Определение центрального соотношения в полости рта.

На данном этапе необходимо знать следующую последовательность решения этой задачи:

- оформление вестибулярного овала;

- определение высоты верхнего окклюзионного валика;

- создание окклюзионной плоскости (протетической);

- припасовка нижнего окклюзионного валика к верхнему;

- определение высоты нижнего отдела лица с состоянии физиологического покоя;

- закрепление (фиксация центрального соотношения челюстей) окклюзинных валиков;

- нанесение клинических ориентиров для подбора зубов, только после повторной проверки правильности определения центрального соотношения челюстей.

Оформление вестибулярного овала. – оформление будущей вестибулярной поверхности зубных рядов. Этот этап складывается из формирования вестибулярной поверхности верхнего окклюзионного валика, при этом необходимо ориентироваться по внешнему виду больного (отсутствие западений щек, губ, несколько разглаженные носогубные складки). Нужно обязательно соблюдать симметричность выраженности анатомических образований.

Определение высоты верхнего окклюзионного валика – будущей высоты центральных резцов верхней челюсти. При спокойном положении губ у лиц, имеющих все зубы, режущий край передних зубов, включая клыки, располагается на уровне разреза губ или ниже на 1-2 мм. Линия, по которой располагаются режущие поверхности зубов, должна быть параллельна линии, соединяющей зрачки – зрачковой линии, для создания окклюзионной плоскости (протетической).

Протетическую плоскость принято определять ориентируясь на зрачковую и носо-ушную линии. В этих целях обычно применяются линейки. Для установления зрачковой линии одну линейку накладывают на окклюзионный валик в области фронтальных зубов, а другую – на переносицу так, чтобы она соответствовала средине зрачков. Параллельность линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной плоскости в переднем отделе прикусного валика. Затем формируют окклюзионную плоскость боковых отделов. При определении окклюзионной плоскости используют линейки, которые располагают соответственно носо-ушной линии, соединяется центр козелка уха и нижний край крыла носа, а другая линейка располагается на окклюзионном валике. Корригируя прикусной валик, нужно добиваться параллельности по плоскости с носо-ушной линией. Поверхность должна быть идеально гладкой. Для более быстрого и точного определения окклюзионной плоскости предложен прибор Н.И. Ларина. Для проверки правильности определения высоты нижнего отдела лица, формирования протетической плоскости и фиксации мезио-дистального соотношения вывести восковые базисы с окклюзионными валиками изо рта и опустить в холодную воду. Установить их на модели, затем разъединить верхний и нижний базисы. Повторно ввести базисы и установить их на челюсти. Просят пациента медленно закрыть рот. Если все ретенционные нарезки совпадут с соответствующими им выступами воска на нижнем валике, то все этапы проведены верно.

Заканчивают этап определения центрального соотношения челюстей нанесением линий-ориентиров и подбором соответствующих по форме и цвету зубов. Средняя линия – это воображаемая линия, проходящая между центральными резцами. Она наносится следующим образом: от волосистой части головы опускается строго вниз по середине лица, не сбиваясь с этой линии, наносят нарезку на вестибулярной поверхности верхнего, окклюзионного валика. Линии клыков – это линии, проходящие по оси клыков, соответствующие крылу носа. Линия улыбки (линия шеек передних зубов) проводят по границе с красной каймой верхней и нижней губ при улыбке. Средняя линия является ориентиром для постановки центральных резцов. Линия клыков определяет ширину передних 5 зубов (клыки по ½), линия шеек – высоту передних зубов.

Многие исследователи пытались найти какие-либо закономерности в построении отдельных элементов зубочелюстной системы и выработать эстетические критерии для постановки искусственных зубов. Частое соответствие между формой лица и центральными резцами впервые установили Холл (1887), Берри (1906), а затем Вилльямс (1907). В результате многочисленных измерений на черепах людей различных рас Вильямс определил общие для всех рас 3 типа лица: треугольный, квадратный и яйцевидный (округлый), которым соответствуют по форме верхние резцы. Установленные Вильямсом закономерности до настоящего времени используются при производстве искусственных зубов. Он выделил 3 типа зубов, свойственные всем расам. Зубы первого типа характеризуются параллельными или почти параллельными линиями контактных поверхностей на протяжении половины или более их длины, начиная от режущего края.

Следующий эстетический критерий для постановки искусственных зубов вошел в литературу под названием “триада Нельсона”. Согласно этому автору, зубы и зубные дуги соответствуют форме лица. Выделяют три типа лица: квадратное, коническое и овальное. С квадратными лицами и их разновидностями гармонируют зубы первого типа. Для конических лиц более удобны зубы второго типа, у которых контактные поверхности имеют направление, противоположное линиям лица. С овальной формой лица гармонируют зубы третьего типа.

ЛДС.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Методы фиксации и стабилизации съемных протезов при полном отсутствии зубов.

2. Понятие о клапанной зоне, ее значение в укреплении протезов на беззубых челюстях.

3. Определение понятий “высота нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя жевательных мышц”, “высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии”.

