX в крови в общей популяции варьирует от 50% до 200%. Нормальный показатель средней активности 100%.

Классификация.

Классификация гемофилии по типам:

- снижение активности ф. VIII – гемофилия А

- снижение активности ф. IX – гемофилия В

- сочетанное снижение активности ф. VIII и ф. IX – сочетанная гемофилия

Классификация по тяжести (основана на определение активности ф. VIII и ф. IX в плазме пациента):

- тяжелая форма – менее 1%

- среднетяжелая форма – 1%-5%

- легкая – более 5% и менее 50%.

Классификация в зависимости от наличия и активности ингибитора:

- неосложненная гемофилия (нет лабораторных признаков ингибитора или ингибитор менее 0,6 БЕ)

- ингибиторная гемофилия:

- низко реагирующий – активность ингибитора никогда не превышала 5 БЕ;

- высоко геагирующий – активность ингибитора хотя бы раз была выше 5 БЕ.

Клинической классификации гемофилии нет.

Патогенез.В генезе Г лежит наследственный дефект синтеза факторов свертывания крови (VIII, IX), в результате чего нарушается I фаза коагуляционного гемостаза, в основном внутренний путь, с образованием кровяной протромбиназы. Тип кровоточивости – гематомный.

Анамнез, клиника.Для Г характерен отягощенный семейный анамнез в плане кровоточивости по материнской линии и личный анамнез с информацией геморрагических проявлений у пациента.

Основные специфические проявления Г с ведущим геморрагическим синдромом (наиболее информативны при тяжелой и среднетяжелой формах гемофилии):

- геморрагическая экзантема – тип кровоточивости гематомный;

- кровоизлияния в крупные суставы – гемартрозы (75-85%) с последующими деформациями, нарушением подвижности, формированием анкилозов, гипотрофией мышц на стороне пораженного сустава;

- гематомы мягких тканей различных локализаций (20-45%), в т.ч. забрюшинные гематомы (15-20%);

- кровотечения при проведении инвазивных вмешательств (90-100%);

- кровотечения при смене и после экстракции зубов (80-90%);

- гематурии (14-20%).

Реже при Г отмечаются:

- кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые) (менее 10%);

- желудочно-кишечные кровотечения (8%);

- кровоизлияния в органы брюшной полости (менее 5%);

- внутричерепные кровоизлияния (менее 5%).

Кровотечения при Г часто «отсроченные» - через 1-4 часа после травмы или механического повреждения, что обусловлено первичной реакцией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в первые 2 часа кровотечения с последующим включением неполноценного коагуляционного звена гемостаза.

Возрастная эволюция клиники Г зависит от степени ее тяжести: в периоде новорожденности наблюдаются кефалогематома, кровоизлияния в области ягодиц при ягодичном предлежании, поздние кровотечения из пупочного канатика. В периоде новорожденности манифестация Г сравнительно редка, вследствие передачи ребенку от матери факторов свертывания при рождении и присутствии тканевого тромбопластина в материнском молоке. На перво






Дата добавления: 2016-07-18; просмотров: 4734; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

Воспользовавшись поиском можно найти нужную информацию на сайте.

Поделитесь с друзьями:

Считаете данную информацию полезной, тогда расскажите друзьям в соц. сетях.
Poznayka.org - Познайка.Орг - 2016-2022 год. Материал предоставляется для ознакомительных и учебных целей.
Генерация страницы за: 0.164 сек.