Гендерно-сравнительная модель здоровья

Для того, чтобы представить гендерно-специфическую картину заболеваемости, попытаемся проследить различия фактических показателей нарушения здоровья у мужчин и женщин.Анализ международной статистики помогает оценить факторы риска для здоровья женщин и мужчин. Российская ситуация имеет свои особенности, тем не менее существуют универсальные для населения всего мира корреляции пола и здоровья. Следуя Н. С. Григорьевой, разберем вопрос о том, насколько различия в здоровье мужчин и женщин определяются образом жизни и иными социальными причинами, а не сугубо физиологическими факторами [50].

В большинстве стран мира регистрируется низкая продолжительность жизни и высокий уровень смертности мужчин во всех возрастах, поэтому межполовые различия смертности обсуждаются в первую очередь многими демографами и социологами. Только в четырех странах мира регистрируется равная продолжительность жизни у мужчин и женщин или даже несколько большая продолжительность жизни мужчин – Бангладеш, Индия, Мальдивы и Непал. В России продолжительность жизни мужчин чрезвычайно низка, разрыв между полами – один из самых крупных в мире – составляет до 12 лет. По отношению ко всему населению доля женщин в пенсионных возрастах составляла в 1999 году 27,5 %, тогда как мужчин – 13,3 %.

В сравнении с показателями смертности, показатели заболеваемости для любых групп населения не отражают реальность в полной мере, а предлагают только приблизительную оценку. Это связано с тем, что многие недомогания, болезненные явления, а также тяжелые болезни остаются незарегистрированными по различным причинам (отсутствие доступа к медицинской помощи, пренебрежение болезненными симптомами). Поэтому в медицине в целом принято говорить об эпидемиологии (науке о распространенности заболеваний) как регистрирующей только часть случаев заболеваемости.

Факты позволяют исследователям определить общую тенденцию следующим образом. Женщины более уязвимы к хроническим патологиям, которые не являются ведущими причинами смертности. Мужчины в большей степени страдают теми хроническими заболеваниями, которые угрожают жизни. Кроме того, женщины чаще болеют (или чаще обращаются за помощью), но живут дольше, а мужчины реже болеют (обращаются за помощью), но умирают раньше. Частота обращения за помощью зависит, в том числе, от удовлетворенности состоянием своего здоровья. Например, по данным российских исследований 1997 года, число мужчин, вполне удовлетворенных состоянием своего здоровья, на 11 % превышает число женщин, а число женщин, совсем неудовлетворенных состоянием своего здоровья, превышает число мужчин практически на столько же – 11, 5 %. В оценках среднего спектра («скорее удовлетворен», «скорее неудовлетворен») мужчины и женщины более единодушны [51]. Эти различия свидетельствуют о том, что субъективные ощущения здоровья и болезни отличаются у женщин и мужчин точно также, как отличаются объективные показатели заболеваемости.

Одно из наиболее распространенных заблуждений в здравоохранении и общественном мнении относительно различий в здоровье состоит в том, что акцент в большинстве статистических обзоров делается на смертности, тогда как главная задача охраны здоровья, которая учитывает потребности женщин, заключается в улучшении здоровья, а не снижении смертности. Здоровье – это особая сфера, где в полной мере проявляются биологические различия между мужчинами и женщинами, поэтому в гендерном подходе к здравоохранению необходимо усилить социальную составляющую здоровья [52]. Анализируя показатели смертности, важно рассматривать не только заболеваемость, но и качество медицинских услуг, уровень жизни, социальные гарантии в области здравоохранения. Не только биологические риски (при беременности, в сексуальных отношениях) создают гендерную асимметрию здоровья. Не менее важна также и способность женщин и мужчин управлять своей жизнью, справляться с рисками, вести здоровый образ жизни и др.

Н. С. Григорьева и Т. В. Чубарова предлагает концепцию взаимосвязи жизненного цикла и гендерных различий здоровья для акцентирования и объяснения социальной причинности заболеваний6. Предполагается, что фактор возраста для женщин и мужчин является определяющим в нарушениях здоровья. Жизненный цикл связан с последовательностью событий, происходящих в различные отрезки жизни и связанных с этапами детства, юности, взрослости, старости. Каждый из этапов жизненного цикла женщин и мужчин характеризуется уровнем здоровья, который зависит как от и биологических различий, так и от выполняемых социальных ролей. Соответственно, нарушения здоровья могут быть объяснены с помощью социальных функций, приписываемых женщинам и мужчинам в различные возрастные периоды.

