Примеры формулировки диагноза. Острый лимфобластный лейкоз первая атака, острая фаза.

1. Острый лимфобластный лейкоз первая атака, острая фаза.

2. Острый миелобластный лейкоз от VI.2006r. ремиссия.

3. Острый лимфобластный лейкоз от VI.2005r., первый рецидив от Х.2007г.

Для успешного лечения больной должен быть госпитализирован в гематологический

стационар, имеющий условия для проведения химиотерапии. Установленный диагноз является показанием

к началу цитостатической терапии, так как без лечения средняя продолжительность жизни пациентов

составляет 3 месяца. Поздняя диагностика или выжидательная тактика приводят к резкому ухудшению

прогноза.

В основе концепции цитостатической терапии при лейкозе лежат два положения:

1) в костном мозге одновременно находятся лейкозные (резко преобладающие по количеству)

и нормальные кроветворные клетки;

2) необходимым условием для получения ремиссии и восстановления нормального

кроветворения является эрадикация (уничтожение) лейкозного клона клеток, неизбежно

сопровождающаяся глубокой депрессией кроветворения (агранулоци-тозом, тромбоцитопенией и анемией).

Известно, что пролиферирующие клетки последовательно проходят 2 фазы митотического

цикла: митоз, самая короткая, занимает 1% времени всего митотического цикла (длящийся около 1 часа);

интеркинеза, который состоит из постмитотической фазы (G1), или фазы постмитотического отдыха, фазы

синтеза ДНК клетки (S), длящейся 20-40 часов. В премитотической фазе (G2) длительностью около 2 ч.

клетка содержит тетрашюидное количество ДНК. Общая продолжительность митотического цикла

властных клеток около 80 часов.

На основании влияния на клеточную кинетику все цитостатические препараты условно можно

разделить на две группы: 1) цик-лоспецифические - они могут действовать в одной или нескольких фаз

митоза; 2) нециклоспецифические - химические вещества, действие которых проявляется независимо от

цикла. Последние нарушают структуру ДНК клетки в любой функциональной стадии (покой,

пролиферация). В основном это алкилирующие соединения.

Установлено, что преднизолон способствует накоплению властных клеток в фазе G1 и в начале

синтеза ДНК, создавая благоприятную почву для эффективного действия препаратов, наиболее активных в

S-фазе. Винкристин - единственный препарат, уничтожающий клетки в фазе митоза. Эта стадия длится не

более часа, а время митотического цикла - 3 суток. Поэтому частое введение препарата не показано, так как

из-за отсутствия клеток-мишеней, находящихся в фазе митоза, он будет токсически действовать на

здоровые ткани. Концентрация препарата поддерживается 3 суток. Оптимально введение препарата один

раз в неделю. Покоящиеся клетки, ранее считавшиеся неподвластными цитостатическому воздействию,

могут служить мишенями для циклофосфамида и аспара-гиназы. Эти данные положены в основу создания

программ (комбинация цитостатиков с указанием дозы и частоты введения) лечения острых лейкозов.

Лечение острого лимфобластного и нелимфобластного лейкоза принципиально различно, хотя

этапы терапии одни и те же.

Они включают в себя индукцию ремиссии, которая начинается сразу после установления

диагноза по программе, соответствующей варианту лейкоза, и заканчивается подтверждением ремиссии с

помощью пункции костного мозга, люмбальной пункции и клинического осмотра.

Следующий этап - консолидация ремиссии, предусматривающий закрепление достигнутого

противоопухолевого эффекта. Этот этап наиболее агрессивный и высокодозный в плане цитостатических

препаратов. Задачей этого периода является по возможности полное уничтожение лейкозных клеток,

оставшихся после индукции ремиссии.

Профилактика нейролейкемии - распространяется на все периоды лечения (индукцию

ремиссии, консолидацию, поддерживающее лечение). В период индукции выполняется контрольно-

диагностическая люмбальная пункция, а затем - профилактическое введение цитостатических препаратов

интратекально (дексамета-зон - 4 мг, цитарабин - 30 мг, метотрексат - 15 мг). Частота проведения

люмбальных пункций зависит от выбранной программы лечения.