4. Анатомический, антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

5. Анатомические ориентиры на лице. Подбор формы, размеров, цвета искусственных зубов.

6. Объясните понятие “центральная окклюзия” и “центральное соотношение”.

7. Для чего определяется центральное соотношение челюстей.

8. Какие антропометрические ориентиры на лице используются при определении центрального соотношения челюстей?

9. Что такое высота нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя?

Урок № 4

Тема: “Постановка искусственных зубов при ортогнатическом соотношении челюстей. Методика постановки искусственных зубов по стеклу. Особенности изготовления съемных пластиночных протезов с фарфоровыми зубами. Требования к восковой композиции полного съемного пластиночного протеза”.

Цель занятия:

Ознакомить студентов с различными способами постановки зубов на беззубые челюсти; изучить методику постановку искусственных зубов по стеклу; разъяснить особенности изготовления полных съемных протезов с фарфоровыми зубами; изучить требования к восковой композиции полного съемного пластиночного протеза.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний:

1. В чем разница между высотой нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя и окклюзионной высотой?

2. Какие ориентиры используют при формировании протетической плоскости?

а) центральная линия и линия клыков;

б) носо-ушная линия, зрачковая линия;

в) линия смыкания губ и линия улыбки;

г) франкфуртская горизонталь.

3. Биомеханика нижней челюсти.

История протезирования больных при полном отсутствии зубов прошла сложный путь исканий и разработок различных методов и приборов для постановки искусственных зубных рядов. Были предложены различные регистрирующие аппараты, лицевые дуги для внеротовой записи движений нижней челюсти. Создавались сложные приборы – артикуляторы, позволяющие после записей движения нижней челюсти воспроизводить эти движения в индивидуальных артикуляторах. Однако практика показала, что внеротовые записи не точны, а приборы не позволяют воспроизвести весь сложный комплекс разнообразия движений нижней челюсти, учесть индивидуальные особенности каждого пациента, степень податливости, как слизистой оболочке полости рта, так и мягких тканей височно-челюстных суставов.

В России постановку искусственных зубных рядов производят в основном следующими способами:

1) в шарнирном окклюдаторе или артикуляторе по стеклу;

2) в шарнирном окклюдаторе или артикуляторе по сферическим поверхностям;

3) в шарнирном окклюдаторе по индивидуальным окклюзионным поверхностям;

4) в артикуляторах типа “Гнатомат” после внетриротовой записи движения нижней челюсти.

Широкое распространение получила постановка искусственных зубов по стеклу разработанная М.Е.Васильевым. После загипсовки моделей с окклюзионными валиками в шарнирный окклюдатор берут специальное стекло, имеющее форму полуэллипса, и слегка приклеивают его горячим воском к верхнему окклюзионному валику. При этом следят за тем, чтобы средние линии стекла были равномерно ориентированы на верхний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перенести на нижний окклюзионный валик. Это можно сделать различными способами:

1) срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла сверху и со средины валика по вестибулярному краю таким образом, чтобы периметр нижнего окклюзионного валика был ориентирован на вершину гребня альвеолярного отростка нижней челюсти;

2) на внутренней части нижней модели установить три столбика из размягченного воска и к ним прижать и зафиксировать стекло;

3) изготовить новый восковой базис на нижнюю модель и валик, занимающий только язычную поверхность нижней челюсти.

После фиксации стекла расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику стеклографом на стекле отмечают периметр верхнего окклюзионного валика, среднюю линию и линию клыков. Стекло отклеивают от верхнего валика и последний откладывают в сторону. На верхнюю модель изготавливают новый восковой базис с небольшим по диаметру (3-4 мм) валиком, который приклеивают строго по вершине альвеолярного отростка.

Постановку начинают с зубов верхней челюсти. Передние зубы относительно вершины альвеолярного отростка ориентируют таким образом, чтобы вертикальные оси последних на 2/3 их пришеечной части были расположены впереди вершины альвеолярного отростка, а оси боковых зубов проходили по межальвеолярным линиям. Такая постановка обеспечивает устойчивость протезов при жевательных движениях.

Верхний зубной ряд конструируют в виде полуэллипса, нижний – параболы.Центральные резцы располагают симметрично к средней линии так, чтобы режущие края касались стекла. Боковые резцы несколько отклонены от срединной линии в пришеечной части и режущим краем не касаются стекла на 0,5мм. Клыки своими рвущими бугорками касаются стекла и образуют поворотные пункты зубной дуги, причем передняя часть фасетки клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а задняя – направлять дугу в области боковых зубов. Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался стекла только щечным бугорком, а небный бугорок не доходил до стекла на 1мм. Второй премоляр касается стекла обоими бугорками. Первый моляр касается стекла только медиально-оральным бугорком. Медиально-вестибулярный бугорок не доходит до стекла на 0,5мм, дистально-оральный на 1мм, дистально-вестибулярный на 1,5мм. Второй моляр не касается стекла и продолжает линию первого моляра. Благодаря такой ориентации жевательных зубов создаются сагиттальные и трансверзальные кривые выпуклой книзу формы, обеспечивающие множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти.