Здоровье: социальное неравенство, пол и социальный класс

Пол является одним из значимых факторов и зависимой переменной в здоровье населения, наряду с социальным классом, возрастом, этничностью, расой. Социальная и культурная стратификация здоровья и болезни – известный факт, который изучается культурологами, социологами, медиками и психологами. Представители различных демографических групп различаются: 1) во взглядах на болезнь и здоровье; 2) моделях здорового образа жизни; 3) доступе к медицинской помощи и других показателях. Особенности места проживания, окружающей среды, социального окружения, культурных традиций – все это оказывает влияние на состояние здоровья и уровень смертности среди разных социальных групп и, таким образом, создает социальное неравенство в отношении здоровья. Например, доступ к медицинской помощи ограничен не только во многих развивающихся странах в связи с неудовлетворительным функционированием системы здравоохранения и медицинской инфраструктуры, но также и в развитых странах, где бедные слои населения не могут оплатить высококачественные методы лечения и профилактики болезней.

Широкое определение здоровья Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как состояния полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических дефектов, предъявляет требования к качеству жизни человека, к его высокому социальному статусу и личностной удовлетворенности. Равенство в здоровье, соответственно, зависит от социального равенства, которое в большинстве обществ недостижимо. Согласно гипотезе немецкого исследователя Г. Штайнкампа8 о социальной причинности заболеваний, социальный слой предполагает определенные объективные условия жизни, которые влияют на предрасположенность к заболеваниям и продолжительность жизни. В его объяснительной концепции рассматриваются два подхода: культурно-поведенческий и социально-структурный подход.

В рамках культурно-поведенческого подхода особое значение приобретают культурные практики и психологические установки в отношении здоровья, однако эта позиция не может полностью объяснить различия в заболеваемости людей из разных социальных групп. Влияние стиля жизни на состояние здоровья зачастую переоценивается и изменение индивидуальных привычек не может значительно снизить уровень заболеваемости. Политика в области здравоохранения должна учитывать факторы, ухудшающие здоровье, которые детерминируются социальной структурой. Поэтому объяснительная модель здоровья является комплексной и включает второй подход – социально-структурный. Таким образом, анализируется комплекс факторов: от положения в системе социального неравенства и социального контекста до индивидуальной болезни или продолжительности жизни.

Зависимость уровня смертности и заболеваемости от пола и социального класса (Великобритания и ФРГ) демонстрируется следующими примерами:

– Среди британских мужчин в возрасте 20–64 лет уровень смертности у малоквалифицированных рабочих в 2,5 раза выше, чем у высококвалифицированных специалистов. Среди женщин это различие менее выражено.

– Дифференциация смертности в Великобритании зависит от принадлежности к верхним и нижним статусным группам. Увеличивающийся разрыв между ними обусловлен количеством смертей от рака легких, сердечно-сосудистых болезней и заболеваний сосудов головного мозга. В качестве возможных причин этих различий называются возрастающая безработица в нижних статусных группах, увеличение разницы в доходах и сокращение курения в верхних статусных группах.

– С повышением образовательного уровня увеличивается предполагаемая продолжительность жизни. Более явно это соотношение характерно для мужчин. Одна из причин – малообразованные мужчины, по сравнению с женщинами, употребляют больше алкоголя.

– В исследовании сердечно-сосудистых заболеваний, проведенном в Германии, была показана четкая взаимосвязь между социальной принадлежностью (сравнивались три различных социальных слоя, определенные с помощью переменных – образование, семейный доход и профессиональное положение) и количеством сердечно-сосудистых заболеваний. При этом выявилось, что у представителей низшего слоя выше риск заболевания сердечно-сосудистой системы (мужчины – в 2 раза, женщины – в 3 раза), нежели соответственно у представителей высшего слоя.

Сравнение субъективных представлений о здоровье и возможностях медицинской помощи у разных социальных групп содержится, в частности, в исследовании, проведенном в середине 1990-х годов в Санкт-Петербурге В. Дж. Браун и Н. Л. Русиновой9. Авторы не приводят сравнительную статистику, а пытаются понять с помощью данных, полученных из интервью, чтó в установках людей из различных слоев влияет на их заболеваемость. В этом исследовании половая принадлежность респондентов показана как фактор, который дифференцирует людей внутри одной и той же социальной группы.

По данным этих исследований, менее образованные люди (особенно мужчины) постоянно подчеркивают давление внешних обстоятельств, которые ограничивают человека в способности действовать в интересах собственного здоровья. Относительно самообразования в вопросах здоровья также отмечаются различия между статусными группами. Люди с более низким социальным статусом считают, что приобретение новых знаний по вопросам здоровья не нужно и дополнительные усилия напрасны; наиболее часто такая позиция характерна для мужчин.

Таким образом, пол индивида, уровень дохода и образования, характер занятости, а также этническая принадлежность и гражданство во многом определяют состояние и прогноз здоровья. Положение индивида в социальной системе во многом объясняет качество его здоровья, и свидетельства социальной стратификации здоровья могут быть обнаружены в любом обществе.