Поддерживающая терапия осуществляется в ремиссию заболевания. Ее основная цель состоит

в сдерживающем контроле за лейкозным клоном. Проводится независимо от варианта лейкоза мер-

114

каптопурином по 60 мг/м2 в сутки и метотрексатом по 20-30 мг/м2 один раз в 5 дней. Терапия прерывается в

течение первого года один раз в месяц, в последующие два года - один раз в три месяца интенсивными

курсами полихимиотерапии.

В основу лечения острого лимфобластного лейкоза группы «стандартного риска» положен

немецкий протокол полихимиотерапии HOELZER 1988г. Группа «стандартного риска» - больные, не

имеющие ни одного неблагоприятного прогностического фактора. Группа «высокого риска» - имеющая

хотя бы 1 фактор риска. К факторам риска относятся: возраст больных старше 35 лет, исходный уровень

лейкоцитов более 30 х 109/л, исходный лейкопенический уровень лейкоцитов менее 1,5 х109/л, отсутствие

ремиссии на 28-й день терапии.

В лечение острого нелимфобластного лейкоза наибольшее распространение получила

программа «7+3» или «5+2». В данной программе используются цитарабин в дозе 100 мг/м~ сутки в

течение 7 или 5 дней и рубомицин в дозе 45 мг/м2 сутки в течение 3 или 2 дней.

Сопроводительная терапия включает в себя лечение инфекционных осложнений. С ними

связано до 70% летальных исходов у больных острым лейкозом. Наиболее часто встречаются осложнения

бактериального происхождения (сепсис, острая пневмония, локальные инфекции), причем около 2/3 из них

обусловлены грамот-рицательной флорой. В 15-20% они вызваны вирусами (герпес, ци-томегаловирус).

Частота грибковых инфекций составляет 25-70%. Для профилактики инфекционных осложнений

используются антибиотики широкого спектра, противогрибковые, противовирусные препараты.

В последние годы для борьбы с нейтропенией стали применяться миелоцитокины. К ним

относятся гранулоцитарный колониести-мулирующий фактор (филграстим, ленограстим), гранулоцитарно-

макрофагальный колониестимулирующий фактор (сарграмостим). Миелоцитокины - представляют собой

полипептиды, ускоряющие образования и созревание нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов.

Использование этих препаратов позволяет стимулировать грануло-цитопоэз и сократить длительность

критической нейтропении, уменьшить число опасных для жизни инфекционных осложнений, которые

развиваются у больных с нейтропенией.

Профилактика синдрома массивного лизиса опухолевых клеток осуществляется путем

назначения водной нагрузки, применения форсированного диуреза, аллопуринола.

Профилактика и лечение геморрагических осложнений проводится с помощью заместительных

трансфузий тромбоцитов, свежезамороженной плазмы. Для купирования анемического синдрома

назначаются трансфузии эритроцитарной массы.

Несмотря на высокую частоту ремиссий на фоне современных программ химиотерапии, у

большинства больных в последующем развивается рецидив заболевания. В этой связи в последнее

десятилетие активно используется трансплантация костного мозга, прежде всего аллогенная (от

родственного гистосовместимого донора). Проведение ее показано больным моложе 45 лет в фазе

ремиссии при наличии повышенного риска развития рецидива. К этой группе относятся все больные

острым нелимфобластным лейкозом, а также острым лимфобластным лейкозом с исходным

гиперлейкоцитозом, множественными хромосомными аберрациями. Однако в связи с тем, что совместимые

родственные доноры имеются лишь у 10-15% больных, основным методом лечения остается

полихимиотерапия.

Частота полных клинико-гематологических ремиссий при остром лейкозе в среднем составляет

50-70%. От 10 до 20% больных погибают от осложнений, развивающихся на фоне полихимиотерапии,

прежде всего инфекционных и геморрагических; от 10-20% пациентов резистентны к проводимому

лечению в последующем. У большинства больных развивается рецидив, и в этом случае от данного или

последующего рецидива больной погибает. В этой связи количество больных с 5-летней безрецидивной

выживаемостью при остром нелимфобластном лейкозе составляет около 20%, а при остром лимфобластном

лейкозе - 30%. При пересадке костного мозга 5-летняя выживаемость достигает 50-60%.