После постановки зубов верхней челюсти по ним ставят зубы нижней челюсти. Постановку начинают со вторых премоляров, так как они хорошо устанавливаются между первым и вторым премоляром верхней челюсти. Затем устанавливают моляры и в последнюю очередь передние зубы. Если постановку зубов производят не из гарнитуров, то нижние зубы можно начинать ставить с центральных резцов.

Закончив постановку зубов, между зубными рядами укладывают копировальную бумагу и легким постукиванием верхнего зубного ряда о нижний на зубах получают черные точки, которые затем сошлифовывают. Таким образом, производят пришлифовку зубов в вертикальном направлении. При проявлении просветов между зубами, расплавив воск базиса, нижние зубы приподнимают до плотного контакта к верхним. При боковых движениях пришлифовку зубов производят в полости рта пациента при наложении протезов.

Расставив зубы на восковых базисах протеза, их укрепляют воском и моделируют базис так, чтобы он приобрел ту форму, какую будет иметь готовый протез. Восковые базисы протеза с зубами проверяют во рту протезируемого с целью выявления ошибок в определении центрального соотношения беззубых челюстей и наличия контактов между зубами при сагиттальном и боковых сдвигах нижней челюсти.

В случаях обнаружения каких-либо ошибок их исправляют. Все исправления осуществляют за счет коррекции зубного ряда протеза нижней челюсти, сохраняя расстановку зубов на восковом протезе верхней челюсти, так как она конструирована в соответствии с антропометрическими данными.

Для исправления обнаруженных ошибок между зубными рядами укладывают разогретую восковую пластинку или удаляют некоторые зубы и заменяют их восковым валиком. После фиксации в новом положении протезы устанавливают на базис модели нижней челюсти и прикрепляют к ней воском. В новом положении модели пригипсовывают к нижней раме.

Исправив расстановку зубов и проверив точность определения центрального соотношения беззубых челюстей, приступают к окончательной моделировке базисов протеза.

Моделировка базиса протеза состоит в том, что восковым базисам придают форму будущего протеза, учитывая, что толщина и форма моделируемого базиса будут точно воспроизведены при замене воска на пластмассу.

При моделировке должны быть соблюдены следующие требования:

1) Край протеза и толщина его должны точно соответствовать границам клапанной зоны, так как это обеспечивает фиксацию протеза на челюсти.

2) Вестибулярный рельеф воскового базиса должен конструироваться с таким расчетом, чтобы восстановить наружную форму губ, щек и нижнего отдела лица в целом.

3) Конфигурация неба протеза должна повторять особенности конфигурации неба протезируемого.

В протезе нужно создать закономерный переход от режущих краев зубов до линии “А”. Это важно для правильного произношения языко-зубных звуков: “т”, “д”, “л”, “н”, “ц” (конфигурация небного свода и угол наклона его передней стенки, протяженность заднего отдела твердого неба, небный валик и небные складки слизистой оболочки оказывают большое влияние на звуковой поток речи). Конфигурация небного свода в протезе может улучшать и ухудшать голос.

4) Для обеспечения прочности базиса протеза важно, чтобы его толщина не имела резких переходов.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1.Способы постановки искусственных зубов при полном их отсутствии на верхней и нижней челюстях.

2.Постановка искусственных зубов на беззубые челюсти при их ортогнатическом соотношении (способ М.Е.Васильева по стеклу).

3.Проверка восковой конструкции протеза в полости рта пациента.

4.Моделирование восковой композиции базиса протеза. Требования к нему.

Урок № 5

Тема: “Постановка искусственных зубов при изготовлении полных съемных протезов по стеклу в прогеническом, прогнатическом и смешанном соотношении челюстей. Постановка зубов по стандартным сферическим поверхностям”.

Цель занятия: изучить постановку искусственных зубов при изготовлении полных съемных протезов по стеклу в прогеническом, прогнатическом и смешанном соотношении челюстей; разобрать особенности этих постановок; ознакомить с постановками искусственных зубов на беззубые челюсти по сферическим поверхностям.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний:

1. Постановка искусственных зубов на беззубую челюсть при наличии антагонистов.

2. Постановка искусственных зубов на беззубые челюсти по стеклу при их ортогнатическом соотношении.

3. Требования, предъявляемые к восковой композиции базиса полного съемного пластиночного протеза.

4. Особенности постановки фарфоровых зубов на восковые базисы полных съемных пластиночных протезов.

В связи с полной потерей зубов дуга верхней челюсти уменьшается в передне-заднем и поперечном направлениях при сохранении дуги нижней челюсти. В результате даже ортогнатическое соотношение переходит в умеренно выраженное прогеническое, а прогеническое – в резко выраженное прогнатическое. Конструирование зубных дуг и прикуса при умеренно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей возможно в двух вариантах: первый вариант – зубные дуги конструируются с расчетом создания прямого или прогенического прикуса; второй вариант – зубные дуги конструируются с целью создания ортогнатического прикуса.