Повреждения жизненно важных органов.

Последний фактор операционной агрессии, когда повреждение мозга, сердца и крупных сосудов, легких, печени, почек усиливает прочие механизмы стресса. При этом не имеет значения, было ли повреждение органов (ножом хирурга), ишемическим (связанным с гиповолемией), или метаболическим (зависящим от гипоксии или от метаболического ацидоза). Из данных об этиологии операционного стресса следует, что он «запускается» комплексом нейрогуморальных реакций. В последующем развитии любого операционного стресса различают три этапа функциональных расстройств.

I - этап. Первичная реакция, начинающаяся с возбуждения ретикулярной формации и увеличение уровня гормонов надпочечников, при этом меняется клеточный состав крови, возникает лимфопения, эозинопения, в кровь выбрасывается большое количество эритроцитов, тромбоцитов. Повышается секреция желудочного сока и наклонность слизистой желудка к аутолизу, (образование язв, эрозий), сокращается диурез, за счет реобсорбции Na+ и воды, повышается распад глюкозы, нарастают процессы распада (катаболизма) энергетические запасы организма истощаются. Но распределение продукции дело тонкое, и если производители энергии и необходимых веществ слишком долго остаются голодными, это в конце концов сказывается и на центральных структурах. Любое стрессовое состояние, в том числе операционное, рано или поздно имеет такой финал, если не была предпринята коррекция в ходе развития.

II - этап. Поражение тканей, связан с катехоламинами, спазмом артериол, централизацией кровотока, постепенно развивается ишемия тканей, метаболический ацидоз, электролитные нарушения, образуются биологически агрессивные метаболиты. Первым органом, поражающимся, вследствие данных нарушений – являются легкие (дыхательная недостаточность). Нарастает гипокалиемия, сокращается диурез, снижается проницаемость клеточных мембран.

III -этап. Функциональные следствия. В заключении поражаются все внутренние органы (резервные возможности организма резко снижаются).

Независимо от успешно проведенной операции, послеоперационный период имеет свои объективные закономерности и фазы течения. С целью компенсирования факторов и этапов послеоперационного периода для пациента готовят палату.

Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2-3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода набор инструментов, дыхательная аппаратура и медикаменты для проведения реанимационных мероприятий. Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыванием пациента, постель согревают грелками. В послеоперационном периоде больные часто потеют, в связи, с чем приходится менять белье. Смену белья производят следующим образом (последовательностью) сначала осторожно вытягивают заднюю часть рубашки и через голову переводят ее на грудь, затем снимают рукава. Если больна рука, то рукав рубашки снимают сначала со здоровой конечности, а затем с больной. Надевают рубашку в обратной последовательности. Смену простыни производят следующим образом, больного поворачивают набок и подвигают к краю кровати. Свободный край простыни сдвигают к спине больного, на освободившуюся часть матраца застилают чистую простынь и больного переворачивают на спину. Обязательно расправить складки простыни, во избежание пролежней!!

4.Фазы послеоперационного периода

· катаболическую;

· обратного развития;

· ианаболическую.

Катаболическая (продолжительность 3-7 дней)

Она увеличивается при присоединении осложнений, а также при нарушении ведения послеоперационного периода. Эта фаза является защитной реакцией организма и характеризуется нейроэндокринными реакциями. В крови увеличивается сахар, снижается содержание инсулина, т. е. нарушается углеводный обмен. Гипергликемия продолжается 3-4 дня, после чего количество сахара нормализуется. В первые сутки послеоперационного периода возникает ацидоз, который через 2-3 дня выравнивается. Некомпенсированный ацидоз вызывает тошноту, рвоту, метеоризм, беспокойство, слабость. Лучшим методом профилактики является раннее кормление после операции, а также в/в введение глюкозы с инсулином, до и после операции. Для катаболической фазы характерно также распад белка. Быстрее всего это происходит в печени, в плазме и в ЖКТ. Потери белка увеличиваются при кровопотере, гнойном осложнении. Снижение продолжается в течении 5 суток, в тяжелых случаях длиться до 30 дней.

В первые 4 суток выражено снижение хлоридов в крови, лучшим методом коррекции является в/в введение хлористого натрия. В послеоперационном периоде отмечается нарушение водного обмена (обезвоживание), важное значение в данном случае имеет предоперационная подготовка (введение в организм до 3х литров жидкости в сутки). В анализах крови отмечаются следующие изменения: повышается количество лейкоцитов (до 11-12000), при операциях средней тяжести, и нормализуются к 10-12 дню (реакция организма навсасывание продуктов распада белков). Попадание микроорганизмов в рану, как известно (абсолютно асептических операций не бывает). Отмечается снижение количества эритроцитов и (Hb) в течение первых 4-6 дней (обусловленокровопотерей, послеоперационным стрессом), снижается количество тромбоцитов.

Клинические проявления катаболической фазы послеоперационного периода имеют свои особенности:

В первые сутки послеоперационного периода, вследствие остаточного действия наркотических и седативных веществ, больные заторможены, сонливы, безучастны. На вторые сутки, после прекращения действия выше означенных веществ, а также появление болевого синдрома – пациенты становятся беспокойными, возбужденными, жалуются на плохое самочувствие, боли в области послеоперационной раны, плачут, раздражительны. Со стороны сердечно - сосудистой системы: отмечается бледность кожных покровов, тахикардия на 20-30%, снижение АД, снижение минутного объема сердца.

В легких выслушивается жестковатое дыхание, оно становится поверхностным (вследствие болевого синдрома, явлений пареза кишечника), снижается жизненная емкость легких. Слизистая рта сухая розовая, язык обложен, характерна тошнота или рвота, икота, метеоризм, как следствие пареза кишечника. Следствием операции является нарушение почечного и печеночного кровотока, что в свою очередь влечет за собой нарушения работы почек и печени.

Постепенно через 3-4 суток состояние больного выравнивается при активной поддержке и своевременной помощи медперсонала, и эта переходит в следующую фазу: